Заден план

Вариации на телесното тегло при пациенти, страдащи от шизофрения, са описани много преди въвеждането на невролептични медикаменти. Например, Kraepelin отбелязва, че още през 1919 г., че „приемането на храна варира от пълен отказ до най-голяма ненаситност .... Понякога, за доста кратки периоди, се забелязват много значителни разлики в телесното тегло ... ”1 Той също така твърди, че понякога наддаването на тегло и ремисията вървят ръка за ръка. По същия начин Яспърс, описвайки пациенти с шизофрения, отбелязва „... голямо наддаване на тегло по време на възстановяване ...“ 2

диетичен

Въвеждането на невролептично лекарство означава квантов скок в лечението на психотични състояния. Хлорпромазинът, първият агент, се предлага през 1950 г. Следват подобни агенти, като флуфеназин, перфеназин и по-късно халоперидол. Интересното е, че скоро беше отбелязано, че метаболитните ефекти на някои от тези невролептични лекарства са много чести. Например Планански през 1958 г. заявява, че „... ясно е, че масовото въвеждане на успокояващо лечение донесе изцяло нов проблем в отделенията на психиатричните болници - затлъстяването в масов мащаб ...“ 3 Някои от по-новите антипсихотици, включително клозапин, оланзапин и кветиапин, изглежда имат дори по-висока склонност към въвеждане на клинично значимо наддаване на телесно тегло, отколкото някои от по-старите агенти. 4

Като цяло обаче може да се предположи, че априори повишеният риск от затлъстяване изглежда е свързан с шизофрения сама по себе си, както е показано от исторически наблюдения, и подобна тенденция се задълбочава допълнително от лечението с антипсихотици. Последователно пациентите с шизофрения в Северна Америка са с наднормено тегло. 5 Въпреки че затлъстяването при психично здрави американци се увеличава с бързи темпове, изглежда, че тази тенденция е още по-разпространена в групата пациенти с шизофрения. 6,7 Изглежда, че са изложени на още по-висок риск от затлъстяване и наистина често са със затлъстяване в значителна степен. 8–10

Рисковете за физическото здраве за наднорменото тегло са многобройни и включват инсулинова резистентност, захарен диабет и хиперлипидемия. Затлъстяването е свързано с болест на жлъчния мехур, сънна апнея, хронична хипоксия и хиперкапния, дегенеративни ставни заболявания и някои видове рак. Затлъстяването е независим рисков фактор за смърт от коронарна болест на сърцето. 11 Освен по-високите нива на заболеваемост и смъртност, хората с наднормено тегло също са по-склонни да получат влошено качество на живот. 12

Докато вариациите в диетичния прием са известни, че предсказват разпространението на телесното тегло и по този начин физическата заболеваемост и, следователно, диетичните промени и загубата на тегло подобряват физическото здравословно състояние, 13 е възможно пренебрегването на възможното влияние на диетата върху психичното здраве. Има някои доказателства, че затлъстяването косвено допринася за психопатологията. 14–16 пациенти с шизофрения изпитват наднормено тегло като дистрес. 17 Априорното им лошо качество на живот също се влошава значително от наднорменото тегло. 18.

И все пак, докато точните механизми на увеличаване на теглото при шизофрения не са известни, общоприето е, че над средните нива на затлъстяване при пациентите са резултат от лош хранителен избор. 19 По този начин възниква интересният въпрос дали несъразмерно високите нива на затлъстяване при пациенти с шизофрения произтичат от диета, различна от диетата, наблюдавана в общата популация и, ако е така, какво представлява тези разлики.

Диетичен прием на пациенти с шизофрения

Изненадващо, досега само няколко проучвания систематично изследват диетата при пациенти с шизофрения. В хранителна оценка сред хората, живеещи в „жилищни къщи за психично здраве“ в Сидни, Австралия, беше забелязано, че респондентите имат значително по-голямо разпространение на затлъстяването (включително коремното затлъстяване), отколкото сред общото население. 20 Също така нито един субект не е спазил препоръчителния хранителен прием за някои стандартизирани „здравословни“ групи храни, като плодове или зеленчуци.

