Център за изследване и епидемиология на бъбречните заболявания на Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine, Калифорния, Калифорния, Калифорния, САЩ

C. M. R. и S.‐F. Ахмади допринесе еднакво за тази работа. Потърсете още статии от този автор

Център за изследване и епидемиология на бъбречните заболявания на Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine, Калифорния, Калифорния, Калифорния, САЩ

Катедра по медицина, Университет на Калифорния Irvine Health, Orange, Калифорния, САЩ

C. M. R. и S.‐F. Ахмади допринесе еднакво за тази работа. Потърсете още статии от този автор

Отдел по нефрология, Здравен научен център на Университета в Тенеси, Мемфис, Тенеси, САЩ

Медицински център по въпросите на ветераните в Мемфис, Мемфис, Тенеси, САЩ

Център за изследване и епидемиология на бъбречните заболявания на Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine, Калифорния, Калифорния, Калифорния, САЩ

Катедра по медицина, Университет на Калифорния Irvine Health, Orange, Калифорния, САЩ

Tibor Rubin Veterans Affairs Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA, USA

Катедра по епидемиология, UCLA Fielding School of Public Health, Лос Анджелис, Калифорния, САЩ

Институт за биомедицински изследвания в Лос Анджелис в Харбър ‐ UCLA, Торанс, Калифорния, САЩ

Кореспонденция на: Kamyar Kalantar ‐ Zadeh, Център за изследване и епидемиология на бъбречни заболявания, Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine University of California, 101 The City Drive South, City Tower, Orange, CA 92868‐3217, САЩ. Тел: (714) 456-5142; Факс: (714) 456‐6034; Имейл: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Център за изследване и епидемиология на бъбречните заболявания на Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine, Калифорния, Калифорния, Калифорния, САЩ

C. M. R. и S.‐F. Ахмади допринесе еднакво за тази работа. Потърсете още статии от този автор

Център за изследване и епидемиология на бъбречните заболявания на Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine, Калифорния, Калифорния, Калифорния, САЩ

Катедра по медицина, Университет на Калифорния Irvine Health, Orange, Калифорния, САЩ

C. M. R. и S.‐F. Ахмади допринесе еднакво за тази работа. Потърсете още статии от този автор

Отдел по нефрология, Здравен научен център на Университета в Тенеси, Мемфис, Тенеси, САЩ

Медицински център по въпросите на ветераните в Мемфис, Мемфис, Тенеси, САЩ

Център за изследване и епидемиология на бъбречните заболявания на Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine, Калифорния, Калифорния, Калифорния, САЩ

Катедра по медицина, Университет на Калифорния Irvine Health, Orange, Калифорния, САЩ

Tibor Rubin Veterans Affairs Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA, USA

Катедра по епидемиология, UCLA Fielding School of Public Health, Лос Анджелис, Калифорния, САЩ

Институт за биомедицински изследвания в Лос Анджелис в Харбър ‐ UCLA, Торанс, Калифорния, САЩ

Кореспонденция на: Kamyar Kalantar ‐ Zadeh, Център за изследване и епидемиология на бъбречни заболявания, Харолд Симънс, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Irvine University of California, 101 The City Drive South, City Tower, Orange, CA 92868‐3217, САЩ. Тел: (714) 456-5142; Факс: (714) 456‐6034; Имейл: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Резюме

Заден план

Последните данни поставят въпроса дали консервативното лечение на хронично бъбречно заболяване (ХБН) чрез диета с ниско съдържание на протеини може да бъде безопасно и ефективно средство за избягване или отлагане на прехода към диализна терапия, без да причинява загуба на протеинова енергия или кахексия. Целта ни беше систематичен преглед и метаанализ на контролираните клинични изпитвания с адекватни участници във всяко проучване, като предостави строги съвременни доказателства за въздействието на диета с ниско съдържание на протеини при лечението на уремия и нейните усложнения при пациенти с ХБН.

Методи

Търсихме MEDLINE (PubMed) и други източници за контролирани проучвания на ХБН, за да сравним клиничното управление на пациенти с ХБН при различни нива на хранителен прием на протеини или да сравним ограничения прием на протеин с други интервенции. Проучвания с подобни пациенти, интервенции и резултати бяха включени в метаанализите.

