А. Вентури

отдел по вътрешни болести и гастроентерология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

Ф. Пискалия

отдел по вътрешни болести и гастроентерология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

Г. Видили

отдел по вътрешни болести и гастроентерология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

С. Флори

отдел по вътрешни болести и гастроентерология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

Р. Ригини

отдел по вътрешни болести и гастроентерология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

Р. Голфиери

b Катедра по радиология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

Л. Болонди

отдел по вътрешни болести и гастроентерология, Поликлинико Св. Орсола-Малпиги, Университет в Болоня, Италия

Резюме

Фокалната нодуларна хиперплазия (FNH) е вторият най-често срещан доброкачествен тумор на черния дроб, след хемангиома. Обикновено се среща случайно и е най-често при жени в репродуктивна възраст, но засяга и мъжете и може да бъде диагностициран на всяка възраст. Пациентите рядко са симптоматични, но FNH понякога причинява болка в епигастриума или десния горен квадрант. Основната клинична задача е да се разграничи от други хиперваскуларни чернодробни лезии като чернодробен аденом, хепатоцелуларен карцином или хиперваскуларни метастази, но инвазивните диагностични процедури обикновено могат да бъдат избегнати с подходящо използване на образни техники. Образното изследване с магнитен резонанс (MR) е по-чувствително и специфично от конвенционалната ултрасонография (US) или компютърна томография (CT), но Doppler US и контрастно-усилената US (CEUS) могат значително да подобрят точността на диагнозата FNH. След като бъде поставена правилна диагноза, в повечето случаи няма индикация за операция и лечението включва консервативно клинично проследяване при асимптоматични пациенти.

Сомарио

L'iperplasia nodosa focale (FNH) è il tumore epatico benigno più Frequente dopo l'angioma. E 'di solito rilevata in modo prilika, per lo più nelle donne in età fertile, anche se si può riscontrare in entrambi i sessi e ad ogni età. I soggetti portatori raramente sono sintomatici, nonostante l'FNH possa essere causa di dolore ai quadranti addominali superiori. Nella gestione dell'FNH е основна клинична задача и е представена от дадена трудност за диференциране на алтернативни лесионни епатични ипервасколаризати, идват l'adenoma, lepatocarcinoma o le metastasi ipervascolari, tuttavia utilizzando le opporttune tecgie op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op op og op op op La Risonanza Magnetica (RM) не е чувствителна и не е специфична за superiori rispetto a quelle dell'ecografia Conventionzionale e della Tomografia Assiale Computerizzata (TC) per la diagnosi di FNH. L'uso dell'angioecografia perfusionale (CEUS) e dell'eco-Doppler può tuttavia aumentare in modo significativo la confidenza diagnostica nell'identificazione e nella caratterizzazione dell'FNH con ultrasuoni. Una volta posta con certezza la diagnosi, nella maggior parte dei casi non ci sono indicazioni al trattamento chirurgico e nei soggetti asintomatici è raccomandato un follow-up clinic.

Определение и епидемиология

Терминът фокална нодуларна хиперплазия (FNH), който е измислен от Едмъндсън през 1958 г. [1], се отнася до относително често срещан доброкачествен чернодробен тумор. Фокалната нодуларна хиперплазия представлява 8% от всички първични чернодробни тумори и 25% от тези, които са доброкачествени. В последната категория той е втори по честота само на чернодробния хемангиом [2]. Фокалната нодуларна хиперплазия често е случайна находка и нейното разпространение сред общата популация е оценено на 0,9-3,0% [3,4]. До средата на 80-те години FNH е диагностицирана с честота, подобна на тази, съобщена за чернодробен аденом [2,5], но от 1989 г. се наблюдава значително увеличение на броя на случаите на FNH, докато броят на аденомите остава непроменен. Изглежда тази тенденция не е свързана с подобрения в диагностичните техники [5].

Фокалната нодуларна хиперплазия е по-често при жените (съотношение жени/мъже: 8/1) [4]. По-голямата част от случаите (82–91%) се диагностицират при жени [6]. Приблизително 20% от всички случаи се характеризират с множество тумори [2,7]. При пациентите от женски пол повечето от лезиите се идентифицират между третото и четвъртото десетилетие от живота, както е показано в многобройни проучвания, проведени за дълъг период от време [2,5,8]. При мъжете FNH се диагностицира значително по-късно в живота. Лезиите са по-малки, но показват по-тежка морфологична атипия [9] и поради тази причина FNH при мъжете е по-вероятно да се управлява хирургично [9].

