Evidencia fiable. Decisiones informadas. Меджор салюд.

диетични

Elija el idioma que desee para las Revisiones Cochrane. Las secciones de la Revisión Cochrane traducidas aparecerán en el idioma seleccionado, las secciones no traducidas aparecerán en inglés.

Elija el idioma que desee para la página web de la Biblioteca Cochrane.

El idioma de tu navegador es ruso.

Elige el idioma que prefieras para las Revisiones Cochrane en la parte superior de cualquier página. Cambiar a ruso.

Публикувана версия: 18 юли 2007 г. Исторически версии

Esta versión no es la más reciente

Резюме

Това е протокол за Cochrane Review (Intervention). Целите са следните:

Да се ​​оцени ефектът от диетичните съвети за предотвратяване на гестационен диабет при бременни жени.

Заден план

Въведение и определение
Гестационният захарен диабет (GDM) се определя като „непоносимост към глюкоза, която започва или се открива за първи път по време на бременност“ (Setji 2005). GDM засяга до 14% от бременните жени (Gillen 2004) и този процент изглежда се увеличава в световен мащаб (Dabelea 2005). Гестационната непоносимост към глюкоза обикновено преминава след раждането. Рискът от перинатални усложнения като макрозомия обаче е повишен дори при ниски нива на глюкозна непоносимост (Coustan 1998). Ето защо е важно да се идентифицират интервенции, които могат да предотвратят развитието на глюкозна непоносимост по време на бременност.

Епидемиология
GDM представлява 90% от бременностите, засегнати от захарен диабет, като захарен диабет тип I и тип II усложнява другите (Setji 2005). Гестационният диабет се свързва със специфични етноси, а именно испанци, чернокожи, индианци, южно или източноазиатци, тихоокеански островци и австралийски местни жители (Kjos 1999). Изглежда, че различното разпространение на GDM следва разпространението на диабет тип II в различните етнически групи (Ben-Haroush 2004).

Многостранната етиология на GDM се демонстрира от рисковите фактори, които включват конкретни етнически групи, предишна GDM, напреднала възраст на майката, фамилна анамнеза за захарен диабет тип II, затлъстяване преди бременност, по-висок индекс на телесна маса, наддаване на тегло в ранна възраст, пушене на цигари, предишно макрозомично бебе, предшестващо мъртво раждане, предишно голямо малформация, излишно наддаване на тегло при майката при настояща бременност, повтаряща се глюкозурия при настояща бременност, многоводие и прекомерен или необичаен растеж на плода, или и двете, при тази бременност (Bonomo 2005). Докато се създават асоциации, не е ясно как всеки от тях допринася за GDM.

Патофизиология
Плацентарните хормони, секретирани по време на бременност, включително естроген, прогестерон, кортизол, плацентарен лактоген, пролактин и растежен хормон, създават инсулинорезистентно състояние за насочване на достатъчно хранене към плода (Setji 2005). По-тежката инсулинова резистентност, придружена от недостатъчно компенсаторно освобождаване на инсулин в GDM, ограничава транспорта на глюкоза в клетките, увеличавайки концентрацията на глюкоза при майката (Setji 2005). Това води до хипергликемия в развиващия се плод, стимулираща производството на инсулин. Инсулинът позволява по-голямо навлизане на глюкоза и аминокиселини в клетките, увеличавайки метаболизма и в крайна сметка растежа на плода. Неонаталната хипогликемия може да е резултат от хиперинсулинемия, когато е свързана с излишната глюкоза на майката. GDM също се свързва със спонтанен труд и преждевременно раждане (Svare 1999). Недоносеността може да доведе до синдром на дихателен дистрес и жълтеница. Хипербилирубинемията се засилва от излишния оборот на червените кръвни клетки, увеличавайки билирубина от производството на еритропоетин поради хипоксия от излишния растеж (Phillips 2006). Излишният растеж на плода също създава проблеми за раждането, увеличавайки нетрадиционните начини на раждане и усложнения като дистоция на рамото. Мъртвородените и перинаталната смъртност също са свързани с GDM (Tuffnell 2003).

