Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

преглед

Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Систематичен преглед на лечението на атопична екзема. Саутхемптън (Великобритания): Библиотека на списанията на NIHR; 2000 декември (оценка на здравните технологии, № 04.37.)

Систематичен преглед на лечението на атопична екзема.

Диетични ограничения при установена атопична екзема

В допълнение към изследването на ролята на диетичното изключване на възможни алергенни храни по време на бременност или кърмене с оглед предотвратяване на развитието на атопична екзема, някои RCT са изследвали ролята на диетичните изключвания за подобряване на тежестта на установен атопична екзема. Не могат да бъдат идентифицирани систематични прегледи на диетични манипулации при установена атопична екзема, въпреки че някои от публикуваните проучвания са прегледани от Charman. 334 Осемте RCT, изследващи ролята на елиминационните диети при установена атопична екзема, са обобщени в Таблица 19 (Atherton 1980 е същата хартия като Atherton 1978). RCT на диетично изключване за профилактика на атопична екзема, които също са оценили тежестта на екземата при тези, които развиват екзема, вече са обсъдени в Таблици 3 и 4. В трите проучвания, разглеждащи диетичното изключване по време на бременност, 61, 66, 67, няма разлика в тежестта на екземата между интервенционната и контролната групи. В проучванията, разглеждащи изключването от диетата по време на кърмене, едното отчита подобрение на тежестта на екземата в интервенцията спрямо контролната група, 53 докато останалите 55 не.

ТАБЛИЦА 19

Изследвания на елиминиращи диети при лечението на тези с установена атопична екзема

Обобщение на диетичните ограничения при установена атопична екзема

Добавка с незаменими мастни киселини

Намирахме пет RCT на перорално добавяне на масло от пореч, 246 - 250 четири RCT на добавки с рибено масло, 251 - 254 четири RCT на локално масло от вечерна иглика, 232 - 234, 241, две от които повториха същото проучване, 233, 234 и десет публикувани RCT на перорално масло от вечерна иглика 235 - 240, 242 - 245 (включително едно проучване, публикувано два пъти по 242, 245) за лечение на атопична екзема, и те са описани в Таблици 20–29, съответно.

ТАБЛИЦА 20

Дизайн, характеристики на пациента и интервенции на включени изследвания: масла от пореч

ТАБЛИЦА 29

Резултати: масло от вечерна иглика

Коментирайте

Други и текущи систематични прегледи

Предишен мета-анализ на девет контролирани от плацебо RCT на масло от вечерна иглика през 1989 г., направен от производителите, стигна до заключението, че маслото от вечерна иглика има умерен благоприятен ефект. 375 Те включват седем малки непубликувани проучвания и те не са предоставени в публичното пространство на другите, за да оценят резултатите и качеството им. Те изключиха най-голямото проучване на Бамфорд и колеги 240 в основния си анализ, тъй като предполагаха, че изследователите са допуснали смесването на активните и плацебо капсулите въз основа на последващ анализ на кръвта, проведен в компанията. Тези твърдения са отречени от Бамфорд (Bamford J, лична писмена комуникация, 1996 г.) и е трудно да се разбере как е могло да възникне подобно смесване, като се има предвид, че това е едно от най-качествените докладвани проучвания с няколко въведени мерки за осигурете прикриване на разпределението.

По-нататъшен мета-анализ на 20 публикувани и непубликувани RCT на масло от вечерна иглика е извършен от двама от авторите на настоящия доклад 376 през 1997 г. за Министерството на здравеопазването, но разрешение за публикуване на данните не е дадено.

В момента има текущ, по-подробен систематичен преглед на пероралните добавки с GLA, провеждан от един от авторите в Cochrane Skin Group, който се надява да публикува своите констатации по-късно тази година. Следователно в този преглед на обхвата не е направен опит за обединяване. Разумно е да се помисли за обединяване на масло от пореч с проучвания върху масло от вечерна иглика въз основа на това, че предполагаемият активен агент е GLA.

Масла от пореч

Само една голяма добре докладвана RCT е оценила масло от пореч при атопична екзема, 249 и това проучване не е установило обща полза или намек за полза, когато са сравнени двете основни групи. Анализът на подгрупата (неуточнена част) на най-добре отговарящите пациенти и тези с промени в кръвните тестове предполага, че може да има полза от тази подгрупа. Авторите бяха правилно предпазливи при тълкуването им post hoc констатации и при липса на по-подробни анализи е трудно да се каже каква част от положителния ефект се дължи на приема на капсулите в необходимата доза и колко се дължи на промените в кръвния тест. Трудно е да се обобщят данните от подгрупата, без да се знае повече за лошото съответствие на някои пациенти, тъй като това само по себе си може да бъде полезна мярка за резултата от прагматичната полезност на интервенцията. Анализът на подгрупите обаче изисква RCT на хора, които могат да демонстрират повишаване на GLA метаболитите в кръвта като критерий за влизане. Четирите останали RCT бяха доста малки, като два от 246 - 248 предполагаха подобрение, а два 247 - 250 предполагаха, че няма.

