1 Катедра по хирургия, Медицински център Mount Sinai Beth Israel, Ню Йорк, NY 10003, САЩ

лечение

Резюме

Перфорираните язви на дванадесетопръстника са редки усложнения, наблюдавани след стомашен байпас на roux-en-Y (RYGP). Те често се представят като диагностична дилема, тъй като рядко се представят с пневмоперитонеум при радиологична оценка. Няма консенсус относно патофизиологията на тези язви; обаче е необходимо експедитивно лечение. Представяме двама пациенти с перфорирани язви на дванадесетопръстника и отдалечена история на RYGP, които са били успешно лекувани. Обсъжда се индивидуалното им хирургично лечение, както и преглед на литературата. Ние заключаваме, че при пациенти с остра коремна болка и анамнеза за RYGB, перфорираната язва трябва да бъде много висока при диференциалната диагноза, дори при липса на пневмоперитонеум. При тези пациенти ранното хирургично изследване е от първостепенно значение за диагностицирането и лечението на тези пациенти.

1. Въведение

Пептична язва и по-специално перфорирана язва на дванадесетопръстника в изключения стомах или дванадесетопръстник са много рядко явление при пациенти, претърпели RYGP. Ежегодно в САЩ се извършват над сто хиляди процедури за стомашен байпас [1], но в литературата са докладвани само двадесет и един случая на перфорирани язви на дванадесетопръстника (Таблица 1) [2–8]. Освен това, повечето от съобщените случаи съответстват на ранните дни на стомашен байпас, когато инхибиторите на протонната помпа (PPI) не са били толкова широко използвани. Диагнозата на перфорирана язва на дванадесетопръстника при пациент с RYGP може да бъде предизвикателна и има променливост в хирургичното лечение, особено когато става въпрос за възможната роля за отстраняване на стомашния остатък. Представяме два случая на перфорирана язва на дванадесетопръстника след стомашен байпас на roux-en-Y и обсъждаме лечението на тези пациенти.

2. Дело №1


Първоначалното проучване разкрива жлъчен асцит, който се напоява и засмуква. Внимателният оглед на първата част на дванадесетопръстника разкрива 8 мм перфорация, която е частично запечатана от медиалната стена на жлъчния мехур. Дефектът беше затворен лапароскопски и предимно с помощта на неабсорбируеми конци и подплатен с омент. Две затворени смукателни дренажи бяха оставени в подхепаталното пространство до дванадесетопръстника. Helicobacter pylori (H. pylori) серологията е отрицателна. Постоперативно беше получено сканиране на хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA), за да се гарантира, че перфорацията остава запечатана. До четвъртия следоперативен ден пациентът напълно се възстанови и дренажите бяха отстранени. Той е видян 1 седмица след изписването му за следоперативен преглед, след което се завръща в страната си.

3. Дело №2

37-годишен мъж с анамнеза за лапароскопски стомашен байпас на roux-en-Y през 2002 г. във външна институция представи на спешното отделение с една седмица прогресивно нарастваща, остра епигастрална коремна болка, с ново дифузно качество. Това беше свързано с облъчване на гърба и развитие на гадене и повръщане през 24-те часа преди представянето. Той отрече треска, запек, обстипация и употреба на НСПВС. Неговата история е важна за язвена болест и стомашно-чревни кръвоизливи от анастомотични ерозии. Той консумирал по една бутилка вино дневно и имал две отрицателни горни ендоскопии на стомашната си торбичка и йеюнума, като последната била седем месеца преди приемането.

На изпита той остава болестно затлъстял BMI 47; той беше афебрилен и жизнените показатели бяха в нормалните граници. Той имаше мек корем с лека епигастрална чувствителност и без перитонеални признаци. Неговият WBC е 9,3 със 79% неутрофили. H. pylori серологията е отрицателна. Рентгенография на гръден кош и корем не показва пневмоперитонеум. Сканирането с компютърна томография (КТ) разкрива значително разтегнат, изпълнен с течност изключен стомах и оток на първата част на дванадесетопръстника, йеюнума и напречното дебело черво. Имаше умерен асцит и няма данни за пневмоперитонеум, а рентгенологичната диагноза е ентерит (Фигура 2).


Към третия следоперативен ден пациентът може да бъде екстубиран и отбит от вазопресори. Хоспитализацията му се усложнява от тромбоза на дълбоките вени на горните крайници, изискваща антикоагулация, остра бъбречна недостатъчност, която преминава без диализа, и висок изходен жлъчен дренаж от силиконовите катетри. До следоперативния ден 25 той беше изписан, понасяйки диета с ниско съдържание на фибри, на орален инхибитор на протонната помпа, антикоагулант и антибиотици. Към 8-ма следоперативна седмица изходът на фистулата беше незначителен. Впоследствие епруветките бяха затегнати и HIDA сканиране разкри преференциален поток на жлъчката в дванадесетопръстника и нито една в фистулата. Извадени са тръбите и оттогава пациентът се справя добре.