Браун и др., Оцениха приема на храна на 102 пациенти с шизофрения, които живеят полу-независимо в дългосрочни жилища за психично здраве във Великобритания. 19 Установено е, че диетите на пациентите съдържат повече общо мазнини и по-малко фибри, отколкото диетите на референтната популация, съобразени с възрастта, пола и социалната класа. Приемът на ненаситени мазнини е сходен и в двете групи. По-специално, нито един пациент не е изпълнил официалните британски препоръки за здравословна диета, като дневен прием на пет порции плодове или зеленчуци.

По подобен начин McCreadie et al. прегледа 30 пациенти, страдащи от шизофрения, живеещи в заведения за подпомагане на живот в Шотландия за диетичен прием. 21 Резултатите отново бяха сравнени с диети от контролна група, съобразени с пола, възрастта, пушенето и трудовия статус. Повечето пациенти с шизофрения в тяхната проба са с наднормено тегло или затлъстяване, а приемът на наситени мазнини е по-висок от препоръчания. И обратно, пациентите консумират значително по-малко енергия, общо фибри, ретинол, каротин, витамин С, витамин Е и алкохол, отколкото референтната популация. Те също консумираха по-малко порции плодове и зеленчуци.

Gothelf, et al., Проследяват проспективно приема на храна и съпътстващите енергийни разходи на подрастващи мъже, болни от шизофрения в продължение на четири седмици. 23 Диетолог внимателно наблюдава приема на храна в продължение на два последователни дни. Всички храни, напитки и закуски се претеглят преди и след хранене. На пациентите беше позволено свободно да избират какво искат да ядат. Тези автори установяват значително повишен калориен прием в подгрупа, лекувана с атипичен антипсихотичен оланзапин в сравнение с подгрупа, приемаща халоперидол. Относителните хранителни проценти на протеини, въглехидрати и мазнини не се различават. По-скоро подгрупата, получавала атипичния антипсихотик, просто е яла повече от същите храни и по този начин е имала значително по-голямо наддаване на тегло. Като странична бележка, физическата активност се измерва и чрез акселерометричен монитор и пулсомер. Деветдесет процента от субектите прекарват по-малко от 10 непрекъснати минути на ден в умерена активност, въпреки усилените усилия на персонала за насърчаване на упражненията.

Нашата група изследва общо 146 амбулаторни пациенти, живеещи в общността, страдащи от шизофрения заради техните хранителни навици. 24 Сравнихме получените хранителни стойности (т.е. прием на калории, протеини, мазнини и въглехидрати) с възрастовите и половите стандарти на населението на САЩ, получени от NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey, Cycle 3). NHANES е периодично проучване на общественото здраве, което публикува задълбочени оценки на средния хранителен статус за населението и подгрупите на САЩ. 25,26 Таблица 1 показва нашите резултати.

маса 1

Диетичен прием на ключови хранителни вещества при пациенти с шизофрения и населението на САЩ *

Пациенти n = 146 Контроли n = 13148p
Общ калориен прием3057 ± 11322206 ± 310,002
Прием на протеин (g)95 ± 4082,9 ± 1,50,028
% от калориите от протеини12,8 ± 3,815,5 ± 0,120,62
Прием на въглехидрати (g)394 ± 166262,9 ± 4,10,003
% от калориите от въглехидрати51,8 ± 10,648,7 ± 0,460,41
Общ прием на мазнини (g)121 ± 6186,1 ± 1,710,006
% от калориите от мазнини35,1 ± 9,234,1 ± 0,360,74
Прием на наситени мазнини (g)42 ± 24,129,9 ± 0,680,001
Общ прием на холестерол (mg)341 ± 241293 ± 8,60,45

Въпреки че не са взети умишлено проби, повечето пациенти в нашата извадка са с наднормено тегло или затлъстяване. Средният индекс на телесна маса е 32,8 (± 7,8). Средният ИТМ при мъжете е 30,8 (± 7,3), а при жените 35,1 (± 8,0).

Като група пациенти пациентите ядат значително повече калории, получени от количествено по-висок прием на протеини, въглехидрати и мазнини, отколкото се наблюдава при възрастово и полово съвпадащо население на САЩ. И все пак относителният процент на протеини, въглехидрати и мазнини, съдържащ хранителен прием, не се различава от модела, наблюдаван в общата популация. По този начин нашите пациенти изглежда са правили диетични избори, подобни на тези в населението, но те просто са яли повече от същата храна.