Резултати

Идентифицирахме 16 контролирани проучвания на диета с ниско съдържание на протеини при ХБН, които отговаряха на строгите критерии за квалификация, включително да имат 30 или повече участници. В сравнение с диети с прием на протеин> 0,8 g/kg/ден, диети с ограничен прием на протеини (

Заключения

В този обобщен анализ на контролирани проучвания с умерен размер изглежда, че диетата с ниско съдържание на протеини подобрява консервативното управление на недиализно зависима ХБН и може да се разглежда като потенциален вариант за пациенти с ХБН, които искат да избегнат или отложат започването на диализа и да забавят прогресията на ХБН, докато рискът от загуба на протеинова енергия и кахексия остава минимален.

Въведение

Хроничната бъбречна болест (ХБН) е сред водещите причини за смърт в световен мащаб, включително нововъзникващите гигантски икономики като Индия и Китай. 1 След развитието си, бъбречната функция се влошава с течение на времето, докато трайно откаже. Стратегиите за управление до голяма степен са фокусирани върху забавянето на прогресията до терминален стадий на бъбречно заболяване (ESRD), като по това време пациентите неизменно се очаква да преминат към бъбречна заместителна терапия, най-вече под формата на поддържащо диализно лечение. 2 Независимо от това, последните данни показват, че опитите за забавяне или дори предотвратяване на прехода към диализна терапия може да не са неподходящи, 3 включително проучване от 2009 г., което показва, че започването на диализа е свързано със значителен и траен спад във функционалния статус на старческия дом пациенти. 4 Много пациенти с бъбречни заболявания предпочитат да изберат да изчерпят всички консервативни възможности за лечение на ХБН, включително хранителни стратегии, преди да обмислят диализна терапия. 5

Вековни данни сочат, че по-ниският прием на протеини в храната може да помогне за управление на ХБН, включително забавяне на прогресията му, подобряване на албуминурията и контролиране на уремия. 6-9 Въпреки това, резултатите от Модификация на диетата при бъбречни заболявания проучването през 1994 г. са неубедителни по отношение на ефикасността на диета с ниско съдържание на протеини (LPD) при забавяне на скоростта на прогресия на ХБН. 10 Няколко метаанализа, фокусирани върху скоростта на прогресията на ХБН, показаха благоприятни, но умерени ефекти от LPD. 11, 12 Независимо от това, нито едно проучване не е изследвало всички клинично значими резултати и по-малко проучвания са фокусирани върху ролята на LPD при управлението на уремия или други усложнения на ХБН като минерални и костни нарушения и метаболитна ацидоза, без да причинява загуба на протеинова енергия или кахексия . 13

Материали и методи

съдържание

Извличаме и извеждаме в таблица основните характеристики и констатации на включените проучвания, както и коментари относно тяхното методологично качество и клинично значение (Таблица 1). Също така оценихме риска от пристрастия, използвайки инструмента на Cochrane Collaboration за оценка на риска от пристрастия (Таблица 2). Изследвахме ефектите от LPD или диета с много ниско съдържание на протеини (VLPD) (със или без добавки с кетокиселини или аминокиселини) върху различни изходни мерки при пациенти с ХБН. Свързани са със съответните автори на изследванията с непълни резултати, за да поискат допълнителни данни.

Обичайна протеинова диета (DPI 1,3 g/kg/ден) спрямо LPD (0,6 g/kg/ден)

Прогресия на ХБН, кръвно налягане, протеинурия, хранене

27 месеца (средно проследяване)

255 точки с CKD 4–5 (GFR 13–24 mL/min/1,73 m 2)

LPD (0,6 g/kg/ден) срещу sVLPD (0,3 g/kg/ден с KA)

Намален серумен фосфор с sVLPD, подобрени маркери за разграждане на костите при костни биопсии в sVLPD група.

Klahr и др. 10

Klahr и др. 10

  • а Ослепяването на участниците в диетични интервенции е много трудно и почти недостижимо.

