Свързани термини:

  • Куркумин
  • Холестерол
  • Холелитиаза
  • Холестеролен камък
  • Жлъчен камък
  • Образуване на жлъчен камък
  • Холецистит
  • Дискинезия на жлъчните пътища
  • Безводен холецистит
  • Холестаза

Изтеглете като PDF

мехур

За тази страница

Жлъчен мехур

Синтия У. Ко, доктор по медицина, д-р Сум П. Лий, по GI/Тайни на черния дроб (четвърто издание), 2010

25 Какво е клиничното значение на ниската фракция на изтласкване на жлъчния мехур?

Дисмотилитетът на жлъчния мехур се определя като фракция на изтласкване на жлъчния мехур, по-малка от 35%. Често се подозира при пациенти с жлъчна болка, които нямат камъни в жлъчката при ултразвуково изследване. Дисмотилитетът на жлъчния мехур може да бъде диагностициран чрез хепатобилиарна сцинтиграфия с инфузия на холецистокинин. Управлението на пациенти с нарушена подвижност на жлъчния мехур е противоречиво. Симптомите на болка от жлъчен тип ще отшумят при 25% до 40% без лечение. При пациенти, подложени на холецистектомия, симптомите не се разрешават еднообразно, което предполага, че друго заболяване може да е отговорно за симптомите. По този начин трябва да се извърши допълнителна работа, за да се разбере клиничното значение на жлъчната дисмотилитет и по-специално ефективността на холецистектомията при лечението на това разстройство.

Ролята на куркумина при стомашно-чревни и чернодробни заболявания

2.3 Дискинезия на жлъчните пътища

Жлъчнокаменна болест

Видове камъни

Холестероловите камъни са най-често срещаният вид камъни, срещани в жлъчната система, като представляват приблизително 80% от камъните в жлъчката. 3 Тези камъни се образуват чрез взаимодействие на променена абсорбция и секреция на жлъчния мехур, застой на жлъчката, свързан с нарушена подвижност на жлъчния мехур, пренасищане на холестерол в жлъчката и утаяване на калций. Холестероловите камъни обикновено са жълти на цвят и нодуларни (фиг. 53.1). Съществуват множество добре установени рискови фактори за развитието на холестеролни камъни. Модифицируемите рискови фактори включват диета, заседнал начин на живот, бърза загуба на тегло, затлъстяване и дислипидемия, докато немодифицируемите рискови фактори включват етническа принадлежност, генетика, напреднала възраст и женски пол. В допълнение, някои лекарства са свързани с повишен риск от холестеролни камъни поради ефекта им от повишаване на концентрацията на холестерол в жлъчката (напр. Орални контрацептиви, естроген, клофибрат) или като водят до застой на жлъчката чрез инхибиране на свиването на жлъчния мехур (напр. Октреотид). Холестеролните камъни обикновено се представят като холелитиаза или вторична холедохолитиаза.

Пигментните камъни представляват приблизително 20% от камъните в жлъчката. 3 Пигментните камъни могат допълнително да бъдат класифицирани в кафяви пигментни камъни или черни пигментни камъни (фиг. 53.2). Кафявите пигментни камъни са до голяма степен съставени от калциев билирубинат и също така съдържат сапуни от холестерол и мастни киселини. Основните рискови фактори, които могат да ускорят образуването на кафяви пигментни камъни, включват всеки процес, водещ до застой на жлъчката и/или инфекциозен процес. Примерите включват първичен склерозиращ холангит (PSC), хронична билиарна обструкция от не-PSC стриктури и бактериални инфекции на билиарното дърво, каквито се наблюдават при рецидивиращ пиогенен холангит. Други рискови фактори включват състояния, позволяващи колонизация на билиарното дърво с ентерични бактерии, като постоянни билиарни стентове, предишна билиарна сфинктеротомия, билиарно-ентерична анастомоза и периампуларни дивертикули. Като такива, кафявите пигментни камъни обикновено се представят като първична холедохолитиаза. Черните пигментни камъни се състоят от калциев билирубинат с муцинови гликопротеини. Те се образуват в жлъчния мехур и по този начин се представят или като холелитиаза, или като вторична холедохолитиаза. Основните рискови фактори за пациентите включват анамнеза за хемолитична болест, като сърповидно-клетъчна болест или хронично чернодробно заболяване.

