Донг Мьон Йео

отдел по рентгенология, болница Daejeon St. Mary, Медицински колеж, Католическия университет в Корея

Seung Eun Jung

b Катедра по рентгенология, болница Сейнт Мери, Медицински колеж, Католическият университет в Корея, Сеул, Корея.

Резюме

Целта на това проучване беше да се определи диагностичната стойност на резултатите от образната диагностика на мултидетекторна компютърна томография (MDCT), да се идентифицират най-прогнозните находки и да се оцени диагностичната ефективност при диагностицирането и диференцирането на острия холецистит от хроничния холецистит.

В това ретроспективно проучване включихме 382 последователни пациенти с патологично доказан остър или хроничен холецистит, които са били подложени на компютърна томография (КТ) в рамките на 1 месец преди операцията. Констатациите на CT са сравнени и е използван логистичен регресионен анализ за идентифициране на значими CT резултати при прогнозиране на остър холецистит. Диагностичната ефективност на всяка CT находка и на комбинирани находки също беше оценена.

Статистически значимите констатации на КТ, отличаващи острия холецистит от хроничния холецистит, са увеличени размери на жлъчния мехур (85,5% срещу 50,6%, Р Ключови думи: остър холецистит, хроничен холецистит, мултидетекторна компютърна томография

1. Въведение

Остър холецистит се появява при около една трета от пациентите с остра болка в десния горен квадрант (RUQ) [1], която може да се появи и при различни заболявания, включително хроничен холецистит, остър панкреатит, дивертикулит, колит, апендицит, синдром на Fitz-Hugh-Curtis, уретерален камък и инфаркт на устната кухина. [2] В 1 проучване на пациенти с остра RUQ болка, само около една трета са имали остър холецистит (34,6%), докато други са имали хроничен холецистит (32,7%) или нормален жлъчен мехур (32,7%). [3] Стратегиите за лечение се различават между остър холецистит и хроничен холецистит. Първите изискват бърза холецистектомия или перкутанна холецистостомия и антибиотична терапия при високорискови пациенти, докато втората обикновено може да се управлява с елективна холецистектомия. По този начин, за да се избегнат потенциални усложнения на възникваща операция или интервенция и прогресиране на заболяването до усложнен холецистит чрез забавена диагноза, е навременна точна диагноза и диференциация на остър холецистит от хроничен холецистит.

Неотдавнашен мета-анализ съобщи, че холесцинтиграфията има най-висока диагностична точност за откриване на остър холецистит, а ултрасонографията (УЗ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) показват значителна диагностична точност; въпреки това, компютърната томография (КТ) беше подценена поради оскъдните данни. [4] Освен това, скорошно сравнително проучване на CT и MRI при диференциацията на остър от хроничен холецистит показа по-добра чувствителност и точност при отделни находки за MRI в сравнение с CT. [5] Въпреки че няколко проучвания съобщават за умерено до отлично диагностично представяне чрез CT, [6–10] повечето от тях са се появили преди 15 години преди широкото използване на мултидетекторна CT (MDCT) и са наблюдавали само честотата на определена променлива, а не общия капацитет на CT.

В ерата на MDCT КТ често се извършва в остра коремна област поради голямото му зрително поле за диференциална диагноза, бързо време за сканиране и висока времева и пространствена разделителна способност. [4] Доколкото ни е известно, в доклади не са описани всички образни открития за остър и хроничен холецистит на MDCT по отношение на диагностичните показатели, за разлика от ЯМР. [11]

Типичните констатации на CT за остър холецистит са добре описани, като припокриващи се констатации между остър и хроничен холецистит. [12,13] Следователно, предизвикателство е рутинното разграничаване на острия и хроничния холецистит в сравнение с лекотата на разграничаване на холецистита от нормалния жлъчен мехур.

По този начин, настоящото проучване е проведено върху голям брой популации, за да се определи диагностичната стойност на отделните находки за изображения, да се идентифицират най-предсказуемите находки и да се оцени чувствителността, специфичността, точността, положителната прогностична стойност (PPV) и отрицателната предсказуемост стойност (NPV) на MDCT в диагностиката и диференциацията на остър от хроничен холецистит, с патологични резултати като златен стандарт.

