Резюме

Функционалните разстройства на червата, включително синдром на раздразнените черва (IBS), са често срещани разстройства, които оказват значително влияние върху качеството на живот на пациентите. Тези нарушения представляват големи предизвикателства пред доставчиците на здравни услуги, тъй като в момента са налице малко ефективни медицински терапии. Напоследък нараства интересът към диетични терапии за IBS, особено към диета с ниско съдържание на ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP). Тъй като поглъщането на FODMAP увеличава доставката на лесно ферментиращи субстрати и вода до дисталните тънки черва и дебелото черво - което води до раздуване на лумина и газове - намаляването на FODMAP в диетата на пациента може да подобри функционалните стомашно-чревни симптоми. Тази статия ще направи преглед на патофизиологията на IBS и ролята на FODMAP за лечението на това състояние.

съдържание

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е хронично, често увреждащо, функционално разстройство, характеризиращо се с коремна болка и промени в навиците на червата. 1 Разпространението на IBS в общата популация в САЩ варира между 8% и 20% в зависимост от диагностичните критерии и популацията, която се оценява. 2 Повечето проучвания отчитат по-високо разпространение на IBS при жените, отколкото при мъжете. 3 Средните медицински разходи за IBS в САЩ се оценяват на 1,35 милиарда щатски долара преки разходи и 205 милиона долара косвени разходи. 4 IBS също представлява почти половината от всички посещения при гастроентеролози.

Патофизиологията на IBS не е напълно разбрана и възможностите за лечение са ограничени, отчасти поради хетерогенността на IBS популацията. 5 Близо две трети от пациентите с IBS съобщават, че техните симптоми са свързани с храната. 6 Патогенният механизъм, по който храната индуцира симптомите на IBS, остава неясен, но включва висцерална свръхчувствителност, променена подвижност, анормална ферментация на дебелото черво и малабсорбция на захар, като всички те водят до повишено образуване на газ и разтягане на лумина. 7 Използването на елиминиращи диети за лечение на IBS даде противоречиви резултати, въпреки че тази възможност за лечение е малко по-успешна при пациенти с IBS, които имат диария. 8 Елиминационните диети обаче могат да доведат до диетични ограничения, които могат да бъдат обременителни за пациентите и потенциално да застрашат тяхното хранително здраве. Освен това липсват рандомизирани контролирани данни, които показват симптоматична полза от елиминиращите диети. 9

Напоследък интересът се фокусира върху диетите, които намаляват приема на лошо усвоени въглехидрати с малки молекули. Тези видове въглехидрати се ферментират от чревни бактерии, които произвеждат газове и осмотично активни странични продукти, причинявайки увеличаване на течността в червата. Съкращението FODMAPs (което означава ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли) е разработено, за да опише тези слабо абсорбирани, късоверижни въглехидрати. 10 Наблюдателни проучвания показват, че ограничаването на FODMAP в диетата облекчава стомашно-чревните симптоми при пациенти с IBS. Следователно диетата с ниско съдържание на FODMAP представлява възможност за лечение при тези пациенти. Целта на настоящата статия е да направи преглед на патофизиологията на IBS, настоящата доказателствена литература в тази област и прилагането на диета с ниско съдържание на FODMAP за лечение на пациенти с IBS. Ролята на диетата при функционални разстройства на червата като IBS се превърна в популярна област на интерес, като се има предвид честото свързване на симптомите и храните, както и ограничената наличност на ефективни и безопасни фармакологични терапии.

Патофизиология

Малък чревен бактериален свръхрастеж при пациенти със синдром на раздразнените черва

Бактериалният свръхрастеж в тънките черва (SIBO) е необичайният растеж в тънките черва на бактерии, които обикновено се намират само в дебелото черво. Стомахът и проксималното тънко черво (дванадесетопръстника и йеюнума) обикновено съдържат малко бактерии (обикновено 4 колониеобразуващи единици на милилитър [CFU/mL]). За разлика от това, терминалният илеум има значително повече анаеробни бактерии (до 10 9 CFU/ml), а дебелото черво има още повече бактерии (до 10 12 CFU/ml). 11 При пациенти със SIBO концентрацията на бактериална флора се увеличава проксимално (≥10 5 CFU/ml). 12

Стомашната киселина и перисталтиката на тънките черва са важни механизми за профилактика на SIBO. Ниското стомашно рН е ефективно антимикробно средство, тъй като убива бактериите и потиска растежа им. По същия начин чревната подвижност (чрез мигриращия двигателен комплекс) има прочистващ ефект и предотвратява колонизирането на излишните бактерии в тънките черва. Условия, които засягат тези механизми - като склеродермия, хипотиреоидизъм, диабет и потенциално IBS - могат да доведат до SIBO. 11 SIBO, вторичен за нарушена подвижност, има различни ефекти от IBS, при които червата няма структурни или функционални нарушения.