Рибени масла

Двете по-малки RCT на рибено масло предполагат някаква възможна полза при атопична екзема, а степента на относителна полза е била много голяма в проучването Gimenez-Arnau и колеги 253 (въпреки че не са дадени изходни данни). Най-голямото и най-добре докладвано независимо проучване на Soyland и колеги 252 не показва никакъв намек за разлика в ползата между рибеното масло и плацебо.

Актуално масло от вечерна иглика

Пилотното проучване на 12 пациенти от Anstey и колеги 241 предполага възможна полза от локално масло от вечерна иглика за промени, оценени от пациента, но не и полза, оценена от лекарите. Успехът на ослепяването в това проучване е подозрителен, тъй като е известно, че локалното масло от вечерна иглика произвежда неприятна миризма при контакт с кожата, 377 и плацебо кремът се различава от състава на носителя, използван с активния агент. Второто проучване, което сравнява три нарастващи дози GLA с плацебо 234, не показва никакъв намек за ефект на доза-отговор, но размерът на пробата във всяка група е много малък. Двете проучвания на кожната бариерна функция, описани от Gehring и колеги 232, не предоставят никакви доказателства за полезна клинична полза за локално масло от вечерна иглика над контрола на носителя в края на 4-седмичния период на лечение, независимо от формулировката.

Устно масло от вечерна иглика

Двете най-големи 240, 243 и най-добре докладваните проучвания не показват никакви доказателства за полза от маслото от вечерна иглика при атопична екзема. Останалите проучвания с умерен размер (между 50 и 100 пациенти) показват противоречиви резултати, 235, 237, 238, 245, вариращи от никакъв намек за подобрение 235 до определена скромна полза от 10–20% за някои изходни мерки в сравнение с плацебо. Трите малки проучвания предполагат полза от маслото от вечерна иглика.

Пиридоксин

Пиридоксинът (витамин В6) е основен водоразтворим витамин и е основен фактор в много от химическите пътища на организма. Въз основа на по-ранно двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване, публикувано само в абстрактна форма, 378 по-голям и напълно докладван RCT е проведен от Mabin и колеги 255 на пиридоксин спрямо плацебо при лечението на атопична екзема при деца с умерено до тежко заболяване.

Ползи

Четиридесет и едно от 48-те деца в това RCT проучване с паралелна група бяха подложени на оценка на 4 седмици. Средната оценка на тежестта на кожата се е увеличила от 92,3 в началото на проучването на пиридоксиновата група до 109,0 в края на 4-седмичния период. В групата на плацебо средната оценка на тежестта на кожата е спаднала от 125,5 на 77,0 в края на периода на лечение. Разликата между средната промяна в резултатите от кожата е 29,2 (95% CI, вариращи от полза на пиридоксин от 19,5 до полза от плацебо от +85,0). Няма статистическа разлика за оценка на тежестта на кожата, дневен или нощен сърбеж. Що се отнася до наблюдението на родителите, 16% и в двете групи смятат, че кожата като цяло е по-добра (стр = 0,95).

Вреди

В проучването не са описани сериозни неблагоприятни ефекти, въпреки че едно дете е развило неспецифичен еритематозен обрив, докато е приемало пиридоксин, а друго, приемащо плацебо, е много по-сърбящо от обикновено.

Коментирайте

Това беше добре отчетено проучване с ясно описан метод за рандомизиране и прикриване и разпределение на разпределението. Не е извършен анализ за намерение за лечение и не е направена корекция на различните изходни резултати. Част от значителното подобрение на плацебо групата може отчасти да се дължи на регресия към средния феномен. Проучването не предоставя никакви доказателства в подкрепа на ползата от пиридоксина при лечението на атопична екзема, въпреки по-ранния благоприятен доклад.

Витамин Е и мултивитамини

Три много различни RCTs 256 - 258 са оценили добавките с витамини при атопична екзема. Първият е RCT, докладван от Czeizel и Dobo през 1994 г. на унгарското проучване за оптимална програма за семейно планиране, разглеждащо ефекта от мултивитаминните добавки по време на зачеването и след това върху постнаталното развитие в сравнение с употребата на таблетка, съдържаща микроелементи. 256 Другият RCT 257 е проведен, за да се оцени възможната полза от добавките със селен и витамин Е в сравнение с плацебо при възрастни с атопична екзема. Обосновката за това второ изпитване е, че са наблюдавани намалени концентрации на селен в цяла кръв на пациенти с атопичен дерматит. Последното RCT е проучване в Япония на витамин Е в комбинация с витамин В2 в сравнение с всеки витамин поотделно. 258

Ползи

В проучването на Czeizel са налични данни за 4122 бременности, завършили с живо раждане. От тях 2090 са рандомизирани на „активна“ добавка на мултивитамини, в сравнение с 2032 г. в групата на добавките с микроелементи. В проучването са събрани цяла гама от постнатални фактори за развитие, включително физически преглед и проучване на медицинските досиета при 90% от оценяваните бебета. В края на 17-месечния период не е имало значителни разлики в появата на хронични заболявания между двете групи, с изключение на атопичен дерматит и хриптящ бронхит. Петнадесет от 2090, получаващи мултивитаминни добавки, са развили атопична екзема (четирима са родители с атопичен дерматит) в сравнение с четири от 2032, получаващи добавки с микроелементи (никой от родителите на тези деца не е имал атопична болест). Авторите предполагат, че тези неочаквани констатации може да са случаен ефект.

