Много от нашите пациенти с кожни заболявания се интересуват от потенциални промени в диетата. В случая с псориазис и диета, голяма част от научните доказателства сега подкрепят ролята на диетичните промени като допълнение към медицинската терапия. Въпреки това в тази област изобилстват погрешни схващания, особено онлайн и затова е изключително важно лекарите да служат като източник на съвети, основани на доказателства.

диета

При обсъждането на връзката между диетата и всяко възпалително състояние на кожата, един полезен подход е да се използва рамка, фокусирана върху три основни области: потенциални съпътстващи заболявания, „помощници“ и „задействащи фактори“. Първо, има ли свързани съпътстващи заболявания, за които промяната в диетата може да бъде полезна? Второ, има ли някакви диетични модели, храни или хранителни вещества, които могат да подобрят кожните заболявания? И накрая, има ли някакви диетични модели, храни или хранителни вещества, които могат да влошат кожното заболяване?

В случай на псориазис, има важни съображения във всяка от тези области.

КОМОРБИДИТЕТИ

Важността на диетата трябва да се подчертае за всеки пациент с псориазис, тъй като голямо количество изследвания показват, че пациентите са изложени на по-висок риск от множество съпътстващи заболявания. Тези съпътстващи заболявания крият сериозен риск. Неотдавнашен мета-анализ установи, че псориазисът е свързан с повишен риск за смъртност от всички причини. В областта на сърдечно-съдовата смъртност този риск се увеличава във връзка с тежестта на заболяването. (Dhana 2019)

Този повишен риск от съдови заболявания се признава от десетилетия. (McDonald 1973) Редица големи епидемиологични изследвания продължават да добавят към тази съвкупност от доказателства и заедно представят значителни доказателства, че пациентите с псориазис са изложени на по-висок риск от диабет, хипертония, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания. (Takeshita 2017, Mehta 2010)

Това представлява важна цел за здравно образование за нашите пациенти, тъй като всяко от тези сериозни системни състояния се влияе от модифицируеми рискови фактори. С други думи, поведенческата промяна от отделен пациент може силно да повлияе на риска от сериозно системно заболяване.

Данните са убедителни. Един мета-анализ на 27 наблюдателни проучвания установява, че псориазисът е свързан както с повишено разпространение, така и с честота на диабет. (Armstrong 2012) Преглед на 25 наблюдателни проучвания, обхващащи повече от 250 000 пациенти с псориазис, установи, че псориазисът е значително свързан с по-големи шансове за дислипидемия. (Ма 2013 г.)

По отношение на сърдечно-съдовите заболявания, само диагнозата псориазис може да служи като независим рисков фактор за миокарден инфаркт (ИМ). В популационно проучване, включващо повече от 130 000 пациенти с псориазис и над 500 000 контроли, пациентите с псориазис са имали повишен коригиран относителен риск за ИМ дори след корекция за хипертония, диабет и хиперлипидемия. (Гелфанд 2006)

Въпреки че се провеждат редица опити за определяне на ролята на системните терапии за псориазис при намаляването на риска от ССЗ (Ян 2016), важно е да се подчертае за нашите пациенти, че днес са налични стратегии за намаляване на риска, дори без използването на фармацевтични лекарства. По-конкретно, интервенциите в начина на живот се считат за основна терапия за намаляване на сърдечно-съдовия риск. Диетичната намеса със сигурност е основна терапия за профилактика на диабет, хипертония и дислипидемия. Като цяло диетичните интервенции са фокусирани върху диетичните профили, които могат да се считат за противовъзпалителни. В едно рандомизирано проучване диетична интервенция в средиземноморски стил доведе до намаляване на нивата на С-реактивен протеин и IL-18, както и подобряване на резултатите от ендотелната функция. (Esposito 2004)

Предвид повишения риск от съпътстващи заболявания, Националната фондация за псориазис препоръчва скрининг за рискови фактори за ССЗ при пациенти на възраст под 20 години. Въпреки тази препоръка, изследователите са установили, че лекарите от първичната медицинска помощ и кардиолозите може да не проверяват рутинно пациентите с псориазис. (Parsi 2012) Следователно дерматолозите играят критична роля в обучението на нашите пациенти относно риска от коморбидност.

Освен насочване към лекари за първична помощ за оценка, дерматолозите могат да осигурят и рутинен скрининг. Особено с появата на стимулиращи програми на Medicare, много дерматолози редовно записват измервания на височина и тегло и извършват скрининг на кръвно налягане и след това могат да насочат пациентите със затлъстяване или хипертония за допълнителни грижи. Дерматолозите също могат да играят важна роля в профилактиката на диабета. Скринингът може лесно да се извърши чрез единичен кръвен тест на гладно за серумен хемоглобин А1С.

Това е особено важно, като се има предвид настоящата епидемия от диабет и преддиабет в САЩ. Изчислено е, че над 33% от възрастните в САЩ са имали преддиабет през 2015 г., а близо половината от тези над 65 години са имали преддиабет. (CDC 2019) Тревожно е, че само 11,6% от възрастните с преддиабет съобщават, че са информирани за това от здравен специалист.