Холелитиаза

Обикновени захари

Рафинираните захари увеличават наситеността на холестерола в жлъчката и намаляват съотношението на полезната холева киселина към дезоксихолевата киселина. 22 Въпреки че консумацията на рафинирани захари е свързана със затлъстяването, доказателствата показват, че простите захари (монозахариди и дизахариди) насърчават образуването на камъни в жлъчката независимо от затлъстяването. 16 Изглежда, че съществува връзка и между непоносимостта към глюкоза и камъните в жлъчката. Хиперинсулинемията може да доведе до пренасищане на холестерол при нарушена подвижност на жлъчката и жлъчния мехур. Разпространението на холестеролните камъни в жлъчката е по-високо при пациенти с диабет, като серумните нива на гладно в серума на гладно са положително свързани с камъни в жлъчката сред жените без диабет. 23 Съобщава се, че приемът на захар има положителна корелация със серумните нива на триглицеридите и обратно корелира с липопротеините с висока плътност и този ефект върху метаболизма на липопротеините може да допринесе за образуването на камъни в жлъчката. 24 Освен това диетите с високо гликемично натоварване са свързани с повишен процент на холецистектомия при жени 25 (вж. Глави 32 и 87 Глава 32 Глава 87).

Храните, свързани с намален риск от камъни в жлъчката, включват плодове и зеленчуци, богати на фибри, пълнозърнести храни, ядки, кафе и алкохол в умерени количества.

Черен дроб

Хипотиреоидна хепатопатия

Етиология

Намалената концентрация на циркулиращ хормон на щитовидната жлеза влияе върху чернодробния метаболизъм и обмяната на холестерола в черния дроб. Тестовете за чернодробна функция са леко нарушени при почти 50% от пациентите с хипотиреоидизъм въпреки нормалните хистологични находки. 59

Патофизиология

Намаленият чернодробен метаболизъм при хипотиреоидизъм се отразява от намалената консумация на кислород. 33,59,60 Пациенти с общ камък в жлъчния канал и камък в жлъчния мехур имат съответно седемкратно и трикратно увеличение на честотата на хипотиреоидизъм. 61 Смята се, че патогенезата на образуването на камъни при хипотиреоидизъм включва хиперхолестеролемия, нарушена подвижност на жлъчния мехур и задържане на билирубин. 61

Клиничен преглед

Най-честите клинични симптоми на хипотиреоидизъм са летаргия, наддаване на тегло, депресия, хипотермия и брадикардия. Стомашно-чревните признаци като рефлуксен езофагит, стомашен атония, запек, диария и хепатопатия с образуване на мукоцеле са редки клинични признаци на хипотиреоидизъм при кучета. 62 Симетричната алопеция на гръбначния стълб или главата на опашката е класическа констатация при хипотиреоидни животни. 62 Хиперкератоза, хиперпигментация, вторични пиодермии и демодекоза също се наблюдават.

Клиникопатологични находки като нормоцитна нормохромна анемия, хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия се наблюдават при повечето хипотиреоидни животни поради променен липиден метаболизъм и свързващи протеини (повишен HDL), намалена фекална екскреция на холестерол и намалена конверсия на липидите в жлъчни киселини. 63

Диагноза

Общата серумна концентрация на Т4 и ендогенен тиреостимулиращ хормон (TSH) могат да се използват за потвърждаване на диагнозата хипотиреоидизъм. Доказано е, че тази комбинация от тестове има най-висока специфичност, чувствителност и най-ниски общи разходи. Ако TT4 е в ниските нормални или под нормалните граници и TSH е висок, животното страда от първичен хипотиреоидизъм. 64,65 Ако и двете TT4 и TSH са ниски, трябва да се определи свободен T4 чрез диализа, за да се разграничи синдромът на еутиреоидния болен (нормален свободен T4) от истинския вторичен хипотиреоидизъм (ниско кучешки тиреоид стимулиращ хормон [cTSH] в резултат на дефицит на TSH на хипофизата). 66

Лечение

Добавянето на синтетични хормони на щитовидната жлеза е лечението, избрано при хипотиреоидизъм. Терапията с левотироксин натрий започва в доза от 0,02 mg/kg, прилагана перорално два пъти дневно. 66 Функцията на щитовидната жлеза трябва да се проследява на всеки 6 до 8 седмици през първите 6 до 8 месеца от лечението и след това веднъж или два пъти годишно след това. При стабилни добре контролирани животни общото лечение може да се прилага веднъж дневно с отлични клинични резултати, стига да се постигнат адекватни пикови концентрации на хормони. 67

Прогноза

При заместителната терапия с щитовидната жлеза при кучета хипотиреоиди прогнозата е отлична.

Болести на жлъчния мехур

Хорхе Алборес-Сааведра, Артуро Анджелис-Анджелис, в Патологията на черния дроб на MacSween (Шесто издание), 2012 г.