Проучвания с клинична хомогенност (напр. Подобни пациенти, интервенции и резултати) са включени в мета-анализи. Статистическата хетерогенност беше оценена с помощта на Аз 2 статистика. Обобщени оценки със съответна Аз 2 ≤ 50% бяха обединени с помощта на мета-анализ с фиксирани ефекти, докато тези със съответния Аз 2> 50% бяха обединени, използвайки модела на случайните ефекти. Освен това, за да се уверим, че нашите резултати не зависят от избраната обобщена оценка или модел за метаанализ, завършихме анализи на чувствителността. Статистическата значимост се определя като 95% доверителен интервал без припокриване със стойността на нулевия ефект (разлика в риска/средна разлика = 0). За статистически процедури използвахме Stata 12 (StataCorp., College Station, Тексас, САЩ).

Резултати

Шестнадесет рандомизирани контролирани проучвания, докладвани в 17 статии, всяка с поне 30 участници, бяха включени в нашия преглед (Таблица 1). Въз основа на интервенциите и сравненията, включените проучвания бяха разделени на следните групи: (i) тези, сравняващи LPD с диети с по-високо съдържание на протеини 10, 17-24; (ii) тези, които сравняват VLPD с LPD 10, 25-30; и (iii) тези, включващи други сравнения 31, 32 (Таблица 1). Тъй като всички проучвания не са сходни при наетите пациенти и/или измерванията на резултатите, не всички проучвания във всяка категория са мета-анализирани (Фигури 2 и 3).

Диета с ниско съдържание на протеини срещу диета с по-високо съдържание на протеини

За това сравнение LPD се определя като прием на протеин от 19 и Ihle и др. 22 Малви обаче и др. 28 завършиха по-продължително проследяване (до 40 месеца) и разкриха значително по-нисък PTH при тези, които получиха по-нисък прием на протеин (среден PTH: 2,71 срещу 5,91 ng/ml; P 22 и Росман и др. 23 Въпреки това той е значително по-висок в изследването на Малви и др. 28 с по-голяма продължителност на проследяване (серумен калций: 2,42 срещу 2,25 mmol/L; P 17 показват, че при пациенти с перитонеална диализа, тези, които са получили LPD, имат по-добро запазване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и остатъчната бъбречна функция. В допълнение, PTH е значително по-нисък при тези, които са получавали LPD с добавка на кетокиселина. Въпреки това, серумният фосфор и калций не се различават значително между двете интервенционни групи.

Диета с много ниско съдържание на протеини срещу диета с ниско съдържание на протеини

Въпреки че основната цел на този преглед беше да сравним LPD с диети с по-високо съдържание на протеини, ние също така извършихме метаанализи на проучвания, сравняващи VLPD с LPD. Двете диетични групи бяха дефинирани съответно като тези с прием на протеин от 25 наблюдавани по-високи нива на серумен бикарбонат (22,9 срещу 16,2 mEq/L, P 26 показаха по-висок серумен бикарбонат (23,4 срещу 17,6 mg/dL), по-висок серумен калций (4,4 срещу 3,9 mmol/L) и по-нисък фосфор (4,5 срещу 6 mg/dL) при тези, които са получавали VLPD в сравнение с LPD.

Също така, Линденау и др. 30 съобщават, че при пациенти с напреднала ХБН тези, които са получавали VLPD, са показали по-добър контрол на маркерите за бъбречна остеодистрофия, включително PTH (0,6 срещу 1,53 ng/ml), остеоидна повърхност (34,3 срещу 51,9) и обем на костите (27,9 срещу 25,2); повечето разлики обаче не достигат статистическа значимост.

Анализи на чувствителността

Резултатите от нашите анализи на чувствителност са сравними с основните метаанализи, което показва, че резултатите ни не зависят от избраните методи за метаанализ (вж. Допълнителна информация, Фигури S1 и S2).

Други сравнения

Две включени проучвания 31, 32 сравняват LPD/VLPD с други интервенции: Brunori и др. 31 завършиха проучване за неинфериорност на допълнено VLPD спрямо диализа при пациенти в напреднала възраст с ESRD без диабет и те отбелязаха, че преживяемостта не е по-висока при тези, които са получили VLPD. В другото проучване Teplan и др. 32 сравняват три интервенции при пациенти с ХБН: (i) LPD, допълнена с кетокиселини плюс човешки рекомбинантен еритропоетин (EPO); (ii) недопълнен LPD плюс EPO; и (iii) само недопълнен LPD. Те наблюдават, че пациентите, получаващи добавки LPD плюс EPO, имат по-нисък GFR спад и протеинурия и по-добър метаболитен профил. Нито едно от изследваните проучвания не отчита повишен риск от загуба на протеинова енергия или кахексия въпреки по-ниския прием на протеини. В нито едно от изпитванията не е отбелязан проблем с безопасността.

