Джи-Уонг О

Отделение по неврохирургия, Християнска болница Wonju Severance, Университет Йонсей, Wonju, Корея.

цереброспинални

Со-Хюн Ким

Отделение по неврохирургия, Християнска болница Wonju Severance, Университет Йонсей, Wonju, Корея.

Кум Уанг

Отделение по неврохирургия, Християнска болница Wonju Severance, Университет Йонсей, Wonju, Корея.

Резюме

Изтичането на цереброспинална течност (CSF) е едно от честите усложнения след травматични мозъчни наранявания (TBI). Рисковете от течове на CSF могат да бъдат вредни за резултатите на пациентите. Ранното диагностициране и правилното управление е наложително, тъй като е силно свързано с по-добра дългосрочна прогноза на пациентите. Диагностичните инструменти за изтичане на CSF все още се обсъждат. Въпреки това са публикувани много доклади за успешно лечение на течове от CSF с въвеждане на различни техники за ремонт на местата за изтичане, въпреки че това е хирургично предизвикателство. С това правим преглед на патофизиологията, проявите, както и актуализацията на клиничната диагноза и текущото управление на течовете от CSF.

Въведение

Цереброспиналната течност (CSF) е физиологична течност за защита на мозъка и поддържане на вътречерепно налягане (ICP). Произвежда се при хороиден сплит и общ обем от 140 ml активно циркулира и се обръща ежедневно. След тежка черепно-максилофациална травма, разрушаването на менингеалната структура може да доведе до изтичане на ликвора от субарахноидалното пространство. Посттравматичните течове на CSF се наблюдават от 1% до 3% от всички затворени травматични мозъчни наранявания (TBI) при възрастни и 80% до 90% от всички причини за течове на CSF при възрастни пациенти се дължат на наранявания на главата. 22, 28) Рискът от менингит от травматичното изтичане на CSF може да се прояви с висока заболеваемост и дори смъртност в зависимост от причината и мястото на изтичане на CSF. С изключение на случаите със спонтанни заболявания, травматичното изтичане на ликвор може да бъде потенциално вредно с различни усложнения като бактериален менингит, ако не се разреши самостоятелно. 12) Традиционното лечение включва интравенозно лечение с антибиотици, както и първично възстановяване на дурален дефект, ако се подозира категорично увреждане. По този начин ранното откриване на течове от CSF е важно, тъй като определя резултата от пациента. Решението дали да се наблюдава или да се намеси хирургично най-вероятно ще зависи от причината, мястото на изтичане и времето на изтичането. 4, 11)

Клинична патофизиология на травматично изтичане на CSF

Съобщава се, че травматичното изтичане на CSF е приблизително 10% до 30% от фрактурите на основата на черепа при възрастни. 28) Повече от половината от тези течове на CSF са представени в рамките на 48 часа след травмата, докато почти всички течове на CSF се появяват в рамките на 3 месеца по-забавено. Най-често срещаните места на фрактури, водещи до изтичане на CSF след TBI, са челният синус (30,8%), сфеноидният синус (11,4–30,8%), етмоид (15,4–19,1%), крибриформната плоча (7,7%), фронтоетмоидът (7,7%) и сфеноетмоид (7,7%). 3, 20)

Тъпо нараняване на предна ямка

Фрактурите на предната черепна ямка са по-чести от фрактурите на темпоралната кост. Твърдата обвивка на тези места беше много прилепнала към предната черепна ямка. Следователно, ринореята на CSF, причинена от фрактури на предна черепна ямка, е по-често срещана, отколкото причинена от фрактури на темпоралните кости. А фрактурите на етмоидална кост и кръстовището между крибриформ и етмоид са най-честата причина за ринорея на CSF. 2) Особено защото етмоидалната артерия прониква в страничната част на крибриформата, тя е най-уязвимата част от травмата. В случай на фрактури на предната черепна ямка, причинени от травма на главата, размерът на костния дефект и степента на дурално разрушаване, разкъсването на арахноидите и ICP са били повлияни от развитието на CSR ринорея.

Тъпо нараняване на средната и задната ямка

Фрактури, които се простират от петрозната кост до средното ухо, могат да причинят оторея, ако тимпаничната мембрана е разкъсана. Оторинореята може да се появи и покрай тракта на Евстахиевата тръба. Фрактурите на темпоралните кости са напречен тип при 10% до 30% и надлъжен тип при 70% до 90%. Честотите на CSF фистулата са постоянни, независимо от всеки тип фрактура. И ако настъпи фрактура, простираща се от по-голямото крило на клиновидния до клиновидния синус, може да се появи и ринорея, въпреки че това е фрактура на средната ямка.