Хроничен холецистит

За разлика от високия процент положителни жлъчни култури при пациенти с остър холецистит, бактериите - най-вече Е. coli и Enterococci - се култивират в по-малко от една трета от случаите на хроничен холецистит. 90 Едно проучване идентифицира ДНК от видове Helicobacter в проби от жлъчните пътища от група чилийски пациенти със заболяване на жлъчния мехур. 91 Най-вероятно обаче тази находка няма патогенетично значение.

Променливият външен вид на жлъчния мехур при хроничен холецистит е отражение на разликите в степента на възпаление и фиброза. Жлъчният мехур може да бъде разтегнат или свит. Фиброзни серозни сраствания предполагат предишни епизоди на остър холецистит. При макроскопско изследване стената обикновено е удебелена, но може да е тънка. Лигавицата може да бъде непокътната със запазване или акцентиране на нейните гънки, или може да бъде сплескана в случаите с препятствие на изтичането. Често се откриват лигавични ерозии или язви във връзка с ударени камъни (фиг. 11.5). Самото наличие на камъни в жлъчката не е нито необходимо, нито достатъчно за диагностицирането на хроничен холецистит, което вместо това се основава на хистологичните характеристики на: (1) преобладаващо мононуклеарния възпалителен клетъчен инфилтрат; (2) фиброза; и/или (3) метапластични промени.

Степента на възпалителната реакция е променлива. В някои случаи инфилтратът се намира изключително в лигавицата, докато в други се простира в мускулатурата и серозата. Разпределението на инфилтрата варира от фокално до неравномерно до дифузно. Обикновено лимфоцитите преобладават над плазмените клетки и хистиоцитите. Важно е да се припомни, че редки, фокално разпределени лимфоидни клетки могат да присъстват в нормални жлъчни мехури, получени от здрави индивиди, починали от травматични причини и чийто черен дроб е бил използван за трансплантация. 92 Случайни лимфоидни фоликули възникват на фона на хронично възпаление. Повечето от лимфоидните фоликули са разположени в собствената пластина, но могат да проникнат в пълната дебелина на стената на жлъчния мехур. Когато е дифузен, терминът фоликуларен холецистит (фиг. 11.6А) се използва за описание на това състояние. 93 Може да се наблюдава и незначителен компонент на еозинофилите и неутрофилите. Когато неутрофилите се намират предимно в епитела в условията на хроничен холецистит, за предпочитане е да се разглеждат като доказателство за „активност“ на възпалителния процес, а не като смесено остро и хронично или подостро състояние. Ние вярваме, че терминът хроничен активен холецистит по-добре определя тези случаи (Фиг. 11.6B).

Когато жлъчката проникне в субепителните слоеве чрез язви на лигавиците или цепнатини, тя често предизвиква възпалителна реакция, съставена от плътно опаковани хистиоцити с бледа цитоплазма и съдържаща изобилие от кафяв гранулиран пигмент. В допълнение към цвета си, този пигмент, наричан цероид, се характеризира хистохимично със своята киселинност и PAS положителност (устойчива на диастаза). Разредената лимфоцитна реакция обикновено придружава хистиоцитите. 94,95 Най-важното е, че цероидните грануломи предизвикват репаративен отговор, водещ до отлагане на плътен колаген. Фиброзата в крайна сметка замества онези области, които преди това са били засегнати от възпалителния процес и с времето може да замести целия жлъчен мехур. Дистрофичната калцификация често се свързва с тази фиброзна тъкан и когато е дифузна, води до т. Нар. Порцеланов жлъчен мехур (фиг. 11.7). По неизвестни причини карциномът на жлъчния мехур е по-често свързан с това състояние, отколкото с други форми на хроничен холецистит. 97,98

Както при много други системи от органи, хроничното увреждане на лигавицата на жлъчния мехур може да причини метапластични промени. 8,99 Най-често срещаният тип метаплазия е от антралния (или пилорен) тип, характеризиращ се с тръбни жлези в собствената ламина, образувани от прозрачни клетки с обилни вакуоли муцин (фиг. 11.8А). Повърхностният епител често претърпява метаплазия от повърхностен стомашен тип. Тази промяна се характеризира с фокусно или дифузно заместване на нормалния колонен епител с по-високи, богати на муцин, PAS-положителни, колоновидни клетки. Когато метапластичните пилорични жлези се размножават и проникват в гладкомускулните влакна, те могат да бъдат объркани с аденокарцином. Рядко метаплазията на флоридната пилорна жлеза може да покаже периневрална и интраневрална „инвазия“. Лобуларното подреждане на жлезите и нежните цитологични характеристики трябва да предотвратят погрешно тълкуване като аденокарцином. 100 101 По-рядко може да възникне чревна метаплазия. Идентифицира се по появата на клетки с чревни фенотипове, като бокаловидни клетки, абсорбиращи колоновидни клетки, клетки на Панет и ендокринни клетки (фиг. 11.8В). Чревна метаплазия маркира с CDX2 и MUC2, които са маркери на чревния фенотип. 102 Много рядко се открива и сквамозна метаплазия.