Етиология

Макроскопични и микроскопични структурни характеристики

диагностика

Брутни патологични характеристики на резециран екземпляр от FNH. Виждат се жълтеникави възли (права черна стрелка), заобиколени от множество влакнести прегради (бяла стрелка) и централен белег (*). Имайте предвид, че на границата на лезията и черния дроб няма фиброзна капсула.

Съдовите характеристики на лезията, които са доста особени, играят основна роля при диагностицирането на тези възли. Има хипертрофична артерия за хранене, която се развива центростремително и завършва в централния белег. Клоните му се излъчват навън, преминавайки през влакнестите прегради. Стените им са удебелени на фона на фибромускулната хиперплазия на интимата с концентрични или ексцентрични ограничения на лумена. Съобщава се и за капиляризация на синусоидите заедно с липсата на портални съдове и централните чернодробни вени. Артериалната и капилярна мрежа не комуникират с порталната циркулация и нодуларната кръв се оттича директно в чернодробните венули с променливо количество артеровенозно шунтиране [27].

Телеангиектатичната форма на нодуларна хиперплазия е хистологичен вариант [4], открит в 9,5–19% от всички случаи, в зависимост от изследваната серия [4,28]. Основната характеристика, която го отличава от класическия FNH, е наличието на хипертрофия на туниката на артериите при липса на интимна пролиферация. В 10–20% от всички случаи презентацията е нетипична. Тези форми рядко включват фиброзен белег и могат да съдържат зони на хиперплазия, аденоматозни изменения и дори едроклетъчна дисплазия [4].

Свързани условия

Клинични аспекти

В по-голямата част от случаите фокалната нодуларна хиперплазия първоначално е безсимптомна. При някои пациенти (главно тези с големи възли) FNH причинява неясна, неспецифична коремна болка (свързана с натиск, упражняван върху капсулата на Glisson или, ако възелът е повърхностен, върху съседни органи), диспепсия, чувство за пълнота или епигастрален дискомфорт [5] . Резултатите от чернодробните функционални тестове обикновено са в нормални граници [46], както и нивата на α-фетопротеин [5]. Леко повишени нива само на γGT обаче могат да бъдат открити в около половината от всички случаи [5]. В литературата са докладвани случаи на спонтанна регресия на FNH възли, включително един от 16 пациенти, включени в ехографско проучване, проведено в Италия [47]. В друго проучване, базирано на компютърна томография (CT) и магнитен резонанс (MR), проследяване на 18 FNH възли [48], шест остават стабилни с течение на времето, два увеличават обема си и 10 регресират спонтанно. Съществуват също така съобщения за рецидив на множество FNH възли след хирургична резекция [49], събитие, което се отдава на „прогресиращ“ вариант на заболяването.

Възлите на FNH обикновено не показват тенденция към злокачествена трансформация [50]. Усложненията, които причиняват, включват интралезионален кръвоизлив, който се среща в 2-3% от всички случаи [5]. (Такова усложнение се среща много по-често при чернодробен аденом.) Запушването на чернодробната вена е още по-рядко срещано [51] и дори има един доклад за синдрома на Kasabach – Merritt (характеризиращ се с тромбоцитопения, хемолитична анемия, дисеминирана интраваскуларна коагулация, вторична до съдови малформации), което е приписано на FNH [52].