В проучването Fairris и негови колеги 257 60 възрастни с атопична екзема са рандомизирани в 12-седмично двойно-сляпо проучване в три групи, приемащи или 600 μg само селен, 600 μg селен плюс 600 IU витамин Е или плацебо. Използвайки оценка на тежестта, базирана на няколко кожни признака на няколко места на тялото, средната оценка на тежестта е спаднала от 21,0 на 13,7 само в групата на селена, от 21,8 в изходно ниво на 15,3 в групата на селен плюс витамин Е и от 20,4 на 14,5 в плацебо група. Нито една от тези разлики не е статистически значима. Има обаче значително увеличение на концентрацията на селен в пълноценна кръв на тези, които приемат селен.

В проучването Hakakawa и Ogino 258 59 участници с лека до умерена атопична екзема от сух тип са рандомизирани до витамин Е (d-α-токоферол) 100 mg плюс витамин B2 (рибофлавин бутират 20 mg) или витамин Е 100 mg или витамин В2 самостоятелно в продължение на 4 седмици. От 49 оценими участника, отговорът, измерен чрез общата полезност и общия рейтинг, оценен от лекарите, е по-голям в комбинацията от витаминни групи, отколкото в единичната витаминна група.

Вреди

Унгарското проучване, 256 в известен смисъл, открива възможна нежелана вреда от увеличаване на алергични заболявания при тези, които получават мултивитаминни добавки в началото на бременността. Не са съобщавани нежелани ефекти при проучванията на добавки със селен и витамини.

Коментирайте

Въпреки че унгарското проучване всъщност не е терапевтично изпитване на интервенция при атопична екзема, въпреки това е голям RCT, който е установил статистически значимо увеличение на атопичната екзема и на хриптещия бронхит и астма при тези, които получават мултивитаминни добавки в сравнение с добавки с микроелементи. Броят на пациентите в тези групи е много малък и следователно резултатите вероятно се дължат на случайност. Независимо от това, тези открития трябва да бъдат изследвани в други независими рандомизирани кохортни проучвания при раждане.

Изследването на селен и витамин Е, 257 макар и малко, вероятно изключва умерени до големи ефекти от лечението. Описан е метод на рандомизация (необичаен за такова ранно проучване), въпреки че не е извършен анализ за намерение за лечение.

Краткото японско проучване 258 за употребата на комбинация от витамин Е и В2 е трудно да се интерпретира при липса на плацебо-контролирано проучване на което и да е от съединенията. Валидността на изследването също е застрашена от трудности при ослепяването и post hoc анализ на подгрупи на подвидове суха кожа на различни интервали от време.

Добавяне на цинк

Пероралните добавки на цинкови соли са станали популярни лекарства за редица несвързани медицински заболявания. Те са специално препоръчани за лечение на атопична екзема, вероятно защото кожните лезии са важна характеристика на дефицита на цинк. Един RCT, проведен от Ewing и колеги през 1991 г. 259, оценява възможната полза от орален цинков сулфат в доза 185,4 mg/ден спрямо плацебо при 15 деца с атопична екзема на възраст 1-16 години за общо 8 седмици.

Ползи

В края на 8-седмичния период средната оценка на комбинираната тежест на заболяването се е увеличила от 36,1 на изходно ниво до 48,7 в цинковата група в сравнение с промяна от 34,6 на изходно ниво до 39,3 в плацебо групата. Резултатът от еритема, резултатът от повърхността и употребата на стероиди, омекотители и антихистамини също са почти идентични и в двете групи и нито един не е статистически значимо различен.

Вреди

Не са докладвани неблагоприятни ефекти при този малък RCT.

Коментирайте

Въпреки обичайните резерви относно липсата на описание на процеса на рандомизация и липсата на анализ за намерение за лечение, този малък RCT илюстрира важността на безпристрастното сравнение на възможните ползи от лечението в сравнение с по-ранните ентусиазирани твърдения за ползи. Въпреки че проучването беше доста малко, пълната липса на полза от лечението, заедно с малки стандартни грешки, аргументира липсата на умерени до големи ефекти на лечението.

Обобщение на диетичните интервенции

Основни добавки с мастни киселини

Витамин Е и мултивитамини

Добавяне на цинк

ТАБЛИЦА 21

Дизайн, характеристики на пациента и интервенции на включени проучвания: рибени масла

ТАБЛИЦА 22

Дизайн, характеристики на пациента и интервенции на включени проучвания: масло от вечерна иглика - актуално

ТАБЛИЦА 23

Дизайн, характеристики на пациента и интервенции на включени проучвания: масло от вечерна иглика - орално

ТАБЛИЦА 24

Резултат измерва признаци и симптоми: масло от пореч

ТАБЛИЦА 25

Резултат измерва признаци и симптоми: рибено масло

ТАБЛИЦА 26

Резултат измерва признаци и симптоми: масло от вечерна иглика