Синопсис

Като цяло пациентите с шизофрения нямат намален прием на протеини, въглехидрати или мазнини, съставляващи по-голямата част от храните. По-скоро техният калориен прием е равен или по-висок от модела, наблюдаван в различни проби от популация и очевидно допринася за постоянно отчитаните непропорционално високи нива на наднормено тегло и затлъстяване. Изглежда, че пациентите не предпочитат или „жадуват“ за определена хранителна група, като мазнини или захар, но ядат повече от цялата налична храна, когато им се даде възможност. 23 И все пак, по-високият количествен прием не означава просто по-добро качество на храната. Няколко проучвания сочат към намален прием на „здравословна храна“, като плодове и зеленчуци, които съдържат важни микроелементи, като витамини и минерали. Докато е доказано, че приемът на витамин С е адекватен при подпроба от пациенти с шизофрения, в същото време им липсва диетичен бета-каротин. 22 Може да се предположи, че общият увеличен хранителен прием може да „компенсира“ някои дефицити, свързани с лошото диетично качество, но все още може да се очакват дефицити на микроелементи.

От гледна точка на физическото здраве наблюдаваният модел на над средния калориен прием от диета, богата на наситени мазнини и захар, изглежда тревожен. Очевидна е здравната тежест на такова съзвездие. Високият прием на мазнини сам по себе си например е свързан с различни медицински проблеми като коронарна артериална болест, хипертония и рак. 27 Това може също да предразположи пациентите с шизофрения към преждевременна смърт от усложнения на тези заболявания. 28 Те вече имат намалена продължителност на живота, 29 и очевидно високият общ прием на мазнини, заедно с модела на ниска консумация на плодове и зеленчуци, може само да ускори тази тенденция.

От гледна точка на психичното здраве субективната оценка на качеството на живот на пациентите се счита за критична променлива в резултатите в грижите за хора с шизофрения. 30 Пациентите вече страдат от ниско качество на живот, присъщо на хроничния характер на тяхното заболяване. 31 Наднорменото тегло само още повече влошава качеството на живот. 17 Дистресът, свързан с високото телесно тегло, е модифицируем фактор и качеството на живот на пациентите с шизофрения може значително да се подобри чрез правилно управление на теглото, освен очевидните предимства за физическото здраве. 15

За щастие, излишното телесно тегло е модифицируем рисков фактор. Докато наддаването на тегло несъмнено е сложно явление и са включени много фактори, включително използването на антипсихотични лекарства, основните фактори за наблюдаваната в момента криза на затлъстяването в общественото здраве са лесно отстранени. Продължаващата епидемия от затлъстяване се подхранва предимно от увеличена консумация на калории на глава от населението и по-големи размери на порции, заедно с липсата на адекватно физическо натоварване. 32

В клиничните грижи за пациенти с шизофрения обаче управлението на телесното тегло не е било основна грижа. Обикновено наднорменото тегло става фокус на вниманието само след появата на свързани съпътстващи медицински заболявания. Такива ситуации обаче могат лесно да бъдат избегнати. Противно на общоприетото схващане, повечето пациенти с шизофрения изглежда добре осъзнават състоянието на теглото си и са готови да отслабнат, но се нуждаят от подходящи насоки за това. 33 Разработени са няколко структурирани програми за отслабване, съобразени с нуждите на пациенти с шизофрения. 34,35 Всъщност се съобщава за клинично значимо обръщане на наддаването на тегло, докато пациентите все още са получавали антипсихотични лекарства. Например O'Keefe, et al., Показа успешен контрол на теглото и в няколко случая загуба на тегло чрез прости поведенчески интервенции сред пациенти, лекувани с невролептици. 36 Предлагат се и други по-радикални и инвазивни процедури за болни със затлъстяване пациенти с шизофрения. 37 Тези автори съобщават за отлични резултати от малка поредица от пациенти с шизофрения, неустойчиви на консервативни методи за отслабване, които са претърпели бариатрична хирургия и са показали много сходни темпове на загуба на тегло с контролна група от психично здрави, но също толкова затлъстели индивиди.