Напредъкът, далеч от това да се състои в промяна, зависи от задържането. […] Когато опитът не се запази, както при диваците, детството е вечно. Тези, които не могат да си спомнят миналото, са осъдени да го повтарят.

диабет

Джордж Сантаяна (1905) [1]

Историята на диабета е белязана от повтаряне на някои идеи, които се издигат, намаляват и изчезват; само за да премине през подобен цикъл отново в променена форма и ново поколение.

Р. Т. Удиат (1934) [2]

Безсмислени цикли?

От историческа гледна точка е лесно да се види, че изследователите на диетата са объркали кръговите движения с напредъка. Диетите с много ниско съдържание на въглехидрати от прединсулиновата ера отстъпват на диетите с високо съдържание на въглехидрати от края на 20-те и 30-те години на миналия век, а те отстъпват място на безплатните диети от 30-те до 50-те години. След това цикълът се възобновява с диетата с ниско съдържание на въглехидрати от 60-те години, диетата с високо съдържание на въглехидрати/фибри с високо съдържание на фибри от 70-те години, безплатните диети от втората половина на века и превъплъщението на преинсулиновия режим под формата на диетата на Аткинс . Ентусиастите идват и си отиват, всеки от които претендира за уникална добродетел и грандиозен успех за своя собствен режим и би било трудно да си представим диета, която на даден етап не представлява член на вярата в управлението на диабета. Почти всички тези диети работеха през известно време, но може да подозираме, че малцина са спазвани с някаква степен на строгост през по-голямата част от времето.

Ранни дни

Необходим е смел лекар, за да лекува собствената си майка. Сара Проктор Джослин развива първите симптоми на диабет през пролетта на 1899 г. и се превръща в дело № 8 в казуса на Елиът Джослин (леля му е дело № 2). Теглото на майка му е паднало до 73 кг от предишните си максимуми от 84 кг (ИТМ 32 кг/м 2) и тя е губила около 60 г глюкоза на ден в урината си. Джослин елиминира въглехидратите от диетата си, докато урината стане без захар, и след това го замества на етапи, докато гликозурията се появи отново. Тя консумира около 40–75 g въглехидрати дневно през останалите 14 години от живота си и получава повечето от останалите си енергийни нужди от 150 g мазнини. „Ескимосите живеят с 52 грама въглехидрати дневно“, отбелязва Джослин, и това „трябва силно да насърчи пациентите с диабет“ [4]. Отговорът на майка му не е записан.

Диетите на ХIХ век за диабет са били също толкова разнообразни, колкото тези на ХХ век. Италианският лекар Кантани, който имаше голяма и доходоносна частна практика, налагаше глад, като заключваше пациентите си в стаите им и ги хранеше с постно месо, мазнини и разреден алкохол [5]. Повечето лекари се съгласиха относно важността на ограничаването на калориите във връзка с периодични пости и Джослин посъветва пациентите си да се стремят към тегло с 10% под средното за населението за тяхната възраст и пол. Действителният състав на предлаганите диети варира от диетата, последвана от Уилям Бантинг [6], който очаква Аткинс с повече от век, до диети с високо съдържание на въглехидрати (предлагани в контекста на цялостното ограничаване на калориите), като например лечението с мляко, фон Дюринг зеленчуков лек, картоф Мосе и овесени ядки, предпочитан от виенския лекар Карл фон Ноорден [2].

През 1895 г. Сандмайер съобщава, че диабетът се е развил при две кучета 5 и 13 месеца след субтотална панкреатектомия [7], а Фредерик Алън - един от първите, които са разбрали, че диабетът включва общ метаболизъм, а не само метаболизъм на въглехидратите - разработва този модел, за да покаже, че пълното отстраняване на органа води до неконтролиран диабет и смърт, докато кучетата, които са задържали повече от 20% от панкреаса си, никога не са развивали диабет. Съдбата на тези с 80–90% панкреатектомия зависи от това какво са яли. „На ескимоска диета може да се установи, че живеят здравословно“, каза Алън, но „на индуистка диета те скоро стигат до фатален диабет“ [8]. Натоварването с въглехидрати води до прогресивна гликозурия и хидропична дегенерация на островчетата, което кара Алън да заключи, че все още неизвестният панкреатичен фактор, който предотвратява диабета, е изчерпан. Глюкозната токсичност намери своя първи защитник. Физиологията също има своите цикли и изследователите откриват през 1988 г., че вливането на глюкоза утаи панкреатичните островни недостатъци при кучета с субтотална панкреатектомия, малко подозирайки, че са възпроизвели един от класическите експерименти при диабет 75 години по-късно [9].