Хроничен акалкулен холецистит

Около 12–13% от пациентите с хроничен холецистит нямат камъни в жлъчката. 103 Предполага се, че пост-възпалителната стеноза или анатомичните аномалии на кистозния канал могат да възпрепятстват нормалното изпразване на жлъчния мехур. Пациенти с „дискинезия на жлъчните пътища“, които могат да се възползват от холецистектомия, се идентифицират чрез тест за провокация CCK. Положителният тест се състои от възпроизвеждане на болка в рамките на 5–10 минути след интравенозно инжектиране на CCK. 104 Освен това може да се документира непълно изпразване на жлъчния мехур, когато този тест се извършва едновременно с оралната холецистография.

Жлъчният мехур може да е нормален, разтегнат или удебелен. Микроскопското изследване може да покаже незабележим външен вид или да покаже промени, съответстващи на запушване на изтичането, възпаление или и двете. Удебеляването на мускулната проприя и наличието на синусите на Rokitansky – Aschoff идентифицират препятствието на изтичането. Жлъчните мехури, изрязани от пациенти с дискинезия на жлъчните пътища, могат да покажат изобилие от синуси на Rokitansky – Aschoff при липса на възпаление, състояние, което се нарича микродивертикулоза или „Rokitansky – Aschoff sinusosis“. 92 Други пациенти с това състояние могат да имат нормално изглеждащ жлъчен мехур или неспецифичен хроничен холецистит. Когато е налице, възпалителният модел при пациенти с хроничен безразличен холецистит е неспецифичен.

Възпалителните клетъчни инфилтрати при пациенти с безразличен холецистит съдържат по-висок процент еозинофили от тези, наблюдавани при пациенти с камъни в жлъчката. Посочен като „лимфо-еозинофилен холецистит“, този тип холецистит се диагностицира, когато еозинофилите съставляват 50–75% от общия брой възпалителни клетки. Предполага се, че ненормалното съдържание на жлъчката или някои чернодробни метаболити могат да предизвикат реакция на свръхчувствителност, при която се набира голям брой еозинофили, които причиняват увреждане на лигавицата и разстройство на жлъчния мехур. 105 За разлика от това, истинският еозинофилен холецистит е много рядък и се характеризира хистологично с възпалителен инфилтрат, съставен почти изключително от еозинофили. Масивният еозинофилен инфилтрат обикновено включва екстрахепаталните жлъчни пътища в допълнение към жлъчния мехур. Клинично тези пациенти могат да имат обструктивна жълтеница, имитираща новообразувание. 106

Друг тип хроничен холецистит се характеризира с дифузни лимфоплазмацитни инфилтрати, ограничени до ламина проприа с или без активни лезии (интраепителни неутрофилни инфилтрати). При липса на камъни в жлъчката тази форма на хроничен холецистит първо се смяташе, че се открива почти изключително при пациенти с първичен склерозиращ холангит. 107 Доказано е обаче, че това не е така и вместо това този възпалителен модел е силно специфичен за екстрахепаталните заболявания на жлъчните пътища като цяло. 108

Дифузен лимфоплазмацитен безразличен холецистит (холецистит, свързан с автоимунен панкреатит)

Ксантогрануломатозен холецистит

Ксантогрануломатозното възпаление се наблюдава при 1-2% от жлъчните мехури, отстранени за литиаза. Клинично и грубо, тази необичайна форма на хроничен холецистит може да бъде объркана с карцином. 111 Констатациите при ултразвуково изследване или изчислени томограми често предполагат рак. Ксантогрануломатозният холецистит се наблюдава най-често при възрастни жени със симптоми на остър или хроничен холецистит и камъни в жлъчката. 112–114 Klebsiella, Escherichia coli и Proteus mirabilis са култивирани от жлъчката. Най-общо, лезията симулира злокачествен тумор, тъй като изглежда като зле дефинирана, жълта, нодуларна маса, която често се простира през удебелената стена на жлъчния мехур и може да инфилтрира съседни органи, като дванадесетопръстника, дебелото черво или черния дроб (фиг. 11.12 А). Рядко усложнение на ксантогрануломатозния холецистит е образуването на свищеви пътища от жлъчния мехур до дванадесетопръстника или кожата.

Малакоплакия

Както и при други органи, засегнати от това заболяване, характерните микроскопични находки на малакоплакия се състоят от дифузна пролиферация на хистиоцити с изобилна еозинофилна гранулирана цитоплазма, някои от които съдържат сферули (тела на Michaelis-Guttman), положителни с PAS и von Kossa петна. 116