2. Материали и методи

2.1. Пациенти

Това ретроспективно проучване беше одобрено от нашия Институционален съвет за преглед и бе отказано информираното съгласие на пациента. От януари 2014 г. до септември 2016 г. е извършена холецистектомия на 608 пациенти. Двеста двадесет и шест пациенти са изключени по следните причини: 87 не са претърпели КТ, 15 са подложени на непосилена КТ, 59 са претърпели операция повече от 30 дни след КТ, 4 са представени с преобладаващи находки от панкреатит и 61 са имали други патологични резултати като ксантогрануломатозен холецистит (n = 13), аденомиоматоза (n = 6), рак на жлъчния мехур (n = 20), тумор на Klatskin (n = 2) или липса на патологичен жлъчен мехур (n = 20). По този начин ние включихме 382 последователни пациенти с остър или хроничен холецистит, доказан патологично чрез операция, които са претърпели предоперативна КТ с контрастно усилване в рамките на 1 месец преди операцията. Имаше 82 мъже и 49 жени в групата с остър холецистит (n = 131) и 107 мъже и 144 жени в групата с хроничен холецистит (n = 251) (Фиг. (Фиг. 1). 1). Средната възраст е била съответно 60 (диапазон, 14–93 години) и 57 (диапазон, 18–93 години) години. Средният интервал от време между КТ и операцията е съответно 6 ± 5 [SD] и 10 ± 8 дни (Таблица (Таблица1 1).

холецистит

Блок-схема илюстрира процеса на избор на пациент.

маса 1

Характеристики на изследваната популация (n = 382).

2.2. Придобиване на изображение

CT изображенията бяха получени с 64- или 128-канален MDCT (Sensation 64 и Somatom Definition Flash; Siemens, Erlangen, Германия) със следните параметри на сканиране: колимация на лъча 0,6 до 1,2 mm; стъпка 1,2 до 1,4; напрежение на тръбата, 100 до 120 kVp; ток и време на въртене на тръбата, 160 до 210 mAs. Получени са контрастни изображения след инфузия с 110 до 120 ml йопромид (Ultravist 300; Bayer-Schering Pharma, Берлин, Германия) или йохексол (Iobrix 350; Taejoon Pharmaceutical, Kyungkido, Южна Корея), инжектирани с 3 до 4 ml/s с помощта на инжектор за захранване. Контрастните изображения са получени 20 секунди след постигане на 100-Hounsfield unit (HU) затихване на низходящата аорта, измерено с болус-проследяваща техника за изображенията на артериалната фаза. За порталната венозна фаза беше прието 70-секундно фиксирано забавяне. Всички 382 пациенти, участващи в проучването, са извършили портална фаза CT, но артериалните изображения са получени отчасти (остър холецистит, n = 45; хроничен холецистит, n = 136). Аксиалните CT изображения бяха реконструирани с дебелина на сечението от 3 mm и интервал от 3 mm, след което бяха реконструирани коронални и сагитални мултипланарни реконструкционни изображения с дебелина на сечението от 3 mm и интервал от 3 mm.

2.3. Анализ на изображения

За да се предотврати пристрастие при изземване, CT изображенията бяха прегледани 2 седмици след записването на пациента. Един стомашно-чревен рентгенолог (DMY, с 5-годишен опит), който беше заслепен от клиничната информация, докладите за изображения и последния патологичен тип холецистит (макар и да знае, че холецистит е налице), прегледа изображенията ретроспективно в произволен ред, използвайки система за архивиране и комуникация на картини софтуер (Maroview 5.4; Infinite, Сеул, Южна Корея). Констатациите от КТ изображения на остър холецистит се оценяват съгласно следните критерии [7,13,14]: камък в жлъчката, повишено отслабване на жлъчката в жлъчния мехур, включително измерване на броя на CT на жлъчката (HU), къси и дълги диаметри на лумена на жлъчния мехур, увеличен жлъчен мехур измерение, увеличено засилване на стената на жлъчния мехур (подобряване на лигавицата или стенописите), повишено удебеляване на стената на жлъчния мехур (> 3 mm [9]), измерване на дебелината на стената, стеновидна ивица, перихолецистично натрупване на мазнини или течност, повишено съседно чернодробно усилване на артериалната фаза, дефект на фокалната стена, перихолецистичен абсцес и зацапана мембрана.

2.4. Статистически анализ

72-годишна жена с остър холецистит. (А) КТ изображението на артериалната фаза показва област с дебело подобрение на джантата около жлъчния мехур във всички посоки. (Б) КТ изображението на порталната фаза показва стеновидна ивица с удебелена стена (5,57 мм) и луминално разтягане (3,97 см) на жлъчния мехур.

Мъж на 65 години с хроничен холецистит. КТ изображенията показват камъни в жлъчката и разтегнат жлъчен мехур (къса ос 3,46 см, дълга ос 9,79 см). КТ изображението на артериалната фаза (вляво) не показва повишено съседно чернодробно свръхподобрение около жлъчния мехур. Повишено удебеляване на стените на жлъчния мехур или ивица на стенописи също не се наблюдава.