Проникващо нараняване

Въпреки че проникващите наранявания са рядкост, изтичането на CSF е често срещаното усложнение на проникващите наранявания. Когато е настъпило проникващо нараняване, Aarabi 1) и Meirowsky et al. 16) съобщава, че по време на настъпването на проникваща вреда, изтичането на CSF се е случило с честота съответно от 8,7% и 8,9%. И в случая на изтичане на ликвор, причинено от проникващо нараняване, степента на инфекция беше увеличена. Aarabi 1) в проучване на 379 пациенти с ракетни рани в иракска война, съобщава за изтичане на ликвор при 33 пациенти, от които 12 (36%) са имали инфекция.

Време на изтичане на CSF

Времето на изтичане на CSF е важно, че ще повлияе на дългосрочната прогноза на пациентите с други усложнения като инфекция.

Ранно начало

Групата с ранно начало включва пациентите с изтичане на ликвор в рамките на 48 часа след травмата. 10, 19, 21, 24) В повечето случаи на тъпо нараняване, ринореята на CSF обикновено започва в рамките на 48 часа и ако не е голяма, 60% до 70% е естествено блокирана. 17) Въпреки това, в случаи на голям дефект на кост или твърда мозъчна обвивка, медицинско заболяване като захарен диабет и ситуация на повишен ICP, спонтанното излекуване на мястото на изтичане на CSF имаше голяма възможност за неуспех. Може да се наложи незабавно лечение, включително хирургичен ремонт.

Забавено начало или рецидив

Групата със забавено начало се определя като пациенти с изтичане на ликвор, представени поне 1 седмица след травма. Изтичането на CSF може да се забави, дори ако в началото няма изтичане на CSF. Обикновено те могат да бъдат излекувани спонтанно или може да се наложи лумбален дренаж за по-нататъшно лечение. Дори ако изтичането на CSF беше излекувано, също имаше възможност за забавено изтичане на CSF. Има две причини за забавеното начало или рецидив на изтичането на ликвор: 1) изчезва кръвен съсирек; 2) отделянето на дура и арахноида, причинено от мозъчен оток, намалява. 15)

Много късно започване или инфекция

Изтичането на CSF може също да се случи след значителен период от време и дори преди изтичането на CSF, като ринорея, може да възникне инфекция. Причината за това е, че свиването на мозъка, причинено от възрастта, може да доведе до повторно отваряне на мястото на изтичане на CSF, фрактурата на растежа на етмоидалната кост може да доведе до изтичане на мястото на фрактурата, мястото на изтичане на CSF има бариера, която не може да работи като инфекциозна бариера, може да бъде разглеждан.

Диагностика и изследване

Клинично представяне: симптоми и признаци

Най-честият клиничен симптом е изтичането на бистър и воден дренаж от носа и ухото с позиционна зависимост. 14) Ако пациентът е нащрек, се представя оплакване от солената постназална капка. Прозрачният и нелигавичен дренаж на течност от носа и ухото може да бъде представен със смесен характер на кървене, но това може да бъде допълнително тествано за знак „двоен пръстен“ или „хало“ върху филтърна хартия. Освен това трябва да се диференцират и други отоларингеални заболявания, като алергичен ринит или вазомоторен ринит, преди диагностицирането на изтичането на CSF. Пациентите могат да получат солен вкус или да имат пълнота в ушите или загуба на слуха. Може да има и „Резервоарен знак“, при който ликворът се изгасва, когато заема глава нагоре в легнало положение. Повечето пациенти с изтичане на CSF се оплакват от главоболие. Главоболието може да се класифицира като тип с високо налягане и тип с ниско налягане. Типът с високо налягане е симптом, при който главоболието продължава да се увеличава и се преживява отново, когато CSF се източи. Ранното откриване на изтичане на CSF ще бъде от решаващо значение за пациента, за да се предотврати възможен бактериален менингит и образуване на вътречерепен абсцес.

Идентифициране на изтичане на CSF

Целеви знак: Когато CSF се смесва с кръв или изпускане от носа, CSF се отдалечава върху филтърната хартия и кръвта се приближава, така че се виждат два пръстена. Това се нарича знак за цел, знак с двоен пръстен или знак Halo

Тест на ръководител: Когато изпускането от носа е заровено в кърпичка или суха марля, CSF е по-вероятно да бъде ясно, ако не е лепкаво. Главният тест на Handker е тест за определяне на отделянето от носа, което е неясно и лепкаво поради секрецията на муцин от носа.

Тест за окисление на глюкоза: Глюкозата в ликвора от секрета от носа или ушите отдавна е класически метод за тестване на теч на ликвор. По принцип лентите от глюкозна оксидаза показват положителен резултат, когато пробата има концентрация над 20 mg/dL. Изтичането от носа има нормална концентрация от 10 mg глюкоза, така че ако тестът за глюкоза е отрицателен, това може да бъде изключено. Той обаче се използва само като еталон, тъй като има високи фалшиво положителни и отрицателни нива в зависимост от другите медицински състояния на пациентите. 6) Освен това, слъзната секреция също може да бъде тествана, дори ако концентрацията е по-малка от 5 mg/dL. Междувременно може да се наблюдава фалшиво положителен резултат в кървавите назални секрети, докато фалшиво отрицателни резултати се наблюдават, ако менингитът вече е прогресирал при пациентите. Всички тези клинични състояния трябва да бъдат взети предвид преди тълкуването и потвърждаването на изтичането на CSF.

β2 трансферин: β-1 трансферин се намира в серумни сълзи, назална секреция и слюнка повсеместно, докато β-2-трансферин се наблюдава само при ликвор, перилимфа и стъкловидно тяло. Тъй като прехвърлянето на β-2 е специфично за CSF, то е добре познат маркер с изключително висока чувствителност и специфичност. Той обаче присъства и в стъкловидното тяло, следователно, когато има разкъсване на очната ябълка, течовете на CSF могат да бъдат фалшиво положителни в теста. Освен това е много скъпо и отнема повече време за отчитане на резултатите. Следователно в Южна Корея все още не е често срещан тест за провеждане в клинични ситуации

Концентрация на глюкоза и хлор: Ако нивото на серумна глюкоза е от 0,5 до 0,67, тогава има по-голяма вероятност да има изтичане на CSF. Нивото на глюкозата в CSF несъмнено се влияе от нивата на глюкозата в серума, поради което е важно да се вземат предвид двата параметъра заедно, когато се потвърждава изтичането на CSF. Освен това, ако нивото на концентрация на хлор е 100 mEq/L, тогава трябва да се вземат предвид и ситуациите с течове на CSF.

Идентифициране на мястото на изтичане на CSF

Тъй като физическите прегледи не винаги са надеждни, лабораторните изследвания са необходими за допълване на диагнозата. Въпреки това, рентгенологичните находки също са важни при идентифицирането на точката на изтичане и вземането на решение за лечението. Рентгенологичната оценка ще включва обикновени филми на черепни и лицеви кости, компютърна томография с висока разделителна способност (CT), CT цистернография и ядрено-магнитен резонанс (MRI) с интратекален контраст или цистернография. 18, 25, 26)

CT с висока разделителна способност: Този метод би дал подробна структурна информация за костните детайли. Това е може би най-добрият и бърз метод за разглеждане на основите на черепа. Придобиват се триизмерните структури на предната и средната черепна ямка на тънки участъци (обикновено 1-2 mm) и предоставят подробности за фрактурите на тези структури. Има чувствителност от 89% поради висока фалшива позитивност с артефакти. Въпреки това е известно, че това е добър метод за бързо вземане на решение за лечение. КТ цистернографията е по-скоро инвазивен метод, тъй като за изследването е необходима лумбална пункция. Чувствителността при откриване на изтичане на CSF с този метод е приблизително 60% до 80%. 13)

ЯМР: ЯМР може да се използва за откриване на изтичане на CSF в множество равнини на изобразяване. Точността му при активна ринорея на CSF е около 90%. 26) Докато КТ е полезен за показване на костни детайли на фрактури, ЯМР може да предостави подробности за съдържанието на фистулата на CSF или торбичките със съдържание на CSF, ако е необходимо, с информация за контраста. ЯМР е полезен инструмент за диференциране на изтичането на CSF и за диагностициране на арахноидна херния чрез костен дефект. CSF се наблюдава като висока интензивност на сигнала в Т2-претеглени изображения, докато околомукозният разряд се наблюдава при ниска интензивност на сигнала, където лигавичните заболявания също идват заедно с усилване на контраста.

Тестове за проследяване

Поради високия риск от анафилаксия, не е обичайно да се използват радионуклидни маркери. Въпреки това, много хирурзи използват интратекален флуоресцеин, като използват ендоскопски умения. Отново това все още не е признато от Администрацията по храните и лекарствата в Южна Корея, поради което все още не се използва често. През 2009 г. Banks et al. 3) са докладвали проучване на използването на интратекален флуоресцеин при изтичане на ликвора. 0,1 ml 10% флуоресцеин се смесва в 10 ml от CSF на пациента и се инжектира интратекално за 5 минути. След това ендоскопското проучване беше проведено след 1 и 2 часа инжектиране. Един от 193 пациенти е имал усложнение на преждевременна вентрикуларна контракция, но останалите пациенти не са показали неврологичен дефицит.

Управление на изтичането на CSF

Има два основни начина за лечение на изтичане на ликвор: консервативно лечение или хирургично възстановяване. Хирургичното лечение ще бъде разделено на три метода: интракраниален, екстракраниален и трансназален ендоскопски метод.

Управление на менингит

Менингитът се наблюдава при 19% от персистиращите изтичания на ликвор с 10% смъртност. 7) Забавеното изтичане на CSF и по-голямата продължителност на изтичането със съпътстваща инфекция имат по-висок риск от менингит. Най-честите патогени на менингит, дължащи се на изтичане на ликвор, са Streptococcus pneumoniae и Hemophilus influenza. Междувременно все още има противоречие при употребата на профилактични антибиотици при тези инфекции. Brodie 5) съобщава, че съществува риск от менингит около 2,5% и 10% съответно със и без профилактични антибиотици. И все пак, независимо дали е клинично значимо или не, все още е спорен въпрос. 27) Най-често използваните антибиотици са цефтриаксон и ампицилин/сулфадиазин, но няма значителна разлика в общата честота на менингит според вида на антибиотиците. 9)

Консервативно управление

Индикациите за консервативно лечение са пациентите с линейни фрактури на лицевите кости. Обучението на пациента е включено с повдигане на главата с 30 градуса без издухване на носа, кашлица или умишлено прозяване или оцветяване на изпражненията. Абсолютната почивка в леглото за поне 3 дни клинично наблюдение ще реши дали е необходимо по-нататъшно лечение като лумбален дренаж или незабавно хирургично възстановяване. 8) Трябва да се внимава, че прекаленото оттичане на ликвора ще доведе до вътречерепни аероцеле и мозъчно изместване с херния, последвано от коматозен манталитет. Обикновено е често CSF да се отцежда със скорост от 10 до 15 ml на час, като общият дренажен обем е в диапазона от 150 до 250 ml. 8)

Хирургично управление

Показанията за ранна операция са както следва: 1) проникваща травма; 2) вътречерепен хематом; 3) менингит; 4) голямо вътречерепно аероцеле; 5) херния на мозъчна тъкан от носа и ухото; и 6) ниска вероятност за естествен траен ремонт. Показанията за забавена хирургия са както следва: 1) постоянно изтичане на ликвор след 10 дни консервативно лечение; 2) повторение на забавено изтичане на ликвор след 10 дни консервативно управление; 3) повтарящи се аероцели след 10 дни консервативно управление; и 4) наличие на менингит и образуване на абсцес. Хирургичните методи се класифицират в две групи. Първият е класически интракраниален подход, а вторият е екстракраниален подход. В миналото трансфациалният екстракраниален подход беше основният метод при екстракраниалния подход. В днешно време обаче е по-популярно да се пристъпи към ендоназален ремонт чрез ендоскопски подход.

Вътречерепен ремонт на изтичане на CSF

Ендоскопски ендоназален подход

Тъй като е постигнат напредък в ендоскопските техники, ендоскопският метод е избран като първи избор за отстраняване на изтичането на CSF. Важно е обаче да имате добри познания за мястото на изтичане на фистула преди операцията по възстановяване по време на ендоскопския ендоназален подход. Основните предимства на ендоскопския ендоназален ремонт са нисък риск от ретракционно нараняване на мозъчната кора и аносмия и относително удобен подход към клиновидния параселарен и задния етмоиден регион. Банки и др. 3) отчита общия процент на успех от 98% при лечението на 193 пациенти с ликворна ринорея. Съобщава се, че усложненията от ендоскопската хирургия са много ниски. Според доклада на Senior et al. 23) през 2001 г. при съставянето на 522 случая с ретроспективни въпросници, степента на усложнения е 2,5%, докато общият процент на успех е 90% при първия опит за ендоскопски подход в един институционален анализ.

Заключение

Посттравматичните течове на CSF са необичайни и обикновено се съчетават със спонтанно излекуване. Има обаче рефрактерни случаи с висока заболеваемост и смъртност, оттук нататък тези случаи са необходими за по-нататъшно хирургично лечение. Успешното управление на отклонението на CSF е от решаващо значение за прогнозата на пациентите. Следователно е важно да сте наясно с различни диагностични възможности и планове за управление, включително хирургични методи, за да се лекуват оптимално пациентите с усложненията от течове на CSF.

Бележки под линия

Авторите нямат финансов конфликт на интереси.