1 Пулмологичен отдел, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho EPE, 4434-502 Vila Nova De Gaia, Португалия

Резюме

Дисфункцията на гласните струни (VCD) е разстройство, характеризиращо се с неволно парадоксално аддуктиране на гласните струни, водещо до епизодичен задух, хрипове и стридор. Поради клиничното си представяне, този обект често се бърка с астма. Диагнозата на VCD се поставя чрез директно наблюдение на горните дихателни пътища чрез риноларингоскопия, но поради променливия характер на това заболяване диагнозата понякога може да бъде предизвикателна. Ние съобщаваме за случай на 41-годишна жена, насочена към нашите алергологични клиники с диагноза астма. Внимателното разследване разкрива VCD като причина за симптомите.

1. Въведение

Дисфункцията на гласните струни (VCD) е разстройство, характеризиращо се с епизодично непреднамерено парадоксално аддуктиране на гласните струни, главно върху вдъхновението, предизвикващо пароксизми на глотична оклузия [1–3]. Получената променлива обструкция на горните дихателни пътища може да бъде доказана при спирометрия, когато пациентът е симптоматичен, като изравняване на кривата на вдишване на контура обем-поток [2, 4].

Честите симптоми на VCD включват периодично задух, хрипове, стридор или кашлица, което може да се тълкува като неконтролирана или влошаваща се астма, водеща до ненужна терапия или засилване на лечението (ако съществува астма) [5].

Златният стандарт за диагностика на VCD е директната визуализация на горните дихателни пътища, но поради променливия характер на това заболяване диагнозата понякога може да бъде предизвикателна [3, 5].

2. Доклад за случая

41-годишна непушачка е била насочена към нашата клиника по алергология с диагноза астма. Тя се оплака от задух, хрипове и задушаване с умерени физически усилия и в периоди на по-голям психологически стрес. Симптомите се появиха внезапно, продължиха около 5 минути и въпреки че през последните три години все повече се съобщаваха, те не реагираха на инхалационна терапия с формотерол/будезонид 320/9 μg оферта и на спасителна основа.

Тя е имала минала медицинска история на хъркане (OSAS е била официално изключена от полисомнография), затлъстяване и хемитироидектомия 15 години преди това поради колоиден възел. Не са описани симптоми на ринит.

Нямаше позната история на астма или атопия. Тя имаше няколко домашни любимци (2 кучета, един папагал и гълъби) в продължение на много години, но не забеляза никаква връзка между симптомите и контакт с тях.

Физическият преглед беше незабележим. Рентгенография на гръдния кош, плетизмография, дифузионно-белодробен капацитет, анализ на артериална кръв и газови IgE бяха нормални. Кожните тестове за стандартни алергени са отрицателни. Бронхопровокационният тест с метаколин също е отрицателен (PC20> 8 mg/ml).

Пациентът е подложен на кардиопулмонално физическо натоварване, което разкрива леко ограничение в капацитета за упражнения поради затлъстяване и физическо отстраняване. В края на теста пациентът се оплаква от внезапна поява на диспнея и стридор е очевиден. Спирометрията, извършена през този симптоматичен период, разкрива сплескано плато на инспираторната верига на цикъла на обема на потока, предполагащо променлива екстраторакална обструкция (Фигура 1).

гласните

Цикъл за обем на потока преди (1) и след (2) тестване на кардиопулмонални упражнения (когато пациентът стане симптоматичен). Вижда се очевидно изравняване на инспираторната крива, което предполага наличие на екстраторакална обструкция.

Гъвкавата бронхоскопия, извършена след умерено упражнение, показа парадоксална инспираторна аддукция на гласните струни със задна цепнатина (Фигура 2).


Вдъхновяваща аддукция на предната част на гласовите гънки с образуване на задна цепнатина.

Пациентът е претърпял речева терапия и психотерапевтични сесии със симптоматично подобрение. Обучението на пациентите помогна на пациента да разбере и контролира симптомите си. Наблюдава се повишена толерантност към упражненията и прогресивно намаляване на ежедневните симптоми на задух и задушаване.

3. Дискусия

Истинското разпространение на VCD е неизвестно, тъй като не е имало проспективни кохортни проучвания за оценка на развитието на нови случаи и много доклади нямат адекватни диагностични критерии. Няколко проучвания съобщават за честотата и разпространението му в избрани групи, така че не може да се извърши екстраполация към общото население; смята се, че е сравнително необичайно [2]. Kenn и Schmitz съобщават за разпространение на 2,8% от VCD в проспективното си проучване на 1028 пациенти, приети в рехабилитационен център поради дихателни разстройства за една година [6].

Изглежда, че женският пол е по-често засегнат, като съобщаваното съотношение между жените и мъжете е 2-3: 1 [7, 8].

Точната патофизиология на VCD е неясна. Има съобщения за неорганични (психологически) и органични причини.

Психологическите фактори традиционно се описват като важна характеристика на VCD. Конверсионно разстройство, тежка депресия, обсесивно-компулсивно разстройство, тревожност и психиатрични разстройства са свързани с VCD [9]. Въпреки че е класически описан при млади физически малтретирани жени, изглежда, че елитни спортисти, военнослужещи и лица, които са имали високи нива на дразнещо въздействие, са изложени на повишен риск от VCD [3]. Емоционалният стрес, свързан със състезателните спортове, изглежда е важен стимул.

Излагането на вдишани химикали като прах, изпарения, газове или пари, постназално накапване и вирусна инфекция на горните дихателни пътища също може да бъде причина или да допринесе за VCD [2–4, 10]. Ларингофарингеалният рефлукс, тясно свързан с гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), също може да играе роля при VCD и 18% от пациентите с VCD имат ГЕРБ [8]. Неконкурентното упражнение е общопризнат утаител, въпреки че точният механизъм е неизвестен.

Нарушения като астма, анатомични или неврологични аномалии като компресия на мозъчния ствол или нарушения на движението, ларингомалация, полипи на гласните гънки, грануломи или тумори и едностранна или двустранна парализа на гласните струни при аддукция (туморна, ятрогенна или идиопатична) трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза [3, 4].

Симптомите на VCD включват диспнея, хрипове, стягане в гърлото и гърдите, така че VCD често се бърка с астма. Стридор често присъства, като е най-силен над гърлото и по-слабо доловим в цялата гръдна стена. Дисфония и афония също са описани между пристъпите на респираторен дистрес [2].