От кабинета на заместник-канцлера, Медицински център на Университета в Мисисипи, Джаксън.

диетична

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Значението на диетичния натриев хлорид за регулирането на кръвното налягане се отделя на голямо внимание през последните няколко години. Тази област на изследвания и знания е противоречива по няколко причини. Основната причина за противоречия е, че науката за връзката е трудна за установяване. Науката за населението е ограничена от тесния диапазон на прием на натрий в храната от повечето популации и индивиди и многобройните объркващи фактори в тези популации в крайните количества на прием. Резултатите от клиничните изпитвания са трудни за тълкуване поради трудностите при поддържане на дадено ниво на прием на натрий за период от време, достатъчен за проучване. Освен това, основните научни изследвания са били предизвикани чрез идентифициране на подходящи модели, които имитират чувствителна към сол хипертония при хората. Освен това липсата на добре финансиран поддръжник в индустрията усложнява изследователските предизвикателства.

Понятието на Guyton, че ролята на бъбреците в боравенето с натрий е ключово за дългосрочното регулиране на кръвното налягане, е общоприето. 1 Точната роля, която диетичният натрий играе в тази връзка, остава противоречива. Връзката между бъбречната обработка на натрий и кръвното налягане очевидно се влияе от сложна комбинация от фактори, включително хранителни, други екологични, генетични, неврохормонални и метаболитни фактори.

Скептицизмът на мнозина по отношение на ролята на хранителния натрий в регулирането и контрола на кръвното налягане е смекчен от резултатите от проучването DASH натрий. 2 Повечето признават, че това проучване надеждно потвърждава ползата от диетичното ограничение на натрия в управлението на кръвното налягане. Проучването показва дозозависимо въздействие на диетичното ограничение на натрия върху кръвното налягане при по-възрастни пациенти с хипертония и нехипертоници. За много от заинтересованите в тази област на изследване въпросите се изместиха в резултат на проучването DASH натрий. Вместо да се питат дали диетичният натрий е важен, много изследователи са насочили вниманието си към други важни въпроси без отговор, свързани с диетичния натрий и кръвното налягане: Дали всички хора са чувствителни към солта, ако са изложени на промени в приема за достатъчен период от време? Какви са практичните методи за определяне на солевата чувствителност при хората? Какви са механизмите, свързани с диетичната връзка натрий/кръвно налягане? Има ли значими, независими от кръвното налягане ефекти на натриевата диета върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания?

Тази статия с акценти за хипертонията прави преглед на доказателства от последните 2 години, които подобряват знанията и разбирането ни за ролята на натриевия хранителен продукт в сложната регулация на кръвното налягане.

Чувствителност към сол

Сега, след като има широк консенсус, че диетичният натрий може да повлияе на кръвното налягане, един от най-належащите въпроси относно чувствителността към солта е кой има полза от манипулацията с диетичния натрий? От едната страна на въпроса са онези, които вярват, че умереното диетично ограничаване на натрия е полезно за всички, вредно за никого и че не съществуват адекватни методи за идентифициране на натриевата чувствителност при хората. Тези индивиди предлагат популационен (а понякога и регулаторен) подход за ограничаване на хранителния натрий.

Обратното мнение е, че най-силните доказателства в полза на диетичното ограничение на натрия съществуват главно при тези, които са хипертоници, по-възрастни от 50 години, чернокожи или имат бъбречни заболявания, първични или вторични вследствие на заболявания като диабет. Изразява се загриженост, че ограничаването на натрия в храната при други хора няма полза от сериозни доказателства, скъпо, неудобно и потенциално вредно. Мнозина с тази гледна точка също смятат, че има адекватни клинични инструменти за идентифициране на чувствителния към солта индивид от несолевия.

Няколко скорошни проучвания при хора се опитаха да се справят с тази сложна област. Райт и др. Изследват етническите различия в чувствителността към солта в проучване на 199 жени. 3 В този кръстосан протокол на нормотензивните и хипертониците се дава диета с ниско съдържание на сол (20 mEq/d) и с високо съдържание на сол (200 mEq/d). Разпространението на чувствителността към солта е подобно при чернокожите и белите (само> 50%), но степента на промяна на кръвното налягане е по-голяма при чернокожите жени. Само при чернокожи жени чувствителността към солта е положително свързана с натриеви еритроцити, серумен калций, серумен натрий/серумен калий и серумен калций/серумен магнезий.