3.2. Еднофамилен и многовариатен логистичен регресионен анализ

Еднофакторният логистичен регресионен анализ показа, че увеличените размери на жлъчния мехур, увеличеното засилване на стените, удебеляването на стените, стенописната ивица, перихолецистичната замъгленост или течността и увеличеното съседно чернодробно подобрение са важни предиктори за остър холецистит (Таблица (Таблица 3). 3). Многовариантният логистичен регресионен анализ разкрива, че увеличено съседно чернодробно усилване (P = .006, OR = 3.82), увеличено измерение на жлъчния мехур (P = .027, OR = 3.12), увеличено удебеляване на стените или стеновидна ивица (P = .019, OR = 2.89 ), а перихолецистичната мътност или течност (P = .032, OR = 2.61) са най-дискриминационните констатации на MDCT за диагностика на остър холецистит и диференциацията между остър и хроничен холецистит (Фиг. (Фиг. 4 4)).

Таблица 3

Резултати от едномерния и многовариантния анализ за диагностика на остър холецистит.

Парцелът илюстрира съотношението на шансовете на значими находки на КТ за диагностика и диференциация на остър холецистит от хроничен холецистит.

3.3. Диагностично представяне при разграничаване на остър холецистит от хроничен холецистит

Таблица Таблица 4 4 изброява чувствителността, специфичността, точността, PPV и NPV на всяка находка и комбинирани находки за диагностика и диференциация на остър холецистит. Като се има предвид всяка находка самостоятелно, увеличеното измерение на жлъчния мехур има най-висока чувствителност за откриване на остър холецистит (85,5%), най-ниска специфичност (50,6%) и ниска точност (62,6%). Перихолецистичната мъглявост или събирането на течности са имали най-висока специфичност (78,8%), най-ниска чувствителност (66,4%) и умерена точност (74,5%). Когато се открие поне 1 от тези 4 открития на КТ, чувствителността беше 97,7%. Когато 2 от тези 4 открития на КТ са наблюдавани в комбинация, чувствителността, специфичността и точността за откриване на остър холецистит са съответно 83,2%, 65,7% и 71,7%. Когато 3 от тези 4 CT находки са наблюдавани в комбинация, чувствителността, специфичността и точността са съответно 56,5%, 84,5% и 74,9%. Когато не са наблюдавани нито една от тези 4 CT находки, NPV е 96,4%.

Таблица 4

Диагностично изпълнение на находките от КТ за диагностика и диференциация на остър холецистит.

4. Дискусия

Нашето проучване разкри значителни находки за образна диагностика за остър холецистит, идентифицира най-дискриминативните находки чрез логистичен регресионен анализ и определи количествено ефективността на MDCT за диагностициране и разграничаване на остър от хроничен холецистит чрез изчисляване на чувствителността, специфичността, точността, PPV и NPV на индивида или комбинирани констатации.

С ORs, получени чрез многовариатен логистичен регресионен анализ, диагностичната стойност за всяка находка беше в следния ред: повишено съседно чернодробно усилване, перихолецистична маточност и течност, увеличен размер на жлъчния мехур и увеличено удебеляване на стените или стенопис. В 1 скорошно проучване на случай на контрол на остър холецистит спрямо нормална популация при спирална КТ, най-дискриминиращите находки от еднофакторния анализ са натрупване на перихолецистична мастна тъкан, наслояване на стенописи, перихолецистична хиперваскуларност, хипертенуирана стена на жлъчния мехур, разширение на късата и дългата жлъчна мехур и удебеляване на стената на жлъчния мехур, които бяха сходни резултати. [10]

Повишеното съседно чернодробно усилване е добре известно като преходна разлика в затихването на черния дроб (THAD) при КТ на артериалната фаза, която се индуцира от увеличен артериален поток, вторичен за съседното възпаление на жлъчния мехур и намаляване на притока на портал поради интерстициален оток. [21] Въпреки че THAD се индуцира и от спомагателни вени, особено в сегмент IV, той обикновено е географски или локализиран и често се идентифицира като отлагане на мазнини в нормален черен дроб или пестене в мастен черен дроб чрез постоянна хемодинамична промяна в съответна област на несигурни образи. [22] Следователно, това може да бъде внимателно диференцирано от THAD на острия холецистит, който има подобен на джантата или по-дебел аксесоар, заобикалящ жлъчния мехур във всички посоки. Високата чувствителност и умерена специфичност на THAD в нашето проучване също е в тясно съгласие с предишни доклади. Един от тези доклади предполага, че THAD е най-предсказуемата констатация при ранен или лек холецистит. [11,15] THAD обаче трябва да се оценява само в артериалната фаза поради бърза промяна от изодензен към нормален чернодробен паренхим. Поради това се препоръчва CT на артериална фаза за пациенти със съмнение за заболяване на жлъчния мехур.