Алън заключи, че на хората с диабет трябва да се дава достатъчно храна, за да се поддържат тялото и душата заедно, с възможно най-малко въглехидрати, и се е родил режимът на гладуване [8]. Лекарят, който отговаря за тази диета, е описан като яхтсман, плаващ възможно най-близо до вятъра [10]. Твърде много калории и би се получила симптоматична хипергликемия; твърде малко и пациентът би умрял от глад (както някои го направиха). Наунин беше научил, че „мазнините изгарят в огъня на въглехидратите“ и въглехидратите са необходими за правилното изгаряне на хранителните мазнини, които иначе биха могли да предизвикат кетоацидоза. По този начин рискът да бъде балансиран спрямо друг, човек с тегло 60 кг и способен да понася 100 g въглехидрати може да се окаже на 60 g протеин, 130 g мазнини и 25 g въглехидрати. Ежедневната му дажба за последния може да се състои от 7 унции (198 г) трикратно варено зеле или 5 унции (142 г) подобно третиран спанак или две и половина бисквити с трици [10]. Триците са били необходими за противодействие на запека, предизвикан от останалата част от диетата.

Възрастните се справяха сравнително добре с този режим, но децата се движеха мизерно между смъртта от диабет и смъртта от глад. Едно 12-годишно момче, което вече е сляпо от диабет, е редуцирано да яде паста за зъби, смесена с птиче семе, откраднато от канарчето на домашния любимец. „Тези факти бяха получени чрез признание след дълги и правдоподобни откази“, отбеляза безмилостният Алън. Нещастното дете почина от глад. Няколко лекари приветстваха лечението като средство за удължаване на живота, но Карл фон Ноорден потръпна и се обърна, когато Джослин му показа един от случаите си. Противоречията относно стойността на допълнителните месеци или години, закупени с цената на толкова много нещастия, бяха много ожесточени и Алън получи забрана от диабетната клиника в Института Рокфелер през 1918 г. [11].

Колкото и ужасни да бяха, диетите преди инсулин удължиха живота. Доставките на инсулин бяха ограничени (и скъпи) в продължение на няколко години след откриването му [12] и режимът на глад поддържаше много хора живи, докато инсулинът влезе в пълно производство. „Нещастният диабетик“, както си спомня сър Дерик Дънлоп, „трябваше да консумира големи количества зелени зеленчуци, напоени с маргарин. Дланите на ръцете му обикновено бяха жълти, защото той не можеше да превърне във витамин А целия каротин, който приемаше. След това трябваше да балансира големи порции масло върху малки квадрати от овесени кейкове или кифлички от соево брашно. но няма съмнение, че много пациенти са били добре контролирани при такива диети и техните нужди от инсулин са били малки “[10].

Преоткрито високо съдържание на въглехидрати

Съвременното преизчисляване на диетите, използвани от Joslin и Allen, показва, че средно 70% от калориите са получени от мазнини, 10% от въглехидрати и 20% от протеини [13]. За да се постави това в контекст, почти всички по света извън Арктика ядат много високо въглехидратна диета, а „стандартът на Vogt“, широко приет от диетолозите, смята, че диетата от 3000 калории за работещ мъж трябва да включва 500 g въглехидрати (66% от калориите), 56 г мазнини и 118 г протеини [14]. Консумацията на мазнини се увеличава с изобилие и делът на въглехидратите в американската диета намалява с 25% през следващите 50 години [15]. Към края на века съществува много разнообразна хранителна култура и третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES III) (1988–1994) установява, че енергията, получена от диетичните въглехидрати, е 33,2% за най-ниската и 64,3% за най-високия квинтил от мъжете в САЩ, със стойност от 48,5% за средния квинтил. Тези в най-ниския квинтил са два пъти по-склонни да пушат от тези в най-високия (43,9% срещу 24,9%), докато тези в най-високия квинтил са два пъти по-склонни да се въздържат от алкохол (43,8% срещу 20,6%); същият модел се наблюдава при жените [16].

Разкъсване на веригите

Война и мир

Ниско съдържание на въглехидрати ...

През 1958 г. Уилям Дохадей коментира от името на Американската диетична асоциация, че „в съзнанието на много лекари днес съществува несигурност относно терапевтичната роля на диетата при диабет“. Той можеше да намери само три аргумента в подкрепа на нейната роля: първо, че това е ценна образователна процедура, водеща до оптимално хранене; второ, че може да избегне нуждата от инсулин; и трето, че правилно разпределеният прием на храна може да намали риска от хипогликемия. Контролът на глюкозата и профилактиката на съдови заболявания по-специално липсват в този списък на предимствата. Той предложи въглехидратите да осигуряват не повече от 40% от общите калории, избягваше обсъждането на свободната диета и отхвърли режима с високо съдържание на въглехидрати с коментара, че ограничаването на въглехидратите е основна характеристика на диабетната диета [28].

Високо съдържание на въглехидрати ...

Кели Уест, наред с други, преоткрива диетата с високо съдържание на въглехидрати през 60-те години. Той беше изумен да открие, когато записваше резултатите си, че „много подобни експерименти са направени от Химсуърт със същите резултати. Отново и отново това явление е преоткривано - и впоследствие забравено или пренебрегнато “[29]. Дори онези, които останаха неубедени по отношение на достойнството на диетата с високо съдържание на въглехидрати, бяха убедени в необходимостта от намаляване на мазнините, а новата диета беше посрещната с особен ентусиазъм от онези, които преоткриха, че високият прием на мазнини може да навреди на сърцето. Притесненията относно „диетичното сърце“ задействаха много разследвания за добродетелите на полиненаситените мазнини и рибеното масло [30], а новите препоръки с високо съдържание на въглехидрати/ниско съдържание на мазнини бяха официално признати от ADA през 1971 г. [31].

Нормално хранене ...

Майкъл Бергер и колегите отново въвеждат по-либерална диета през 1983 г. като един от елементите на засилена тренировъчна програма, предназначена за овластяване на пациента с инсулин [32]. Това, за разлика от оригиналната безплатна диета, по никакъв начин не е свързано с спокоен подход към контрола на глюкозата, тъй като целта е да се демонстрира, че по-малко ограничен начин на живот е съвместим с добрия контрол. Този режим достигна до Обединеното кралство във форма, известна като DAFNE (диетична корекция за нормално хранене) и се предлага на пазара с известни умения, тъй като е достъпен само от ограничен брой регистрирани центрове, обслужвани от специално обучени здравни специалисти (в противен случай провалът е в противен случай гарантирано) и по този начин придоби известна мистика, по-често свързана със скъпи собствени диети. Той разчита на активно и информирано участие на потребителя и, вероятно поради тази причина, работи сравнително добре [33].

И диетата преди инсулин ...

Томас Аткинс преоткрива диетата на Бантинг през деветнадесети век през 1963 г., въпреки че отнема още 30 години, за да достигне най-доброто време в общественото съзнание. Режимът му наподобяваше „ескимоската диета“, която Джослин беше наложил на майка си през 1898 г. [4], действителната инуитска диета, препоръчвана по здравословни причини от изследователя Вилхалмур Стефансон [34], и диетата, тествана върху наднормено тегло на ръководители на DuPont от Алфред Пенингтън през 30-те години. Досега не би трябвало да е изненада за читателя, че новата диета работи (за някои), генерира страст, беше осъдена, оправдана, приета с недоволство и окончателно забравена.

Тения на богаташа

Контрол и усложнения

Диетата винаги е генерирала страст, а страстта в науката е безпогрешен маркер за липса на доказателства. Тогава, както и сега, някои лекари основават целия си подход към лечението на диабета на диета, докато други на практика го игнорират. Тъжната ирония на разгорещения и продължителен дебат за контрола и усложненията е, че измерването на гликирания хемоглобин впоследствие ще разкрие, че цялостният контрол на глюкозата се различава много по-малко между режимите, отколкото привържениците на строгия контрол биха искали да повярват. Липсваше им технологията, за да се справят по-добре. Въпреки толкова много несигурност, опитът подсказва, че подходът laissez-faire е вреден [39], а балансът на мненията е достигнал своя връх с известния дебат в New England Journal of Medicine през 1976 г. [40]. Аргументът на 60 години не беше окончателно разрешен, докато резултатите от Проучването за контрол на диабета и усложненията бяха публикувани през 1993 г. [41] и потвърдиха влиянието на контрола на глюкозата върху микроваскуларните усложнения без съмнение; връзката му с артериалната болест все още поражда известни противоречия.

Плюс ç промяна ...