Изследователите от DASH-Sodium Trial изследват данните от това проучване, за да определят дали идентифицирането на индивиди със сол чувствителност е практично. 4 В тяхното проучване са използвани множество, много внимателно извършени измервания на кръвното налягане. Те установиха, че идентифицирането на индивиди като реагиращи на солта е много трудно. Въз основа на тези констатации авторите подкрепят ограничаването на натрия в общата популация. В придружаващ коментар Игън отбелязва ограниченията на методите за измерване на кръвното налягане в проучването и изрази загриженост относно заключението, че не е възможно идентифицирането на отделни реагиращи на диетичен натрий. 5

В друго проучване, разглеждащо методите за определяне на чувствителността към солта при индивиди, Flack et al заключават, че „коригираното от променливостта кръвно налягане“ е по-чувствително от традиционните статистически подходи. 6 Това коригирано на вариабилност кръвно налягане се определя като разликата в нивото на кръвното налягане след диети с високо и ниско съдържание на натрий, разделена на вътрешноосновното стандартно отклонение на средното кръвно налягане, получено при 3 последователни скринингови посещения. Това проучване също така показва полезността на съотношението натрий към креатинин в урината при определяне на чувствителността към солта.

Той и съавт. Демонстрират в проучване при хора, че по-голямото понижаване на кръвното налягане с ограничение на натрия при хипертоници в сравнение с нормотензивни пациенти отчасти се обяснява с по-малка реакция в системата ренин-ангиотензин-алдостерон при пациенти с хипертония. 7

Няколко експеримента с животни изследваха потенциалните механизми, които могат да обяснят връзката между натриевия хранителен прием и кръвното налягане. Две от тези проучвания специално се занимават със солевата чувствителност. Smith et al отбелязват, че ендотелинът повишава чувствителността на механизмите на съдовата контракция на гладката мускулатура към високата хранителна сол. 8 Harrison-Bernard et al демонстрират, че овариектомията при чувствителни към сол плъхове ги прави по-чувствителни към солта. Предложено е активирането на системата ренин-ангиотензин да бъде включено в промяната. 9

Механизми, обясняващи диетичната връзка на кръвното налягане на натрий

Други проучвания върху животни са изследвали голямо разнообразие от механизми, които могат да повлияят на диетичната връзка на кръвното налягане. Редица проучвания се фокусират върху вазореактивността и как модулацията на диетичния натрий влияе върху азотния оксид или неговите предшественици. 10–13 Проучване на Giardina et al изследва въздействието на диета с ниско съдържание на натрий върху съдовата контрактилитет по време на бременност. 14 Те демонстрираха повишаване на съдовата реактивност с диета с ниско съдържание на натрий, добавяйки към безпокойството относно потенциалните неблагоприятни ефекти от ограничаването на натрия по време на бременност. При небременни плъхове на диета с високо съдържание на натрий, Ying и Sanders демонстрират увеличаване на производството на трансформиращ растежен фактор-бета и азотен оксид. Изследването им демонстрира, че диетичната сол модулира генната експресия в артериалната стена.

Симпатиковата нервна система също е изследвана като потенциален път за диетично натриево модулиращо кръвно налягане. DiBona и Swain показаха, че артериалната барорецепторна денервация води до развитие на повишено кръвно налягане по време на висок хранителен прием на натрий. 16 Това повишаване на кръвното налягане е свързано с бъбречно задържане на натрий. Kopp et al показват при плъхове на диета с високо съдържание на натрий, прекъсване на бъбречните аферентни нерви е свързано със задържане на натрий и повишаване на кръвното налягане. 17 В друг модел на плъхове Tanoue et al демонстрират ролята на алфа рецепторите, водеща до повишаване на кръвното налягане, когато се предизвиква с диета с високо съдържание на натрий. 18 Други изследователи направиха важни наблюдения в други регулаторни системи, включително ренин-ангиотензиновата система и други. 19–23

Изследователите на проучването DASH също демонстрираха, че диетата DASH, богата на плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти, е натриуретична. 24 Очевидно диетата DASH засилва връзката налягане-натриуреза.

Диетични натрий и независими от кръвното налягане сърдечно-съдови ефекти

Има все повече косвени доказателства от популационни и основни научни изследвания, че натриевият хранителен прием може да допринесе за увреждане на сърдечно-съдови целеви органи чрез ефекти, независими от кръвното налягане. Две публикувани наскоро проучвания върху животни и 2 хора предоставят доказателства за независими от кръвното налягане ефекти върху кръвоносните съдове, сърцето и бъбреците.

Et-taouil et al съобщават, че диетата с високо съдържание на натрий намалява съдържанието на аортен хиалуронан и съответствието на големите артерии чрез механизми, независими от кръвното налягане. 25 Проучване върху животни и проучване при хора показва неблагоприятно въздействие върху сърдечната структура от диетичния натрий. Проучването при животни използва неинферектомизиран модел на дезоксикортизон ацетат/сол на плъхове, за да демонстрира индуцирана от натрий/водород изоформа 1 (NHE 1) индуцирана сърдечна хипертрофия и периваскуларна фиброза. 26 Периваскуларната фиброза е обърната от алдостероновия антагонист спиронолактон и от карипорид, специфичен инхибитор на NHE 1. Хипертрофията на кардиоцитите, индуцирана от DOCA/сол, е напълно инхибирана от карипорид, но не и от спиронолактон. Проучването при хора потвърждава положителна връзка между хранителния натрий и ехокардиографската маса на лявата камера след корекция на няколко фактора, включително кръвното налягане. 27

Проучване при нормотензивни чернокожи и бели оцени отговора на интрареналната система ренин-ангиотензин към приема на натрий с ниска и висока диета. 28 Авторите отбелязват по-активна система при чернокожите от белите при излагане на повишено натриево натоварване. Авторите предполагат, че това може да допринесе за повишената чувствителност към бъбречно увреждане при чернокожите.

