Катрин М. Клейз
Университет Макмастър, Онтарио, Канада
Андрю Смит
Университет Макмастър, Онтарио, Канада
Резюме
Въведение
Продължаващото прогресиране на бъбречното заболяване ще доведе до твърде ниска бъбречна функция, за да се поддържа здравословен живот. В развитите страни на такива хора ще им бъде предложена бъбречна заместителна терапия под формата на диализа или бъбречна трансплантация. Изискването за диализа или трансплантация се нарича краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD).
Методи и резултати
Проведохме систематичен преглед, целящ да отговори на следните клинични въпроси: Какви са ефектите от диета с ниско съдържание на натрий, за да се намали степента на прогресия на хроничното бъбречно заболяване? Какви са ефектите от диета с ниско съдържание на протеини, за да се намали степента на прогресиране на хроничното бъбречно заболяване? Търсихме: Medline, Embase, The Cochrane Library и други важни бази данни до септември 2014 г. (Прегледите на клиничните доказателства BMJ се актуализират периодично; моля, проверете нашия уебсайт за най-актуалната версия на този преглед).
Резултати
Открихме седем проучвания, които отговарят на нашите критерии за включване. Направихме оценка GRADE на качеството на доказателствата за интервенции.
Заключения
В този систематичен преглед представяме информация, свързана с ефективността и безопасността на следните интервенции: диета с ниско съдържание на протеини срещу контрол, различни диети с ниско съдържание на протеини една срещу друга (диета с ниско съдържание на протеини срещу диета с много ниско съдържание на протеини), диета с ниско съдържание на натрий спрямо контрола, различни диети с ниско съдържание на натрий един срещу друг.
Ключови точки
Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) обикновено се разпознава за първи път чрез повишен серумен креатинин или нисък прогнозен GFR.
Продължаващото прогресиране на бъбречното заболяване ще доведе до твърде ниска бъбречна функция, за да се поддържа здравословен живот. В развитите страни на такива хора ще им бъде предложена бъбречна заместителна терапия под формата на диализа или бъбречна трансплантация. Изискването за диализа или трансплантация се нарича краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD).
Диабет, гломерулонефрит, хипертония, пиелонефрит, реноваскуларна болест, поликистоза на бъбреците и някои лекарства могат да причинят хронично бъбречно заболяване.
Търсихме RCT с продължителност 6 месеца или повече върху ефектите от диети с ниско съдържание на натрий или диети с ниско съдържание на протеини при хора с ХБН.
Тъй като приемът на натрий влияе върху кръвното налягане при някои хора и тъй като контролът на кръвното налягане се счита за важен за предотвратяване прогресирането на бъбречно заболяване, се предполага, че намаляването на приема на натрий в храната би намалило прогресията на бъбречните заболявания при хора с ХБН. Не открихме обаче RCT върху ефектите от диетите с ниско съдържание на натрий.
Намерихме RCT и систематични прегледи за ефектите от диети с ниско съдържание на протеини при възрастни без диабет, при деца и при възрастни с диабетна нефропатия.
Диетите с ниско съдържание на протеини и диетите за контрол, изследвани в RCT, варират в широки граници и повечето отделни проучвания и рецензии не докладват за вредите.
Индивидуални големи RCTs и дългосрочно проследяване на участниците в RCTs не откриват полза за диета с ниско съдържание на протеини по отношение на предотвратяване на смърт или ESRD при възрастни без диабет или при деца.
Един мета-анализ предполага голяма разлика в смъртния състав или ESRD при възрастни без диабет; констатациите обаче са важни само за диети с много ниско съдържание на протеини, но не и за диети с ниско съдържание на протеини, както обикновено се прилага в клиничната практика.
Един мета-анализ установи подобрение в скоростта на гломерулна филтрация (GFR) или креатининовия клирънс с нископротеинова диета при възрастни с диабетна нефропатия, но доказателствата бяха трудни за тълкуване и не намерихме доказателства за смъртността или прогресията на заболяването (диализа или трансплантация ) в тази група.