4. Дискусия

Диагностицирането на перфорирана язва на дванадесетопръстника при пациент след процедура на стомашен байпас може да бъде предизвикателство. При пациент, който преди това е имал стомашен байпас с остра поява на болка и остър корем, изследването е оправдано. Въпреки това, при хемодинамично стабилен пациент без перитонит, изображенията предоставя ценна информация при планиране на оперативно или неоперативно лечение. Обикновено пневмоперитонеумът отсъства на рентгенови снимки, тъй като погълнатият въздух за предпочитане ще тече през гастроеюностомията, а не ретроградно в билиопанкреатичния крайник. При прегледа на литературата има само един пациент, при който е открит пневмоперитонеум при радиологична оценка [3]. При всички останали пациенти рентгеновите снимки не успяват да покажат свободен въздух. Сканирането с компютърна томография (КТ) е най-точният тест за диагностициране на перфорация на изключения стомах или билиопанкреатичен крайник. КТ изображенията ще демонстрират свободна перитонеална течност с възпалителен процес в десния горен квадрант. Обикновено няма да има пневмоперитонеум или екстравазация на орален контраст. В допълнение КТ ще помогне да се идентифицират други възможни причини за острия хирургичен корем при пациент след RYGB, като вътрешна херния (Фигура 1).

Предложени са няколко механизма за обяснение на патофизиологията на язвената болест в изключения стомах и тънките черва. Helicobacter pylori е ясно замесен в образуването на язви в популацията на стомашния байпас чрез отслабване на защитните бариери на лигавицата [9]. Нараняването на лигавицата може да бъде резултат и от поглъщане на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или прекомерна консумация на алкохол. В настоящите случаи и двете H. Pylori и НСПВС не са допринесли, но във втория случай консумацията на прекомерен алкохол може да е фактор за образуването на язва. Бьоркман предложи друг механизъм на нараняване [4]. Той предположи, че киселината, произведена в изключения стомах, не се неутрализира от храната, както обикновено се случва при нормална анатомия. Освен това, забавянето на освобождаването на панкреатичен бикарбонат може да позволи на лигавицата да бъде изложена на стомашната киселина за продължителен период от време. В същото време рефлуксът на жлъчката може също да увреди лигавицата, като комбинира ефектите на небуферираната киселина.

5. Заключение

Перфорираните язви на дванадесетопръстника след RYGB са редки събития и могат да представляват диагностично предизвикателство, тъй като почти никога не водят до образуването на свободен въздух. Дори при липса на лабораторни отклонения, трябва да се поддържа висок индекс на подозрение, тъй като наличието на свободна течност при КТ може да бъде единствената радиологична находка. Хирургичното изследване остава основата на диагностиката и лечението на остра коремна болка при пациенти с RYGB. Пациенти с перфорирани язви на дванадесетопръстника, лекувани със затваряне в спешни условия, могат да се възползват от резекция на стомашния остатък, за да се предотвратят рецидиви, но ще трябва да останат на продължителна PPI терапия.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. M. Eidy, A. Pazouki, F. Raygan, Y. Ariyazand, M. Pishgahroudsari и F. Jesmi, „Функционален синдром на коремна болка при пациенти със затлъстяване при лапароскопска стомашна байпас“ Архиви на изследванията на травмите, об. 3, бр. 1, Идентификатор на статия e13110, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. E. E. Moore, C. Buerk и G. Moore, „Стомашна байпасна операция за лечение на болестно затлъстяване“, Хирургия Гинекология и акушерство, об. 148, бр. 5, стр. 764–765, 1979 г. Изглед в: Google Scholar
  3. I. Charuzi, A. Ovrat, J. Peiser, E. Avinoah и J. Lichtman, „Перфорация на язва на дванадесетопръстника след операция за стомашно изключване при болестно затлъстяване“ Вестник по клинична гастроентерология, об. 8, бр. 5, стр. 605–606, 1986. Изглед в: Google Scholar
  4. D. J. Bjorkman, J. R. Alexander и M. A. Simons, „Перфорирана язва на дванадесетопръстника след операция на стомашен байпас“, Американският вестник по гастроентерология, об. 84, бр. 2, стр. 170–172, 1989. Изглед в: Google Scholar
  5. A. M. C. Macgregor, N. E. Pickens и E. K. Thoburn, „Перфорирана пептична язва след стомашен байпас за затлъстяване“ Американският хирург, об. 65, бр. 3, стр. 222–225, 1999. Изглед на: Google Scholar
  6. R. Mittermair и O. Renz, „Необичайно усложнение на стомашния байпас: перфорирана язва на дванадесетопръстника“, Хирургия на затлъстяването, об. 17, бр. 5, стр. 701–703, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. J. M. Snyder, „Пептична язва след стомашен байпас“, Хирургия на затлъстяването, об. 17, бр. 10, стр. 1419, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. B. J. Gypen, G. J. A. Hubens, V. Hartman, L. Balliu, T. C. G. Chapelle и W. Vaneerdeweg, „Перфорирана язва на дванадесетопръстника след лапароскопски стомашен байпас“ Хирургия на затлъстяването, об. 18, бр. 12, стр. 1644–1646, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. I. G. M. Cleator, A. Rae, C. L. Birmingham и E. E. Mason, „Улцерогенеза след стомашни процедури при затлъстяване“, Хирургия на затлъстяването, об. 6, бр. 3, стр. 260–261, 1996. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. M. R. Wendling, J. G. Linn, K. M. Keplinger et al., „Възстановяването на пластира на оментално ефективно лекува перфорирана маргинална язва след стомашен байпас на Roux-en-Y“ Хирургична ендоскопия и други интервенционални техники, об. 27, бр. 2, стр. 384–389, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar