Йоана Ярош

1 Медицински колеж на Университета в Илинойс, Чикаго, Илинойс, САЩ

диетична

Вивиан Й. Ши

2 Катедра по медицина, Дерматологичен отдел, Университет на Аризона в Тусон, Аризона, САЩ

Раджани Ката

3 Дерматология, McGovern Medical School в UT Health, Bellaire, TX, САЩ

Резюме

Въведение

Пациентите с хронична уртикария (CU) често обмислят модификация на диетата и обсъждат потенциални хранителни продукти. В този преглед ние оценяваме доказателствата зад потенциалните хранителни тригери за CU, включително имунологични тригери (напр. Галактоза-α-1,3-галактоза [α-gal] в месото и Anisakis simplex при сурова риба) и неимунологични тригери. Неимунологичните тригери включват съединения в домати, хранителни добавки, билки, вино и други храни, както и хистамин в храни. Представени са доказателствата и потенциалните механизми зад тези отключващи храни. И накрая, изследваме повишеното разпространение на дефицит на витамин D в CU.

Заден план

Уртикарията е рецидивиращо-ремитиращо състояние със значително въздействие върху качеството на живот (QOL). Клинично половината от пациентите имат само кожни пшеници, 10% с ангиоедем и 40% както с [1], така и с индивидуални лезии, които класически продължават ≤24 часа. Настоящите насоки класифицират уртикарията като остра срещу хронична, въз основа на продължителност по-малка или по-голяма от 6 седмици. CU допълнително е класифициран като спонтанен (без специфичен предизвикващ фактор) срещу индуцируем [2]. Доживотното разпространение сред общата популация се оценява на 9% и има значително въздействие върху QOL на пациентите [3]. CU е особено предизвикателен за пациентите, тъй като често е устойчив на лечение, дългогодишен и идиопатичен. Този преглед се фокусира върху диетичните модификации за CU, с акцент върху хроничната спонтанна уртикария.

Патогенеза

Етиологията на CU не е добре разбрана и по-голямата част от случаите се считат за идиопатични или поради автореактивност [4]. Понастоящем нито европейските, нито американските насоки препоръчват обширни лабораторни изследвания или биопсия на кожата [2]. Терапията е фокусирана върху лечението на симптомите, като основен антихистамини H1 [5].

На клетъчно ниво първичните възпалителни клетки са мастоцитите и базофилите [3]. Активирането на мастоцитите води до дегранулация и освобождаване на предварително формираните медиатори, включително вазоактивни вещества като хистамин и провъзпалителни медиатори като фактор на туморна некроза. Мастните клетки освобождават също новосинтезирани левкотриени, простагландини, цитокини и фактор за активиране на тромбоцитите [6]. Тези медиатори от своя страна активират и набират други имунни клетки [7]. Това води до вазодилатация, активиране на сензорния нерв и плазмена екстравазация, което в крайна сметка води до дермален оток и пъпки [2]. Лечението с антихистамини значително намалява тези клинични находки [5].

Редица фактори могат да причинят активиране на мастоцитите, както имунологични, така и неимунологични. Реакциите, медиирани от имуноглобулин Е (IgE), са основният имунологичен тригер [6]. Неимунологичните механизми са по-слабо разбрани, но включват лекарства, инфекции, храна и алкохол, наред с други [2].

Доказано е, че хранителните алергии, които се дължат на определени имунологични механизми, са редки причини за CU. Sánchez и съавт. Са провели тестове за предизвикване на храна (използвайки 410 обикновени храни) на 164 пациенти с CU и 38 контроли. Тестове за положително предизвикателство се наблюдават само при 1,2% от CU и 0,7% от контролните субекти [8]. Сенсибилизацията на IgE към храната е сходна и в двете групи (съответно 17,5% срещу 16,5%) [8].

Следователно, въпреки високата честота на самооценяване на чувствителността към храната, единичните храни са малко вероятно да задействат CU. Редица други проучвания обаче представиха интригуващи резултати, показващи, че групи храни могат да влошат CU. По-конкретно, диетите за елиминиране са подобрили симптомите при подгрупа пациенти с CU, докато тестването за орално провокиране (OPT) е довело до пристъпи.

Хронична уртикария и диета

Изследванията показват, че хранителните алергии са изключително редки причини за CU. Хранителните алергии, които могат да доведат до симптоми на CU, включват алергия към α-gal (месо) и симплекс алергия (рибен нематод). Имунологични реакции могат да възникнат поради поглъщане на глутен при цьолиакия.

Хранителната непоносимост при CU се описва по-често от хранителните алергии и се различава от алергията [2]. Те се определят като свързани с храната симптоми, които са обективно възпроизводими, но не включват имунологичен механизъм.

Съобщава се, че редица храни влошават симптомите на CU. Тези „задействащи“ храни включват алкохол, хранителни добавки, морски дарове, някои зеленчуци и плодове, ферментирали храни и други [6]. Диагностичните и терапевтичните стратегии включват хранителни дневници, OPT или елиминиращи диети.

Преглед на 20 проучвания изследва общо 1668 пациенти с CU, които следват систематичен елиминационен диетичен подход. Те се състоят от диета без псевдоалерген (PAF), диета с ниско съдържание на хистамин (LH) или диета за избягване на риби, използвана заедно с антихистаминовата им терапия [9]. Като цяло, те доведоха до комбинирана пълна ремисия при 4,9% и частична ремисия при 37,5% от пациентите, като най-високите проценти се съобщават за PAF и LH диети, последвани за средна продължителност от 3 седмици [9].

Частичните нива на ремисия при повече от една трета от пациентите си струва да се проучат допълнително, като се има предвид безопасността и ниската цена на тези краткосрочни диетични модификации. Въпреки това, всяко проучване на CU трябва да вземе предвид значителната честота на спонтанна ремисия. Antia et al обобщават изследванията върху естествената история на CU [3] и отбелязват вариабилност, като едно проучване съобщава за 32% от пациентите без симптоми след 3 години [10], а други проучвания съобщават за около половината от пациентите, които изпитват ремисия след 1 година [ 11,12]. По-нисък процент на ремисия се наблюдава при по-тежко заболяване, докато по-висок процент се наблюдава при лечение с антихистамин.

Забележително е, че в нито едно от гореспоменатите диетични проучвания не е използвана контролна група и много пациенти имат право да използват антихистамини. Следователно е трудно да се сравнят тези подобрения с очакваните чрез спонтанна ремисия. Въпреки тези предупреждения, резултатите бяха обещаващи. Средната продължителност на диетичната промяна е само 3 седмици и приблизително една трета от пациентите съобщават за подобрение. Освен това няколко проучвания са документирали положително заслепена OPT при значителен процент пациенти, отговарящи на диетата. Следователно, въпреки липсата на контролирани проучвания, изглежда, че някои пациенти имат диетични тригери, които може да допринесат за CU.

Галактоза-α-1,3-галактозна алергия

Галактоза-α-1,3-галактоза (α-gal) е олигозахарид, експресиран върху гликопротеини и гликолипиди на неприматирани бозайници [13,14]. Може да се предаде на хората от кърлежи, включително самотния звезден кърлеж Amblyomma americanum в САЩ и други видове кърлежи в Европа и Австралия [15]. Инжектирането на α-gal по време на ухапване от кърлеж води до развитие на IgE-медиирана алергия към α-gal антигена [16]. След това този антиген се среща при консумация на месо от бозайници (например говеждо, свинско), както и по време на инфузии на моноклонално антитяло цетуксимаб [16]. В проучване с 245 пациенти симптомите включват уртикария (93%), стомашно-чревен дистрес (64%) и анафилаксия (60%) [17].

Началото на симптомите, свързано с α-gal свръхчувствителност, обикновено се забавя, настъпва 2–6 часа след консумация на месо [17]. Като се има предвид нетипичното време, пациентите често се диагностицират неправилно с идиопатична CU [14]. В едно проучване 20 от 29 пациенти с диагноза CU са имали откриваеми серумни α-gal антитела и от тях 95% съобщават за ухапвания от кърлежи [18]. Избягването на месо от бозайници доведе до пълна ремисия при 9 и частична ремисия при 5 пациенти [18]. Понастоящем не е известно дали свръхчувствителността в крайна сметка ще се подобри.

В обобщение, хранителен дневник може да идентифицира забавени отговори на месото, с потвърждение чрез кръвен тест за α-gal IgE антитела. При тези с антитела препоръчителното лечение е избягване на алергени.

Anisakis Simplex

Свръхчувствителност към симплекс, нематода от морска риба, може да доведе до CU в крайбрежните райони, където често се консумира сурова риба, с много от публикуваните доклади от Испания и Италия. Антигенът може да присъства в сурова, маринована или пушена риба [19], а ларвите могат да бъдат замесени [20]. Рандомизирано контролирано проучване на 213 италиански пациенти с CU установи, че близо 50% са били сенсибилизирани към симплекс при тестване на кожни убоди [21]. 6-месечна диета, с изключение на мариновани и сурови риби, доведе до разрешаване на CU в 77%, в сравнение с 2% в контролите [22]. Други проучвания не са толкова обещаващи. По-малко проучване не установи подобрение нито при сенсибилизирани, нито при сенсибилизирани пациенти след 3 месеца избягване [22,23]. Допълнителни проучвания не съобщават за промяна в диетата без риба, въпреки връзката между CU и симплекс позитивност при тестване на кожни убоди [24].

Предполага се, че активирането на мастоцитите при пациенти с CU и паразитни инфекции, като A simplex, може да включва действието на специфичен IgE, изкривяване на цитокини Th2, набиране на еозинофили върху кожата и активиране на коагулационните и комплементните системи [25]. С допълнителни проучвания, които отчитат ползите от диетата без риба [26], разумно е или да се тестват рискови пациенти, или да се препоръча избягване на опити. Изследванията също така показват, че алергичните към симплекс могат да консумират замразена риба (-20 ° C в продължение на 48 часа) без риск от тежка реакция [27]. Пушената риба не се препоръчва поради потенциалната реактивност към термостабилни антигени A simplex [19].

Глутен

Автоимунните заболявания, включително целиакия, са свързани с CU [28]. Докладите за случая описват пациенти с целиакия, които развиват CU след поглъщане на глутен [29,30]. Следователно, за пациенти, съобщаващи за симптоми, предполагащи целиакия, се препоръчва допълнителна обработка.

Псевдоалергени

Псевдоалергичните реакции не се считат за истинска алергия. По-скоро те са вид неалергична реакция на свръхчувствителност. Механизмът на действие не е добре разбран, тъй като те не действат чрез IgE и са отрицателни при кожни тестове. Голям брой съединения и храни могат да действат като псевдоалергени [2]. Те включват естествени съединения (включително някои плодове, подправки, зеленчуци), изкуствени добавки (багрила, консерванти, ароматизанти) и вазоактивни съединения (ацетил салицилова киселина, хистамин и азотен оксид) [10]. Тестването обикновено се извършва с изпитание на елиминираща диета (т.е. с изключение на съединения и храни, докладвани като псевдоалергени), последвано от OPT [31].

Въпреки присъщата трудност, псевдоалергените са изследвани в многобройни проучвания. Систематичен преглед обобщава множество проучвания с диета PAF, обхващащи 1 555 пациенти [9]. Като цяло близо 5% от пациентите показват пълна ремисия, докато 37% показват частична ремисия след средна продължителност от 3 седмици. Въпреки че никой няма контролна група, няколко проучвания съобщават за OPT. Като цяло, наблюдателни проучвания на PAF диети съобщават за значително намаляване на употребата на лекарства [32], подобрени резултати от QOL [32] и значително намаляване на нивата на левкотриен Е4 [33].

Доказано е, че някои храни предизвикват уртикария при пациенти, отговарящи на диетата по време на ОПТ, включително домати, хранителни добавки, вино и билки. В едно проучване 73% от пациентите съобщават за подобрение само след 3 седмици PAF диета [34]. Всички отговорили по-късно са имали симптоми след консумация на предизвикателно хранене, богато на псевдоалергени [34]. ОПТ с дестилационен екстракт от цели домати доведе до положителни уртикарни реакции в повече от 50% [34]. Виновният компонент остава неизвестен, тъй като реакциите също са често срещани (32%) при тези, на които се дава доматена фракция без салицилова киселина или р-хидроксибензоат [34]. Трябва да се отбележи, че 46% от пациентите, които продължават да променят диетата, са имали пълна ремисия на 6 месеца [34]. В подобно проучване 202 пациенти с CU са подложени на същата диетична модификация в продължение на 3 месеца. Сред 62% от пациентите (126/202), които са се подобрили и по-късно са подложени на OPT с плацебо контрол, 37% са реагирали на хранителни добавки [35].

В друго проучване, оценяващо 33 пациенти с CU с известна анамнеза за псевдоалергични реакции, 76% са реагирали на цели домати, 50% на панел от обикновени хранителни добавки, 47% на билкови екстракти в масло и 44% на бяло вино [31]. След това изследователите тестваха парни дестилати и остатъци от тези храни. Като цяло пациентите реагираха по-силно на парни дестилати от домати (45%), отколкото остатъци (15%) [31]. Тестваният остатък е богат на хистамин, салицилати и протеини и тъй като само 15% от пациентите реагират на този остатък, те се считат за по-малко вероятни задействания. Когато доматеният дестилат беше допълнително анализиран чрез масспектрометрия, основните съставки включват алдехиди, кетони и алкохол, което прави тези добри цели за по-нататъшно проучване [31].

Точният механизъм на псевдоалергенната активност е неизвестен, но една хипотеза се фокусира върху освобождаването на хистамин, което не зависи от IgE, от мастоцитите. In vitro анализ на проби от кожни биопсии установява, че екстрактът от домати засилва освобождаването на хистамин от мастоцитите чрез съвместна стимулация на вещество P или C5a, но не и IgE [31]. Хранителните компоненти могат да действат и чрез независими от мастоцитите ефекти. Например, предлага се, че храни, богати на цинамалдехид (например домати и подправки като канела и карамфил), могат да влошат розацеята чрез активиране на преходни потенциални канали на рецептора за насърчаване на неврогенна вазодилатация [36,37].

Като цяло PAF диетите имат подобрени симптоми при подгрупа пациенти. Въпреки това, ефикасността в различните проучвания е силно променлива и нито едно проучване не е контролирано с плацебо. Независимо от това, много отговорили са демонстрирали положителна OPT. В допълнение, Zuberbier et al подчертават, че псевдоалергичните реакции са „известни като дозозависими и често не се ограничават само до един агент“ [31]. Следователно тестовете за еднократно предизвикване на храна може да не са толкова полезни, колкото елиминирането на множество потенциални задействащи храни.

В обобщение, въпреки че стойността на диетата PAF изисква допълнително проучване, особено за идентифициране на потенциални реагиращи и изясняване на механизма на действие, тя може да се предложи като допълнителна терапия. Пациентите трябва да бъдат съветвани, че много храни трябва да бъдат изключени до 3 седмици, преди да може да се види отговор. След това трябва да се възобнови поетапното повторно въвеждане на храни.

Хранителни добавки

Хранителните добавки, включително багрила, консерванти и изкуствени подсладители [38], са изследвани като компоненти на диетата PAF, както и независимо. В едно двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на 838 пациенти, 31% са имали подобрение на симптомите при диета без хранителни добавки [39]. Един объркващ фактор е, че подобна диета може да бъде и с ниско съдържание на други псевдоалергени. Хранителните добавки изглежда малко вероятно да бъдат изолирани задействащи фактори, като се имат предвид резултатите от изпитване за предизвикателство. В това проучване 100 пациенти с CU са били предизвикани с 11 хранителни добавки, включително багрила, консерванти и изкуствени подсладители [40]. Само 2 пациенти са имали уртикарна реакция при първоначално единично сляпо предизвикателство и нито един от тях не е реагирал при второ предизвикателство. В заключение, хранителните добавки сами по себе си не изглеждат задействащи CU, но диета без хранителни добавки (и вероятно без други потенциални задействания) може да бъде полезна при подгрупа пациенти.

Хистамин

Вазоактивният амин хистамин се освобождава от мастоцитите и е важен медиатор на CU, а антихистамините се считат за основна терапия [3]. По този начин изследователите са оценили LH диетите като допълнителна терапия за CU.

Поглъщането на излишък от хистамин може да доведе до значителни кожни, както и системни симптоми, като в случаите на „отравяне“ с хистамин след поглъщане на храни (като някои риби), съдържащи високи нива на хистамин. Засегнатите лица са имали сърбеж, ангиоедем, пъпки и системни симптоми [41]. Може да се появи и непоносимост към хистамин, със симптоми след поглъщане на храни, съдържащи по-ниски нива на хистамин. Смята се, че това се дължи на несъответствие между натрупания хистамин (от единични храни и комбинации от храни) и способността на индивида за метаболизма и изчистването на хистамина [42]. Някои индивиди могат да бъдат по-податливи на погълнат хистамин, като тези с нарушена активност на диамин оксидазата [43]. Чревната диамин оксидаза предотвратява поемането на хистамин с кръвта в храната, а генетичните фактори, медицински състояния и алкохол могат да намалят ензимната активност [44].

Някои храни съдържат по-високи нива на хистамин, особено тези с по-висока микробна активност или влошаване [44]. Морските дарове могат да съдържат по-високи нива в зависимост от условията на съхранение и микробната експозиция, тъй като микробите превръщат аминокиселини като хистидин в биогенни амини [45]. Следователно ферментиралите храни също имат вероятност да имат по-високи нива, включително отлежали сирена, сух колбас и ферментирала соя [46]. Някои растителни храни също демонстрират по-високи нива, включително домати, патладжан, спанак и авокадо, въпреки че растителните храни демонстрират голяма вариабилност в съдържанието [47].

Някои пациенти с CU съобщават за подобрение на диетите с LH. В едно проучване на 56 пациенти със симптоми на CU и стомашно-чревни симптоми, 61% отбелязват подобрение след 3 седмици, с най-голямо намаление в силно засегнатата подгрупа [48].

Друго проучване също отчита положителни резултати, но посочва, че отговорът е малко вероятно поради намаленото поглъщане на хистамин [42]. В това проучване 157 пациенти са консумирали без хистамин диета с нисък псевдоалерген, като 46% съобщават за намалена активност на CU [42]. След това всички пациенти бяха тествани с орален хистамин в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Докато 17% реагираха, не се наблюдава връзка между реакцията на диета и реакцията на хистамин. Изследователите стигнаха до заключението, че диетите с ниско съдържание на псевдоалергени могат да подобрят симптомите, но този отговор вероятно не се дължи на диетичния хистамин [42]. По-нататъшното замъгляване на проблема е, че оралните тестове за предизвикване на хистамин могат да предизвикат реакции, дори и при тези без анамнеза за непоносимост към храна; в едно проучване са реагирали близо 50% от доброволците [49].

В заключение, LH диетите могат да бъдат полезни при подгрупа пациенти с CU, но причината остава неясна. LH диетите са с ниско съдържание на псевдоалергени [48], което е едно от възможните обяснения [42]. Понастоящем няма точни тестове за определяне на потенциалните реагиращи.

Ролята на витамин D

маса 1

Избрани тестове за предполагаеми диетични фактори при хронична уртикария