Клинични характеристики
Степента на инсулинова резистентност се увеличава по време на бременност, тъй като секрецията на плацентарния хормон се повишава (Strehlow 2006). Развитието на GDM обикновено започва през втората половина на бременността (Setji 2005), когато настъпи скрининг. По този начин диагнозата обикновено се поставя преди появата на симптомите. Когато GDM е неоткрит или лошо контролиран, могат да възникнат полиурия (повишена честота на уриниране), полидипсия (прекомерна жажда), умора, макрозомия (тегло при раждане над 4000 g), полихидрамниони (излишен обем на околоплодната течност) и замъглено зрение.

Разследвания
Диагностичните критерии за класификация на GDM са изключително разнообразни. GDM се идентифицира чрез диагностичен орален глюкозен толеранс, показан за положителен скрининг от орален глюкозен тест, „висок риск“ въз основа на горепосочените рискови фактори или наличие на симптоми като полидипсия и полиурия (Kjos 1999).

Протоколите за скрининг също варират. Някои приемат универсален серумен скрининг (Griffin 2000; Metzger 1998), докато други предполагат скрининг на базата на рисков фактор (Scott 2002). Може да е по-малко рентабилно да се изследват всички жени с нисък риск от GDM (възраст под 25 години, нормално телесно тегло, липса на фамилна анамнеза за захарен диабет, не част от етническите групи с повишен риск от захарен диабет тип II) (Metzger 1998). Предполага се обаче, че ултразвуковото наблюдение на растежа на плода може да осигури адекватен скрининг за макрозомия при тези с нисък риск (Schaffer-Graff 2004). При други серумен скрининг се препоръчва между 24 и 28 гестационна седмица или по-рано и се повтаря при тези с висок риск (Setji 2005). GDM често протича безсимптомно и 50% от случаите нямат класически рискови фактори (Carr 1998; McIntyre 2005), подчертавайки значението на адекватната диагноза.

Фетални ефекти
Феталните ефекти включват макрозомия, хипогликемия при новородени, синдром на респираторен дистрес, полицитемия (излишък на червени кръвни клетки), хипербилирубинемия, фрактури на костите, нервни изпарения и по-голяма честота на преждевременно раждане (Kjos 2005; Setji 2005), които допринасят за по-голямата нужда от новородени грижи ( Сваре 1999). Нелекуван, GDM може да увеличи риска от перинатална смъртност (Hoffman 1998). По-силен акцент се поставя върху макрозомията, отколкото други ефекти на GDM поради последици като дистоция на рамото. Бебетата са изложени на повишен риск от бъдещ захарен диабет тип II, подкрепен от „хипотезата на Barker“ (Dornhorst 2002). Изложението на позицията на ADA повтаря бъдещите последици от GDM, като се казва, че „потомството на жени с GDM е изложено на повишен риск от затлъстяване, непоносимост към глюкоза и диабет в края на юношеството и младата зряла възраст“ (ADA 2002).

Майчини ефекти
Феталната макрозомия също влияе върху резултатите при майката. Макрозомията често се свързва с перинеална травма и използването на нетрадиционни методи на раждане, като цезарово сечение. Установено е увеличаване на риска от бъдещ захарен диабет тип II, като същевременно се увеличава и рискът от бъдеща ГДМ (Ben-Haroush 2004). GDM също се свързва с повишен риск от прееклампсия (хипертония по време на бременност) и отлепване на плацентата по време на бременност (Crowther 2005; Tuffnell 2003).