SIBO може да причини широк спектър от симптоми, включително тези, съответстващи на IBS. Обикновено пациентите със SIBO изпитват гадене, коремни спазми, подуване на корема, плоскост и диария. Пациентите с по-тежко заболяване могат да получат малабсорбция поради възпалителните ефекти на бактериите върху лигавицата на тънките черва. Например, макроцитната анемия може да е резултат от дефицит на витамин В12, докато хипокалциемията може да е резултат от дефицит на витамин D. 13 Децата със SIBO са податливи на по-тежко заболяване; те могат да развият недохранване и/или стеаторея и могат да имат затруднения да поддържат теглото и растежа си. 14.

SIBO може да бъде диагностициран чрез няколко метода. 15 Златният стандарт за диагностика е йеюнален аспират с най-малко 105 CFU/ml бактерии. Няколко ендоскопски техники могат да бъдат използвани за вземане на проби от съдържанието на тънките черва. Класически йеюнумът се интубира под флуороскопско ръководство, но този метод изпада от практика поради инвазивния си характер и възможността за замърсяване на аспирата от Грам-положителни организми в орофарингеалната флора. Възпроизводимостта на културната техника също се оказа неоптимална (5 CFU/ml бактерии) - които бяха предложени от Reid и колеги - не са валидирани. 16 Систематичен преглед от Khoshini и сътрудници установи, че няма адекватно валидиран диагностичен тест за SIBO. 12 Изследователите също така предполагат, че липсват доказателства, които да оправдаят използването на култура като тест за златен стандарт за SIBO. 12

Предвид тези ограничения, за диагностициране на SIBO по-често се използват неинвазивни и по-евтини тестове като дихателно тестване. Дихателното изследване се основава на предпоставката, че бактериите са единствените производители на чревен водород, част от който се издишва. Следователно тестването може да измери количеството водороден газ, което се получава, когато бактериите в червата срещат фиксирана доза субстрат (т.е. въглехидрат). Най-често използваните субстрати са глюкоза и лактулоза. Глюкозата се абсорбира в първите 3 фута на тънките черва; следователно той е способен само да открива SIBO в проксималното тънко черво. Увеличението от поне 12 части на милион на 120 минути след поглъщането обикновено се счита за положителен резултат от теста за SIBO. 11 За разлика от тях, лактулозата е неабсорбиращ се въглехидрат, който в крайна сметка се ферментира от бактерии на дебелото черво. Диагнозата на SIBO чрез тест за водороден лактулозен дъх (LBHT) се основава на следните критерии: Първият пик е причинен от образуването на газ поради бактериално свръхрастеж в тънките черва, а вторият пик е резултат от действието на бактериите на дебелото черво върху лактулозата. 17 LBHT има по-висока специфичност в сравнение с теста за глюкозен водород (

80%, съответно), но първият има по-ниска чувствителност и точност. 18.

Много, но не всички проучвания показват, че пациентите с IBS имат ненормални резултати от LBHT, което предполага, че SIBO може да участва в патогенезата на IBS. Тази връзка е съобщена за пръв път от Pimentel и колеги през 2003 г. 19 В това проучване на 111 пациенти с IBS, приблизително 84% са имали ненормален резултат от LBHT в сравнение с само 20% от здравите индивиди (n = 15). Пациентите, получавали неомицин, са имали 35% подобрение на симптомите в сравнение с 11,4% подобрение при пациенти, получавали плацебо. Важното е, че нормализирането на резултатите от LBHT е свързано с употребата на неомицин при пациенти, които съобщават за подобрение на симптомите (n = 8). Това проучване също така предполага, че прекомерното вдишване на метан при LBHT е свързано с преобладаващ запек IBS. 19.

През 2009 г. Форд и колеги проведоха систематичен преглед и метаанализ на 12 проучвания (общо 1921 субекта), които отговаряха на следните критерии за включване: серия от случаи или дизайн за контрол на случаите; възрастни с предполагаема диагноза IBS; участници, които не са специално подбрани; тестове за SIBO, дадени на всички пациенти със записани резултати; и повече от 90 субекта във всяко проучване. 20 Авторите заключават, че вероятността от положителен резултат от теста за SIBO се е увеличила 3–5 пъти при пациенти с IBS в сравнение със здравите контроли, въпреки че тази находка не е статистически значима. Освен това тази констатация не зависи от вида на използвания тест. 20 Въпреки че пациентите с IBS имат повишен процент на положителни резултати от тестовете за дишане, точността и интерпретацията на тестовете за дишане при тези пациенти не са напълно ясни. Следователно точната роля на SIBO в патофизиологията на IBS остава противоречива.