‘Нещото, което е било, е това, което ще бъде; и това, което се прави, е това, което ще се направи: и няма ново нещо под слънцето “[42]. Заможните хора ядат повече от необходимото, наддават на тегло и се опитват да го изхвърлят, развиват диабет и се опитват да го контролират. Винаги ще има такива, които да им кажат, че могат да отслабнат, без да ядат по-малко, в нарушение на законите на термодинамиката и че една конкретна диета е по-добра за диабета от всички останали. Тъй като познатите диети вече са изпробвани, те вече носят стигматите на неуспеха. Поради това новостта е същността на диетичните съвети и като се има предвид, че има относително малко възможни пермутации на въглехидрати, мазнини и протеини, такива съвети без съмнение ще продължат да се рециклират до безкрайност.

Разбира се, необходими са някои съвети. През 2008 г. ADA следва националните насоки за недиабетно население, като препоръчва минимален прием на въглехидрати от 130 g дневно, като 45-65% от енергийните нужди се получават от въглехидрати, като същевременно се признава, че диета с по-ниски въглехидрати също може да е в ред [3] . Краткото изложение на този дълъг и научен документ е, че човекът с диабет трябва да яде това, което се очаква от нас, и че доказателствената база за повечето препоръки в най-добрия случай е скромна. Както коментира шведският педиатър Лихтенщайн 65 години по-рано, „Ако съществуват някакви валидни научни основания за превъзходството на определена форма на диета, тази диета несъмнено скоро би изместила всички останали. Не се е случило подобно развитие “[25].

Отчаянието би било преждевременно, тъй като още едно заключение ни гледаше в лицето през цялото време. Историята учи, че нашите метаболитни пътища са невероятно умели да превръщат каквото и да ядем във всичко, от което се нуждаем, и следователно могат да функционират ефективно в широк диапазон от диетичен прием. За съжаление за нас, метаболизмът ни е по-малко гъвкав, когато става въпрос за хронично прекомерно хранене и всички сме прехранени. Следователно не е изненада, че ограничаването на калориите работи добре при диабет в повечето ситуации и че както честотата му [48], така и смъртността [49] са драстично намалени от налагането на диета във военно време. Проспективното проучване за диабет в Обединеното кралство (UKPDS) показа, че ограничаването на енергията и загубата на тегло могат да постигнат контрол на глюкозата, но това изисква значителен ангажимент. Например се изисква средна загуба от 16% идеално телесно тегло, за да се постигне целевата стойност от 6 mmol/l при тези с начална плазмена глюкоза на гладно между 6 и 8 mmol/l, докато 41% загуба е необходима, ако първоначалната стойността на гладно беше между 12 и 14 mmol/l. По този начин проучването потвърждава, че само малцинството може да постигне адекватен контрол на глюкозата само чрез диета и то само чрез забележителна степен на диетично ограничение [50].

Означава ли това, както предполагат някои власти, че диетата не работи? Разбира се, че не. Някои диети са много по-добри от никаква диета и лесно можете да обърнете аргумента на главата си, като посочите, че човек, който се храни ad libitum, никога няма да постигне добър контрол на глюкозата, колкото и фармакотерапия да хвърлите в негова посока. Покажете ни човек с добре контролиран диабет и ние ще ви покажем някой, който обръща внимание на това, което яде, и който е склонен да се храни пестеливо. Диетичните ентусиасти ще твърдят, че хора като този имат добър контрол, защото спазват диета, но истинският отговор е, че спазват диета, защото това е едно от нещата, които хората с добър контрол правят. Хората с добре контролиран диабет правят всичко добре, поради което, ако перифразираме Толстой (писателят, а не лекарят), всички добре контролирани пациенти си приличат, докато всеки лошо контролиран пациент се контролира по свой уникален начин.

За да завършим там, където започнахме: коя диета е най-подходяща за диабет? Този, който е резервен, разумен и с упражнения; диета, при която фармакотерапията е допълнение, а не заместител. Диета, в която пациентът вярва. Тъй като диетичните съвети ще бъдат рециклирани, докато хората ядат повече, отколкото им е необходимо, винаги ще има от какво да избирате. Защото диетата е сестра на надеждата и ние никога не трябва да се сбогуваме с нито една, а просто au revoir.

Препратки

Santayana G (1905) Животът на разума или фазите на човешкия прогрес. Констебъл и Ко, Лондон

Woodyatt RT (1934) Конференция на кръгла маса за захарен диабет. Диетични тенденции. Bull NY Acad Med 10: 335–346