Управление на GDM
Лечението има за цел да намали нивата на глюкозата, за да намали прекомерния растеж на плода и други свързани неблагоприятни резултати (Bonomo 2005; Crowther 2005). По-малко инвазивните лечения включват диетична терапия и упражнения (Crowther 2005). Ако само тези интервенции не могат да ограничат майчината хипергликемия, може да се наложи инсулинова терапия. Освен това е доказано, че оралните хипогликемии като глибурид са толкова ефективни, колкото инсулиновата терапия за контролиране на хипергликемия и перинатални резултати (Langer 2000), а метформинът се оценява в наскоро завършеното MIG проучване (ACTRN012605000266662). Управлението на GDM включва и мониторинг на глюкозата за насочване на лечението. Ултрасонографията може да предостави полезна информация за насочване на управлението на раждането (Bonomo 2004; Metzger 1998; Rossi 2000).

Диетични съвети по време на бременност
Глюкозата е основният източник на енергия за растежа на плода (Moses 2006; Scholl 2004), което прави нивата на майчината глюкоза влияещи върху резултатите от бременността - основно съображение при лечението на гестационен диабет. Целта на диетичните съвети за предотвратяване или лечение на гестационен диабет е в известен смисъл да възстанови баланса между секретирания инсулин и инсулиновата резистентност, създадена по време на бременност от плацентарните хормони, за да се предотврати майчината хипергликемия, когато е предизвикана от натоварвания с глюкоза. Нивата на глюкоза след практиката имат най-голям ефект върху ограничаването на излишния растеж на плода (Dornhorst 2002). Диетите с нисък гликемичен индекс, в сравнение с типичната западна диета с висок гликемичен индекс, намаляват постпрандиалните пикове на глюкозата в допълнение към намаляването на нивата на глюкоза на гладно (Moses 2006). Диетичните съвети през второто тримесечие, тъй като инсулиновата резистентност се развива по време на бременност, могат да предотвратят потенциална непоносимост към глюкоза при бременни жени, като същевременно предотвратяват резултатите, свързани с излишъка от майчина глюкоза. Докато диетите с високо съдържание на мазнини имат нисък гликемичен индекс, високото съдържание на мазнини е противопоказано по очевидни причини, включително бъдещи сърдечно-съдови усложнения. Понякога обаче се препоръчва увеличаване на дела на мазнините в диетата (Dornhorst 2002).

В идеалния случай диетата по време на бременност осигурява адекватно хранене за растежа на плода и майчиното здраве, като същевременно минимизира прекомерното наддаване на тегло (Dornhorst 2002). Значителното ограничаване на калориите обаче е свързано с кетоза поради ускорен катаболизъм на мазнините, който е свързан с неблагоприятни резултати, включително нарушено психомоторно развитие (Metzger 1998; Setji 2005).

Има голяма вариация в диетите както при мъжете, така и при жените и по този начин реалността на диетичните съвети, дадени на отделни жени, трябва да бъде индивидуализирана от диетолог или прости стъпки като промяна на типа въглехидрати и примерни ястия трябва да бъдат дадени на всички. Приемането на такива диети може също да се определя от фактори като начин на живот и достъпност. Moses 2006 обаче показва, че диетите са били доста добре спазвани и толерирани.

Обосновка за преглед
GDM засяга значителен брой бременни жени всяка година с ефекти, включително макрозомия, перинатална смърт и синдром на дихателен дистрес при новороденото. При майката гестационният диабет е свързан с индукция на раждането, цезарово сечение и риск от бъдещи GDM и захарен диабет тип II. Потенциалът за неблагоприятни резултати, в допълнение към нарастващото разпространение на гестационен диабет, демонстрира необходимостта от оценка на стратегии, които могат да предотвратят гестационен диабет, като диетични съвети по време на бременност. По-специално, доказателствата за значимостта на постпрандиалните нива на гликемия върху излишния растеж на плода демонстрират възможността диетичните съвети да повлияят върху перинаталните резултати. Например, високите нива на гликемия след бременност могат да доведат до повишен растеж на плода и по този начин съветите за промяна на диетата могат да повлияят на перинаталните резултати.

Цели

Да се ​​оцени ефектът от диетичните съвети за предотвратяване на гестационен диабет при бременни жени.