Хранителна алергия и непоносимост

Истинската хранителна алергия, причинена от имуноглобулин (Ig) E - медиирана свръхчувствителност тип 1 е рядка при възрастни, срещаща се само при 1-2% от възрастното население. Въпреки че симптомите на хранителна алергия могат да включват сърбеж, еритем, уртикария, ангиоедем, екзема и ринит, симптомите могат да бъдат ограничени до стомашно-чревния тракт и се състоят от гадене, повръщане, подуване на корема, болка, диария и оток на устните и езика. Повечето истински хранителни алергии се срещат при деца, особено бебета. Над 90% от хранителните алергии се причиняват от яйца, фъстъци, мляко, соя, ядки, ракообразни, риба или пшеница. Хранителната свръхчувствителност предполага наличието на основна алергия или атопия към специфични компоненти в хранителните продукти. Вродената и адаптивна имунна система на червата действат като активни бариери за чужди антигени. Следователно поддържането на чревната пропускливост е от решаващо значение за предотвратяване развитието на хранителни алергии. 7 Има малко доказателства, които да предполагат, че класическата IgE-медиирана реакция на свръхчувствителност тип 1 играе роля в патогенезата на IBS. В допълнение, IgE отговорът към хранителните антигени може да бъде локализиран в лигавицата на червата и следователно може да не корелира със серумните нива на антитела.

Въпреки че тестването на кожни убождания може да бъде полезно за идентифициране на системни реакции на хранителни антигени, полезността на този тест при пациенти с IBS е съмнителна. 21 В проучване на 88 пациенти със стомашно-чревни симптоми, за които се смята, че са причинени от хранителна алергия, само 15 пациенти са имали възпроизводими симптоми в двойно-сляпо, плацебо-контролирано (DBPC) проучване и никой от пациентите не е имал положителна кожа -ударни резултати от теста или положителен резултат от тест за радиоалерго-сорбент за храната, възпроизвеждаща симптомите. 22 В проучване на 81 пациенти със симптоми на IBS, за които се смята, че са причинени от хранителна алергия, 48 пациенти са имали положителен резултат от тест за убождане на кожата. Въпреки това, има малко съгласуваност между храната, която причинява нежелана реакция, и храната, която дава положителен резултат от тест за убождане. 23.

Bischoff и колеги използваха колоноскопския тест за провокация на алергени (COLAP), за да изследват отговорите на пациентите към хранителни антигени, инжектирани в субмукозата на дебелото черво. 24 В това проучване 70 пациенти с хронични коремни симптоми и съмнения за хранителни алергии са били подложени на тестване COLAP. Положителен резултат от теста на COLAP е открит при 77% от хората с хронична коремна болка, от които 74% са имали съмнение за IBS. Биопсиите от мястото на реакция разкриха повишен брой мастоцити и еозинофили. След като заподозрените храни са елиминирани от диетата на пациентите, 83% съобщават за подобрение в симптомите им. Тези пациенти са имали нормални резултати от теста на кожата и нормални серумни нива на IgE антитела към често срещаните хранителни антигени. 24 Въпреки че тестът COLAP изглежда обещаващ, очевидно са необходими допълнителни проучвания, за да потвърдят тези констатации.

IgG антителата - по-специално подклас 4, който обикновено осигурява забавен отговор след излагане на антиген - също са замесени в хранителната свръхчувствителност. 25 Въпреки че свръхчувствителността към храната може да бъде свързана с IBS, настоящите данни по този въпрос са ограничени и поради това са трудни за прилагане в клиничната обстановка.

Повечето елиминационни диети премахват храните, които най-често се свързват с нежелани реакции при пациенти със СРК, както и всякакви храни, за които се смята, че провокират симптоми, за поне 14 дни. След това пациентите, които реагират на елиминационната диета, постепенно се въвеждат отново в отделни храни, за да определят дали симптомите се повтарят. Разрешаването на симптомите предполага, но не потвърждава причинно-следствена връзка между храната и IBS. DBPC хранително предизвикателство е необходимо, за да се създаде асоциация. Въпреки това, DBPC хранителните предизвикателства рядко се извършват в клиничната практика. Степента на отговор на елиминиращите диети при пациенти с IBS варира от 15% до 71%. Пациентите с IBS с преобладаващи диария симптоми имат най-голям брой нежелани хранителни реакции и най-висок процент на отговор на елиминиращите диети. Всички проучвания, проведени до момента, са имали големи ограничения в дизайна на техните опити, включително избор на пациент, целесъобразността и продължителността на диетите за елиминиране и методите за предизвикване на храна. Следователно не могат да се правят окончателни заключения относно ефективността на елиминационните диети за лечение на пациенти със СРК.

Интересно проучване оценява ефикасността на елиминационна диета въз основа на наличието на IgG антитела към храната. В това проучване бяха измерени нивата на IgG антитела до 29 хранителни антигена. Пациентите с IBS бяха рандомизирани или на елиминационна диета въз основа на техните истински резултати от чувствителност (т.е. повишени нива на IgG антитела към хранителния антиген), или на „фиктивна“ диета (при която същият брой храни бяха изключени, но не и храните, към които пациентите са имали антитела). След 12 седмици елиминационната диета доведе до 10% по-голямо намаляване на резултата от симптомите, отколкото при фиктивната диета, и тази находка се увеличи до 26% при напълно съвместими пациенти (Фигура 1). 26 Въпреки това, елиминационните и фалшивите диети не бяха подходящи, което беше ограничение на проучването.