Дискусия

Установихме, че рискът от прогресия към ESRD е значително по-нисък в LPD в сравнение с диети с по-високо съдържание на протеини и също така открихме тенденция към по-голяма преживяемост в първата група. Едногодишното ниво на серумен бикарбонат е значително по-високо при тези, които са получили LPD, което е важен показател при лечението на свързана с ХБН ацидоза и нейните вредни ефекти. 39 Открихме също така по-ниски нива на фосфор и по-ниска азотемия с LPD, които са важни цели за консервативното лечение на ХБН без диализа. Безопасността и спазването на LPD не отстъпва на нормалната протеинова диета в отделни проучвания. Въпреки това, не можахме да анализираме резултатите, представляващи PTH, калций и други избрани метаболитни фактори поради клиничната и методологична хетерогенност на клиничните изпитвания. Тези колективни резултати обаче предполагат, че LPD може да има потенциална роля в консервативното управление на CKD.

Като систематичен преглед и метаанализ, нашите констатации бяха ограничени от наличните данни относно ролята на ограничения прием на протеини при лечението на пациенти с ХБН. Включените проучвания са разнородни в своите интервенции и те не отчитат всички съответни клинични резултати. Също така, поради ограничените ни ресурси, не успяхме да търсим в други електронни бази данни освен PubMed. Въпреки това ние бяхме включени в нашия синтез на данни и докладвахме за метаанализите на различни клинични резултати, използвайки най-съвременните доказателства, докато изключихме проучвания с

Благодарности

K.K.‐Z. е подкрепена от Националния институт по здравеопазване/Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания награда в средата на кариерата K24 ‐ DK091419. K.K.-Z и C.P.K. са подкрепени от Националния здравен институт/Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни болести безвъзмездна помощ R01 ‐ DK096920. C.M.R. е подкрепена от Националния здравен институт/Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни болести награда за ранна кариера K23 ‐ DK102903.

Авторите удостоверяват, че спазват етичните насоки за публикуване в Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle: актуализация 2015 г. 40

Декларация за конфликт на интереси и разкриване

K.K.‐Z. е получил хонорари и/или подкрепа от Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, Американско дружество по нефрология, Astra ‐ Zeneca, AVEO Oncology, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hofstra Medical School, International Federation of Bubre Foundation, International Общество по хемодиализа, Международно общество за бъбречно хранене и метаболизъм, Японско общество по диализна терапия, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Национални здравни институти, Национална бъбречна фондация, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor, UpToDate, и ZS ‐ Pharma. S.‐F.A., C.P.K. и C.M.R. декларират, че нямат конфликт на интереси.

Допълнителна фигура S1A. Риск от прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване при диета с ниско съдържание на протеини (≤0,6 g/kg/ден) спрямо диети с по-високо съдържание на протеини (> 0,6 g/kg/ден): Използване на модел на случайни ефекти.

Допълнителна фигура S1B. Риск от прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване при диета с ниско съдържание на протеини (≤0,6 g/kg/ден) спрямо диети с по-високо съдържание на протеини (> 0,6 g/kg/ден): Използване на относителния риск.

Допълнителна фигура S1C. Риск от смърт поради всички причини при диета с ниско съдържание на протеини (≤0,6 g/kg/ден) спрямо диети с по-високо съдържание на протеини (> 0,6 g/kg/ден): Използване на относителния риск.

Допълнителна фигура S1D. 12-месечен серумен бикарбонат (mEq/L) при диета с ниско съдържание на протеини (≤0,6 g/kg/ден) спрямо диети с по-високо съдържание на протеини (> 0,6 g/kg/ден): Използване на стандартизирана средна разлика.

Допълнителна фигура S1E. 12-месечен серумен фосфор (в mg/dl) при диета с ниско съдържание на протеини (≤0,6 g/kg/ден) спрямо диети с по-високо съдържание на протеини (> 0,6 g/kg/ден): Използване на стандартизирана средна разлика.

Допълнителна фигура S2A. Риск от прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване при диета с много ниско съдържание на протеини (2) при диета с много ниско съдържание на протеини (