Сонографски характеристики

Хистологичните характеристики, които отличават FNH от други фокални чернодробни лезии, също са важни при ултразвуковото изследване: наличието на захранваща артериола, която се развива центростремително и е затворена в централния белег и излъчващия модел на интралезиалните артерии [53–55]. При проучвания с B-режим (фиг. 2), появата на FNH е неспецифична и променлива [56]. Приблизително в 75–80% от случаите лезията изглежда изоехогенна или леко хипоехогенна по отношение на околния чернодробен паренхим [57,58]. По-рядко се наблюдават хиперехогенни възли. Когато възелът е изоехогенен, изместването на съдовите структури може да бъде единственият признак за неговото присъствие. Тъй като възелът се увеличава по размер, ехоструктурата му става все по-нехомогенна. В някои случаи може да се оцени лобулираният профил на възела (фиг. 2 б), а полетата могат да бъдат съвсем ясни или лошо дефинирани (фиг. 2 а). Някои възли също представят хипоехогенен ореол (фиг. 3), който представлява перилезионни тъкани (паренхим или кръвоносни съдове), компресирани от възела. Обикновено е по-очевидно, когато околният паренхим е стеатотичен [59]. Централният белег може да се визуализира в ограничен процент от случаите: докладваните цифри варират от 19% до 47% [47,60,61]. Обикновено изглежда леко хиперехогенно при сканиране в режим B (Фиг. 4).

Характеристики на FNH при конвенционален ултразвук в B-режим: (а) сонограма в сива скала показва 25 mm нехомогенен FNH възел с лошо разграничена граница; (б) голям, частично екзофитен, лобулиран FNH възел, с диаметър 96 mm, в левия лоб на черния дроб. Лезията изглежда изоехогенна за околната тъкан; (c) частично екзофитен, хиперехоеен FNH възел (75 mm в диаметър), открит в VIII чернодробен сегмент.

40-mm FNH възел, разположен в VI чернодробен сегмент. Може да се види тънък хипоехогенен ръб, заобикалящ нехомогенната изоехогенна лезия.

Хипоехогенни централни фиброзни белези (жълта стрелка), открити в два FHN възела: (a) 45 mm в VII сегмент и (b) 39 mm в V чернодробен сегмент.

(а) Конвенционален цветен и (б) енергиен доплер на 85-мм FNH възел, разположен в VII – VIII чернодробни сегменти, разкрива модел на спица, отговарящ на артерии, излъчващи се към периферията.

Видна хипертрофична чернодробна артерия с характеристики, предполагащи хранене на артерия. Артерията се визуализира добре на (а) конвенционален US (b) цвят и (c) силен доплер при пациент с FNH.

Доплеров спектрален анализ на интранодуларна захранваща артерия показва артериална пулсираща артериална форма на вълната с висок пиков поток (1,73 kHz) и ниско съпротивление (RI = 0,51).

Неотдавнашното използване на ултразвукови контрастни вещества се оказа много полезно при сонографската характеристика на тези възли [56,67–72]. Проведено е проучване на 61 фокални лезии [67], за да се определи дали използването на контрастно вещество от първо поколение (Levovist ®, Schering AG) може да увеличи чувствителността на силовото доплерово изследване за идентифициране на типичния съдов модел на FNH (Фиг. 8 ). Храненето на артериола е идентифицирано в значително по-висок процент от случаите при изследване с контрастно усилване (98% от всички случаи срещу 85%, когато е използван енергиен доплер без усилване на контраста). Тази разлика е особено очевидна, когато изследваният възел се намира в левия лоб на черния дроб, където артефактите за движение са по-голям проблем. След инжектиране на Levovist ®, FNH възлите проявяват хомогенно усилване и непрекъснато поглъщане в късна фаза на контрастното вещество, което отразява особеното разпределение на артериалните съдове вътре в възела и ги отличава от злокачествените тумори [69]. За диагностицирането на FNH този подход се оказа едновременно чувствителен (83%) и специфичен (98%) [70].

Характерният модел на „спицово колело“ на FNH възел се вижда на мощния доплер след приложение на ултразвуково контрастно вещество от първо поколение, Levovist ® .

Допълнителни подобрения се наблюдават, когато се използва контрастно-усилен US (CEUS) с хармонични изображения и контрастни вещества от второ поколение. Употребата му при пациенти с FNH е оценена в скорошно проучване [71], чиито резултати все още не са валидирани в други серии. При 23 от 24 изследвани FNH възли, CEUS от второ поколение разкрива изразена хиперехогенност както в артериалната фаза (8–22 s след инжектиране на контрастното вещество), така и в ранната портална фаза (12–30 s след инжектиране).

Външен вид на FNH възел (85 mm) след прилагане на второ поколение контрастно вещество (SonoVue ®): (а) изходно изображение (11 s след инжектиране на контраст); (б) ранна артериална фаза (18 s след инжектиране); (в) късна артериална фаза (22 s след инжектиране); (г) портална фаза (104 s след инжектиране); и (д) изобразяване със забавена венозна фаза (195 s след инжектиране).