Не намерихме добри доказателства за сърдечно-съдови ефекти или мерки за качество на живот.
Най-голямото клинично безпокойство е недохранването, тъй като хората с ХБН, особено тези, които са по-възрастни, са изложени на риск от недохранване от ХБН и коморбидност, а спонтанният прием на калории и протеини е по-нисък при хора с по-нисък GFR.
При деца в внимателно наблюдавани условия не открихме доказателства за повишен риск от недохранване или лош растеж при диета с ниско съдържание на протеини, но доказателствата произтичат главно от един RCT от около 200 деца.
Възрастните участници в RCT имат средна възраст през 50-те до 60-те години, докато много хора в клиничната практика с ХБН са в 70-те и 80-те години. Възрастните хора и тези с по-високи нива на коморбидност може да имат по-голяма вероятност да имат когнитивно увреждане, да се изправят пред финансови или практически предизвикателства при прилагането на диетични съвети и да бъдат изложени на по-голям риск от недохранване от неразбрани или недобре приложени промени в диетата си.
Клиничен контекст
Общ фон
Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е преобладаващо, особено при възрастни хора и такива с хипертония или диабет. ХБН се управлява предимно в първичната помощ. Хората с ХБН и лекарите често питат дали има диетични интервенции, които могат да помогнат да се намали скоростта на прогресиране на бъбречните заболявания и да се намали рискът от неблагоприятни резултати като сърдечно-съдови събития и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). От друга страна, хората с ХБН спонтанно намаляват приема на протеини, тъй като скоростта на гломерулна филтрация (GFR) спада, а при хора с тежка ХБН понякога се появява недохранване. Когато се появи недохранване, това значително увеличава заболеваемостта и смъртността. Диетата е част от културата и начина на живот и има отражение върху бюджета, взаимоотношенията и социалните дейности. Доставчиците на здравни услуги не трябва да предлагат с лека ръка промени и те трябва да са наясно, че спазването на съвети в тази област е проблематично и че предложените промени могат да доведат до нежелани последици.
Фокус на рецензията
Натрият в диетата е замесен в патогенезата на хипертонията и чрез хипертония на сърдечно-съдовите заболявания. Тъй като хипертонията също е медиатор в патогенезата на прогресиращо бъбречно заболяване, приемът на натрий е подходящ кандидат за изследване като възможна терапевтична диета за хора с ХБН, за да се намали рискът от прогресия на нисък GFR до ESRD и от сърдечно-съдови събития. Приемът на протеини води до циркулиращи аминокиселини, които са вазодилататорни в бъбреците и водят до повишено вътрегломерулно налягане. Смята се, че вътрегломеруларното налягане допринася за патогенезата на прогресиращо бъбречно заболяване при хора с намален нефронен брой, каквато и да е основната причина за загуба на нефрони. Алтернативна интервенция, за която се смята, че действа чрез намаляване на вътрегломерулното налягане, е употребата на лекарства, които прекъсват системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Тези интервенции са показани при РКИ за намаляване на бъбречната прогресия. Поради тази причина се предполага, че диетите с ниско съдържание на протеини могат да бъдат полезни за хората с ХБН.
Коментари по доказателства
Не открихме RCT при диети с ниско съдържание на натрий. На диети с ниско съдържание на протеини открихме един систематичен преглед, съдържащ 10 RCT при възрастни без диабет и по-дългосрочни доклади за два от тези RCT; един систематичен преглед при деца, съдържащи две RCT; и един систематичен преглед при възрастни с диабетна нефропатия, съдържащ 11 RCT. Открихме малко доказателства за сърдечно-съдови ефекти или данни за качеството на живот или вреди. Някои от РКИ не бяха заслепени, но докладваха за обективни резултати. Диетите с ниско съдържание на протеини и диетите за контрол варират значително между различните RCT. Трябва също да се отбележи, че RCT при децата са били в внимателно наблюдавани условия и че възрастните участници в RCT имат средна възраст през 50-те до 60-те години, докато много хора в клиничната практика с ХБН са в 70-те и 80-те години. И двете могат да повлияят на обобщаемостта на резултатите.