Ако скрининговият тест за хемоглобин A1C покаже преддиабет при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, пациентите могат да бъдат насочени към сертифицирана програма за профилактика на диабета (DPP). От 2018 г. тези програми са обхванати за квалифицирани пациенти по Medicare. DPP е структурирана интервенция, състояща се от групови сесии в продължение на 1 година. (Ratner 2006) Като цяло са включени 25 сесии с инструкции и подкрепа от треньори по начина на живот и фокус върху включването на по-здравословно хранене и умерена физическа активност в ежедневието, както и умения за решаване на проблеми и справяне. Изследванията демонстрират, че тази програма е ефективна: при RCT се наблюдава намаление с 58% като цяло при новите случаи на диабет тип 2. (NEJM 2002) Допълнително предимство е това при загуба на тегло, като програмите целят 7% намаляване на теглото.

ПОМОЩНИЦИ

Множество РКИ показват, че диетичните интервенции могат да подобрят както кожните находки от псориазис (Jensen 2013, Upala 2005, Naldi 2014), така и отговора на системното лечение. (Gisondi 2008, Esposito 2009) По-конкретно, интервенциите в начина на живот, които са довели до загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, са довели до подобряване на кожните находки. В систематичен преглед медицинският съвет на Националната фондация за псориазис направи преглед на общо 55 проучвания, за да даде препоръки за хранене за възрастни с псориазис. Тези проучвания представляват над 77 000 участници, включително над 4500 лица с псориазис. Въз основа на този преглед, те „силно препоръчват диетично намаляване на теглото с хипокалорична диета при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с псориазис“. (Ford 2018)

Неотдавнашен систематичен преглед на Cochrane изследва ролята на програмите за намеса в начина на живот при псориазис. Бяха включени общо 10 RCT, с над 1100 участници. Като цяло авторите стигат до заключението, че ограничаването на калориите, водещо до загуба на тегло, може да доведе до значителни подобрения в резултатите от PASI. (Ko 2019) Както писаха авторите на рецензия за интервенции за отслабване при псориазис, загубата на тегло може да се счита за полезна превантивна или допълнителна терапия при псориазис. (Деббене 2014)

Сертифицираните програми за профилактика на диабета, както е посочено в предишния раздел, могат да се считат за една добре проучена намеса за отслабване, тъй като програмите включват цел за отслабване от 7%.

ТРИГЕРИ

Много пациенти се интересуват за ролята на глутена при псориазис. Това може да се дължи на факта, че няколко случая са документирали значително подобрение на симптомите на псориазис с безглутенова диета (GFD) при пациенти с псориазис, чувствителност към глутен и целиакия. (Addolorato 2003) Важно е обаче да се обучат пациентите на факта, че само някои пациенти могат да се възползват от такъв подход.

Псориазисът е свързан с по-висок риск от цьолиакия. Въпреки че оценките се различават, едно голямо проучване демонстрира 2,2 пъти по-висок риск от цьолиакия в сравнение със съответните контроли. (Wu 2012) При пациенти със стомашно-чревни симптоми или фамилна анамнеза за цьолиакия е препоръчително насочване и допълнителна оценка от страна на гастроентерологията.

Въпреки това, дори при липса на целиакия, някои пациенти с псориазис могат да демонстрират глутенови антитела. В един анализ приблизително 5% от пациентите без псориазис демонстрират глутенови антитела, като броят им нараства до 14% при тези с псориазис. (Bhatia 2014) Едно малко проучване предполага, че пациентите с глутенови антитела могат да получат значително кожно подобрение на GFD. (Michaëlsson 2000) В това проучване се препоръчва на 30 пациенти с псориазис и глутенови антитела да следват GFD в продължение на три месеца. В крайна сметка всички са имали значително подобрение в оценките за тежестта на псориазис. Трябва да се отбележи, че 16 от тези 30 пациенти са имали нормална дуоденална хистология чрез биопсия. При възобновяване на диетата, съдържаща глутен, 18 от 30-те пациенти се влошиха.

Важното е, че сравнителна група от 6 пациенти, на които липсват глутенови антитела, не е имала подобрение на GFD. Това е важен момент, който трябва да се подчертае при пациенти без целиакия или антитела срещу глутен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Промяната в диетата трябва да се разглежда като допълнителна терапия при лечение на псориазис. Пациентите с псориазис са изложени на по-висок риск от множество съпътстващи заболявания, включително диабет, хипертония, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания. Диетичните препоръки се считат за основен подход при превенцията на всички. Дерматолозите играят важна роля в обучението на нашите пациенти за повишения риск от тези състояния и трябва да проверяват и да се насочват, когато е посочено. Трябва да се обмисли сезиране на сертифицирана програма за профилактика на диабета при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване с преддиабет, тъй като тези структурирани програми намаляват риска от прогресиране на диабет. Важното е, че тези програми се фокусират и върху отслабването.

Загубата на тегло, цялостното подобряване на здравето, също се счита за важна допълнителна терапия при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване с псориазис, както е доказано в RCT за подобряване на резултатите по PASI и подобряване на отговора на някои системни терапии.

И накрая, пациентите със симптоми на стомашно-чревния тракт или фамилна анамнеза за цьолиакия трябва да бъдат насочени, тъй като пациентите с псориазис имат повишен риск от цьолиакия. Дори без целиакия, пациентите с целиакия антитела (чувствителност към глутен) могат да реагират на безглутенова диета.

Хареса ли ви тази публикация? Намерете повече по темите Medical Derm тук.