Солен апетит

Интересна област на изследване на диетичния натрий и кръвното налягане е свързана с апетита за сол. Една от критиките към усилията за намаляване на хранителния натрий за населението е, че хората желаят храна с високо съдържание на сол, тъй като ароматът е предпочитан. Контраргументът е, че това предпочитание за висок прием на сол се придобива най-вече. Освен това някои смятат, че „генетичното желание“ да се яде сол е предимство в миналите години, когато хората са живели в среда с ниско съдържание на сол. Стремежът към ядене на сол може да навреди сега, когато солта се придобива лесно и хората живеят достатъчно дълго, за да могат сърдечно-съдовите заболявания да бъдат основната причина за смърт.

В експеримент с животни Rigatto et al изследват възможността окситоцинът да е по-отговорен за апетита към солта, отколкото системата ренин-ангиотензин. 29 Това проучване демонстрира независима от ангиотензин роля за индуцирания от окситоцин апетит към солта. В проучване на човешки новородени се измерва предпочитанието към вода, 0,1 или 0,3 моларен разтвор на натриев хлорид. 30 Новородените, които предпочитат вкуса на солта, са имали по-високо кръвно налягане от тези, които предпочитат водата.

Австралийско проучване разглежда въпроса дали намаляването на съдържанието на натрий в хляба би било приемливо за населението. 31 В това заслепено проучване натрият постепенно се намалява за период от 6 седмици с общо 25% от изходното ниво. Участниците не бяха в състояние да различат периода от време, в който бяха на хляб с ниско съдържание на натрий. Това е обнадеждаващо, като се има предвид общата устойчивост на намаляване на натрия в преработените храни.

Изследвания на населението: Асоциацията на диетичния натрий и кръвното налягане

Най-добрите налични популационни данни за връзката между хранителния натрий и кръвното налягане са предоставени чрез проучването INTERSALT, 32 въпреки че тълкуването на тези данни със сигурност е противоречиво. Клиничните изпитвания, предимно проучването DASH — натрий 2 и изпитанията за предотвратяване на хипертония, 33 потвърдиха заключенията на изследователите на INTERSALT, демонстриращи промени в кръвното налягане в отговор на намаленото с хранителен натрий количество, предвидено от INTERSALT.

Много от изследователите на INTERSALT са си сътрудничили в друго голямо хранене - изследване на кръвното налягане, изследване INTERMAP. Две ранни статии от тази група хвърлят допълнителна светлина върху диетичната връзка на кръвното налягане. Първата статия отчита общия прием на хранителни вещества в 4-те страни с обекти за проучване: Китай, Япония, Обединеното кралство и САЩ. 34 Тези данни потвърждават констатациите на INTERSALT, че страните, склонни към инсулт, в Китай и Япония, в сравнение с Обединеното кралство и САЩ, имат по-висок прием на натрий в храната, по-нисък калий в храната и, следователно, по-високо съотношение натрий/калий.

Втората бележка на INTERMAP към тази дискусия е свързана с връзката между образователното ниво и кръвното налягане. 35 Обратната връзка между нивото на образование и кръвното налягане е добре известна. Причините за това свързване обаче са неясни. В това проучване изследователите демонстрират, че почти целият неблагоприятен ефект от ниското образователно ниво може да бъде обяснен от хранителни променливи, включително по-висок хранителен прием на натрий при тези с ниско образователно ниво.

Перспективи

През последните години бяха постигнати големи крачки в разбирането на диетичната връзка натрий-кръвно налягане. Със сигурност има по-широк консенсус, че ограничаването на натрия е от полза за мнозина. През последните 2 години голяма част от допълнителния напредък в нашето разбиране е постигнат в областта на солевата чувствителност. Няма категорични отговори, но ние сме по-близо до разбирането какво трябва да се направи. Ясно е, че практическите методи за прогнозиране на чувствителността към солта при индивидите ще изискват стриктно внимание към измерванията на кръвното налягане. Изглежда, че излишъкът от натрий в храната може да бъде вреден чрез редица механизми, които повишават кръвното налягане и, може би, чрез механизми, несвързани с повишаването на кръвното налягане. Бъдещите изследвания трябва да се стремят да разгадаят науката за връзката между натриевия хлорид и кръвното налягане. Междувременно ще продължим да обсъждаме оптималното ниво на прием на натрий за различни групи и индивиди. Повечето в САЩ и в повечето страни по света консумират много повече диетичен натрий, отколкото е необходимо за добро здраве. Намаляването на хранителния натрий при повечето хора вероятно ще намали средното артериално налягане, както и сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.