Резюме на търсене и оценка
Търсенето на литература за актуализации за този преглед е извършено от датата на последното търсене, октомври 2010 г., до септември 2014 г. Извършено е търсене с дата от 1966 г. за новите опции, добавени към обхвата при тази актуализация. За повече информация относно търсените електронни бази данни и критериите, приложени по време на оценката на проучванията за потенциална значимост за прегледа, моля, вижте раздела Методи. При търсене в електронни бази данни са извлечени 344 проучвания. След дедупликация и премахване на резюмета на конференции бяха прожектирани 265 записа за включване в общия преглед. Оценката на заглавия и резюмета доведе до изключване на 156 проучвания и по-нататъшен преглед на 109 пълни публикации. От оценените статии при тази актуализация бяха включени три систематични прегледа и четири RCT.
Относно това състояние
Определение
Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) обикновено се разпознава първо от повишен серумен креатинин или ниска прогнозна скорост на гломерулна филтрация (GFR). От 2002 г. в изявлението за подобряване на глобалните резултати на бъбречната болест (KDIGO) и последващите повторения се определя ниска GFR като GFR с по-малко от 60 ml/минута/1,73 m 2 на два пъти с интервал от поне 3 месеца и CKD като ниска GFR, или уринарни аномалии, или клинично важни структурни аномалии, налични повече от 3 месеца. Ниският GFR съответства приблизително на концентрацията на серумен креатинин над 137 микромола/L при мъжете и над 104 микромола/L при жените. Настоящите насоки на KDIGO, публикувани през 2012 г., допълнително класифицират хората с нисък GFR, както следва: G3a (GFR 45–59 mL/минута); G3b (GFR 30–44 mL/минута); G4 (GFR 15–29 mL/минута); и G5 CKD (GFR 2 и още 3% имат GFR от 30–60 ml/минута/1,73 m 2 [виж фигура 1
Разпространение на ниска скорост на гломерулна филтрация (GFR) в общата популация в САЩ.
Честота/разпространение
Налични са малко данни за честотата на ХБН. В едно британско проучване на клинични лабораторни стойности на серумен креатинин, честотата на новата хронична бъбречна недостатъчност (дефинирана като единична стойност на креатинин> 180 микромола/L при мъжете или> 135 микромола/L при жените [съответстваща на GFR от около 30 mL /минута/1,73 m 2]) е 0,244% годишно. Проучванията показват, че разпространението нараства драстично с възрастта. Във Великобритания проучването на здравето на Англия през 2010 г. установи разпространение на ХБН от 6% при мъжете и 5% при жените. Новите възможности за ранна бъбречна интервенция чрез компютърна оценка (NEOERICA), също във Великобритания, идентифицират разпространение от 6% при мъжете и 11% при жените (въз основа на клинично поръчани лабораторни изследвания). В САЩ, чрез национално проучване, разпространението на ХБН е: 1,8% за G1 A2–3 (вж. Определение); 3,2% за G2 A2–3; 7,6% за G3 A1–3; и 0,4% за G4 A1–3. Повторните национални проучвания в САЩ показват, че разпространението се увеличава с течение на времето, извън очакваното увеличение, свързано с променящата се възрастова структура на населението.
Етиология/Рискови фактори
Малко се знае за епидемиологията на основната причина за ХБН при хора без диабет в общността или в първичната помощ. При хора, управлявани в центрове за препоръки, и при хора, които прогресират до ESRD, гломерулонефрит, хипертония или реноваскуларно заболяване и поликистозна бъбречна болест са най-честите диагнози, като по-малък дял от хората имат тубулоинтерстициално заболяване или васкулит. При хора с ХБН, които прогресират до ESRD в Канада, диабетът е най-честата причина (24%), последван от гломерулонефрит (20%), неизвестен (14%), хипертония (10%), пиелонефрит (7%), реноваскуларна болест (7%), поликистозна бъбречна болест (6%) и индуцирана от лекарства болест (обикновено от литий, аналгетици и НСПВС, 2%).