Перихолецистичната замъгленост на мазнините или събирането на течности и увеличеното удебеляване на стените или стенописната ивица показват умерена чувствителност и специфичност. Повишеното удебеляване на стените или стенописните стени считаме за възпаление на стената на жлъчния мехур. Има няколко обяснения за това. Тъй като увеличеното удебеляване на стените е определено като по-дебело от 3 mm въз основа на предишни доклади, леко удебелена стена не е включена, въпреки че нормалната стена на жлъчния мехур е тънкокоса или незабележима. Тъй като острият холецистит е прогресиращо възпалително заболяване от едематозната фаза до некротизиращата фаза до гнойната фаза, КТ характеристиките могат да бъдат субсерозален оток без удебеляване или удебеляване на стената без оток, в зависимост от времето на прогресиране на заболяването. Следователно, за да се включат различни стадии на остър холецистит, всякакви 2 находки бяха оценени като спектър на възпаление на стената на жлъчния мехур.

Въпреки това, еднократното откриване на стенописната ивица е неспецифично, което може да се наблюдава при различни болестни състояния, включително хипоалбуминемия, хепатит и други възпалителни процеси в корема, като панкреатит. [13,23] И тъй като хроничният холецистит може да доведе до хронично възпаление, фиброза и удебеляване на стената на жлъчния мехур, образната характеристика на възпалената стена се припокрива значително между острия и хроничния холецистит. В предишния доклад относно констатациите на стените на жлъчния мехур при ЯМР при остър и хроничен холецистит също се споменава, че стенописната ивица е често срещана находка между 2-те групи, като маргиналните разлики показват съответно дефинирана или рязко очертана ивица. [24] Въпреки че резултатите ни показват статистически значими разлики в удебеляването на стените на жлъчния мехур или стенописната ивица между групите с остър и хроничен холецистит, рентгенолозите трябва да имат предвид присъщата слабост и неизбежно припокриване на тези находки между тези групи при интерпретиране на изображения.

Повишеното раздуване на жлъчния мехур показва най-висока чувствителност, но ниска специфичност. Увеличеният размер на жлъчния мехур е определен като напречен диаметър> 4 cm или надлъжен диаметър> 8 cm въз основа на предишни проучвания. [7,11,13] Нашето проучване показа, че граничните стойности за диференциране на остър от хроничен холецистит са съответно 3,5 и 8,2 cm. Въпреки че границата на напречния диаметър беше малко по-малка, това е в съответствие с това от по-ранното проучване, в което се съобщава, че лекият или ранният остър холецистит показва по-малко от 4 cm от аксиалния диаметър (диапазон, 3,0–4,3 cm; средно, 3,7 cm) в повечето случаи, [15] Това предполага, че в нашите случаи вероятно може да се включи лек или ранен остър холецистит.

Нашето проучване имаше няколко ограничения. Първо, това е ретроспективно проучване. Въпреки че набирахме последователни пациенти, имаше неизбежно пристрастие при подбора. В допълнение, ние не изчислихме съгласието на interobserver за оценка на CT. Констатациите на КТ при холецистит обаче са добре известни и не се очаква разликата в интерпретацията между рентгенолозите да бъде значителна. Второ, включването само на пациенти, които са имали патологични резултати от холецистектомия, може да е довело до изключване на тежки усложнени случаи или клинично тежко болни пациенти, които са били подложени само на интервенционни процедури като перкутанен дренаж. Трето, нашите данни включват остър холецистит, усложнен от гангрена, който може да покаже специфични констатации като липса на подобряване на стената на жлъчния мехур, интралуминална мембрана и перихолецистичен абсцес. Тъй като гангренозният холецистит е форма на остър холецистит, изключването на тези случаи не е подходящо за практически обстоятелства и относително голямото население на настоящото проучване може да е довело до значението на резултатите от проучването.

В заключение, увеличеното съседно чернодробно засилване, увеличеното измерение на жлъчния мехур, увеличеното удебеляване на стените или стенописната лента и перихолецистичната маточност или течност са най-дискриминативните констатации на MDCT при остър холецистит. Тъй като клиничните и рентгенологични находки на остър холецистит и хроничен холецистит се припокриват, комбинацията от 2 или 3 от 4-те открития на КТ може да осигури ефективно представяне за диагностика и диференциация на остър от хроничен холецистит.

Авторски приноси

Концептуализация: Донг Мьон Йео.

Куриране на данни: Донг Мьон Йео.

Официален анализ: Донг Мьон Йео.

Надзор: Seung Eun Jung.

Писане - оригинален проект: Донг Мьон Йео.

Писане - преглед и редактиране: Dong Myung Yeo, Seung Eun Jung.