Техники за радиологично изобразяване

Много автори твърдят, че ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е методът на образно избиране за изследване на фокална нодуларна хиперплазия [5,73], особено за разграничаването на тези възли от чернодробните аденоми. В сравнение с околния чернодробен паренхим, 94-100% от FNH възлите изглеждат равномерно изоинтензивни или хипоинтензивни при Т1-претеглена ЯМР и изоинтензивни или леко хиперинтензивни при Т2-претеглени изображения (Фиг. 10) [58,74]. Изоинтензивността на възела FNH в последователности, придобити преди приложението на контрастното вещество, отразява наличието на структурно нормални хепатоцити в тези лезии и тази характеристика играе ключова роля при диференцирането на тези възли от други фокални лезии. Дори когато FNH възел изглежда хипоинтензивен, разликата по отношение на околния паренхим е минимална. Централният белег може да бъде идентифициран при 50–70% от възлите с умерен до голям размер и много по-малък процент малки лезии (фиг. 11). Преди приложението на контрастното вещество, FNH нодулите обикновено изглеждат изодензирани или леко хиподенсвени към околния паренхим. Централен белег с хиподенза и фиброзните прегради, които излъчват от него, могат да бъдат визуализирани в около една трета от всички случаи [60]. След инжектирането на контрастната среда, богато васкуларизираният възел показва бързо, преходно усилване в ранната артериална фаза (20–30 s след инжектиране) и изодентност в порталната фаза (70–90 s след инжектиране) [79,80]. По време на късната паренхимна фаза (до 5 минути след инжектирането на контрастната среда), FNH остава изодензиран за околния паренхим. Както при ЯМР, централният белег може да остане свръхплътен дори по време на късната фаза. Това отразява бавното измиване на контрастното вещество от миксоматозната строма, която съставлява белега [79]. Бранкатели и колеги са изследвали 78 субекта с FNH и са успели да визуализират централния белег на CT при 65% от големите възли и 35% от по-малките лезии [80].

CT поява на FNH: (а) на предконтрастно CT изображение, FNH възелът (черна стрелка) е само леко хипоатенюиращ в сравнение с околната чернодробна тъкан; (б) КТ изображение с контраст, получено по време на артериалната фаза, показва хомогенно усилване на лезията; централният белег (>) остава хипоатенюиращ; (в) в портала; и (г) късни фази, лезията става изоатенюираща по отношение на околния черен дроб. Присъства и чернодробна киста (◀).

В избрани случаи сцинтиграфията и ангиографията (в идеалния случай с усилване на Lipiodol) също могат да се използват за диагностика на FNH [81]. Последното проучване разкрива хиперваскуларна формация с централен произход и центробежно развитие. При висок процент от случаите (70–80%) сцинтиграфията с 99Tc разкрива нормално или повишено поемане на колоида на нивото на лезията, което отразява високата концентрация на клетки на Kupffer в тези възли.

Диференциална диагноза

Управление

След като се установи естеството на FNH възел, не се изисква специфично лечение, ако пациентът е асимптоматичен и някои автори се застъпват за подход „изчакайте и вижте“ [5,73]. Това обикновено включва ултразвукови изследвания на всеки шест месеца през първите три години след поставяне на диагнозата. Честотата може да бъде намалена, след като заболяването се стабилизира, без промяна в размера или броя на възлите. Трябва да се обмисли хирургична резекция, ако има данни за прогресивен растеж или особено големи лезии (> 10 cm в диаметър), симптоми на компресия или повишен риск от кръвоизлив, свързан с травма [86] (напр. Големи субкапсулни или екзофитни възли). Субкапсулните възли също могат да се резецират лапароскопски [87]. Изглежда, че ниските дози естроген са безопасни за употреба при пациенти с FNH, но ако няма силни индикации за това, хормоналната терапия обикновено трябва да бъде прекратена. Съществуват редица съобщения за успешно прекъсната бременност при жени с FNH [12,88]. Нодулите трябва да бъдат внимателно наблюдавани, тъй като те могат да се увеличат значително по време на бременност.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на д-р Микеланджело Фиорентино за предоставяне на изображението Фиг. 1 .