Прогноза
маса 1
Скорост на промяна на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) при нерегистрирани хора с повишен креатинин.
| Скорост на спад в GFR (ml/минута/1,73 m 2/година) | ||||
| Възраст (години) | Секс | вижте таблицата). Категоризацията на качеството на доказателствата (високо, умерено, ниско или много ниско) отразява качеството на доказателствата, налични за избраните от нас резултати в дефинираните ни популации от интерес. Тези категоризации не са непременно отражение на цялостното методологично качество на всяко отделно проучване, тъй като популацията от клинични доказателства и резултатите от избора могат да представляват само малка част от общите отчетени резултати и включена популация във всяко отделно проучване. За повече подробности как извършваме оценката GRADE и системата за оценяване, която използваме, моля, вижте нашия уебсайт (www.clinicalevidence.com). | ||
Таблица
ОЦЕНКА Оценка на интервенциите за хронично бъбречно заболяване: диета.
| Важни резултати | Сърдечно-съдови ефекти, смъртност, хранителен статус, качество на живот, прогресия на бъбречните заболявания | ||||||||
| Проучвания (Участници) | Резултат | Сравнение | Вид доказателства | Качество | Последователност | Директност | Размер на ефекта | ОЦЕНКА | Коментирайте |
| Какви са ефектите от диета с ниско съдържание на протеини, за да се намали степента на прогресиране на хроничното бъбречно заболяване? | |||||||||
| 1 (423) | Смъртност | Диета с ниско съдържание на протеини спрямо нормална/стандартна/контролна протеинова диета | 4 | 0 | 0 | –1 | 0 | Умерен | Точка на директност, извадена за ограничена генерализация (малък брой събития [48] от един RCT с ограничени сравнителни данни) |
| 17 (поне 2701) | Прогресия на бъбречното заболяване | Диета с ниско съдържание на протеини спрямо нормална/стандартна/контролна протеинова диета | 4 | –2 | –1 | 0 | 0 | Много ниско | Точки за качество, приспаднати за слаби методи (прикриване на разпределението, заслепяване) и съставни резултати; точка на съгласуваност, отнета за значителна хетерогенност в един мета-анализ |
| 7 (поне 725) | Хранителен статус | Диета с ниско съдържание на протеини спрямо нормална/стандартна/контролна протеинова диета | 4 | –1 | –1 | 0 | 0 | Ниска | Точка за качество, удържана за слаби методи (прикриване на разпределението, заслепяване); точка на съгласуваност, отнета за значителна хетерогенност в един мета-анализ |
| 6 (389) | Прогресия на бъбречното заболяване | Диета с ниско съдържание на протеини срещу диета с много ниско съдържание на протеини | 4 | –2 | 0 | 0 | 0 | Ниска | Точки за качество, приспаднати за слаби методи (прикриване на разпределението, заслепяване) и комбиниран резултат |
Бележки
Опровержение
Бележки
Краен стадий на бъбречно заболяване
Информация за сътрудника
Катрин М. Клейз, Университет Макмастър, Онтарио, Канада.
Андрю Смит, Университет Макмастър, Онтарио, Канада.
- Промените в диетата и начина на живот помогнаха да се излекува хроничната ми умора
- Интервенции на общността при свързано със затлъстяването хронично заболяване (11 193 413) - Rutsgers SEBS
- Фирма за стоматологични билки за диети и пародонтоза
- Диета и поликистозна бъбречна болест Пилотно интервенционно проучване - ScienceDirect
- Диетата FODMAPs облекчава симптомите на възпалителни заболявания на червата - ScienceDaily