Ема Коупленд

Болници за напреднали диетолози, Брайтън и Съсекс

Anja St.Clair Jones

Anja St.Clair Jones е водещ фармацевт по хирургия и храносмилателни услуги в университетските болници в Брайтън и Съсекс NHS Trust.

Дивертикуларната болест и дивертикулитът могат да се управляват добре в общността, като общопрактикуващи лекари, фармацевти и диетолози играят основна роля.

дивертикуларна

Дивертикулярните заболявания са често срещани при възрастните хора в западните популации

Дивертикулозата е храносмилателно състояние, което засяга предимно сигмоидното дебело черво. Дивертикулозата се развива, когато част от лигавицата изтласква или хернира през слаба мускулна област в стената на дебелото черво. Точният механизъм, причиняващ това, не е известен, но се смята, че е свързан с повишено вътреколонско налягане в сегментирани части на дебелото черво в резултат на свиването на мускулната стена [1], [2]. Тази издутина образува торбичка, известна като дивертикул (множествени дивертикули). Болестта на този етап се нарича „дивертикулоза“ - наличие на дивертикули без симптоми. След като симптомите се развият, се използва терминът „дивертикуларна болест“ и възпалението, което поражда симптоми, е известно като „дивертикулит“ (вж. Фигура).

Фигура 1: Дивертикулоза и дивертикулит

Дивертикулозата се появява, когато торбичките (дивертикулите) се развият в стената на дебелото черво. Дивертикулитът е, когато тези торбички се възпалят или заразят.

Дивертикуларното заболяване е хронично състояние със симптоми, ремитиращи и рецидивиращи [3]; често се среща при възрастни хора, живеещи в развитите страни. Със застаряването на населението и напредъка в разпознаването и диагностиката, Пейнтър и Бъркит подчертават през 1971 г., че „дивертикуларната болест е била почти неизвестна през 1900 г., но се е превърнала в най-честата болест на дебелото черво в западните страни в рамките на 70 години - традиционната продължителност на живота на човека“ . [4] Около 5–10% от хората на възраст над 45 години имат дивертикулоза и тази цифра нараства до 80% при хората на възраст над 85 години [5]. Установено е, че постъпванията в болници в Англия за дивертикуларна болест са се удвоили повече от 0,56 на 1000 население до 1,2 на 1000 население за десетте години от 1996 до 2006 г. [6]. През 2017 г. от 532 130 смъртни случая, регистрирани в Англия и Уелс, 1511 са от дивертикуларна болест [7] .

Тази статия ще опише рисковите фактори, симптомите и лечението на това състояние и ролята на фармацевтите в подкрепа на пациентите.

Рискови фактори

Тютюнопушенето, анамнеза за запек и продължителната редовна употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и аспирин са свързани с дивертикуларно заболяване [8]. Възрастта е най-големият рисков фактор във всяка популация, въпреки че други включват пол, генетика, диета и начин на живот.

Във възрастовата група под 50 години мъжете са по-склонни от жените да развият дивертикуларно заболяване. На възраст между 50 години и 70 години жените са малко по-склонни да развият заболяването и рискът се увеличава при жените в сравнение с мъжете във възрастовата група над 70 години [1] .

Дефицитът на диетични фибри първоначално беше предложен като основен рисков фактор за дивертикуларна болест от Пейнтър и Бъркит [2]. Резюмето на клиничните познания на Националния институт за здраве и грижи подчертава, че „препоръката за увеличаване на диетичните фибри се основава на ограничени и противоречиви доказателства за ползите за облекчаване на симптомите и профилактика на повтарящи се епизоди на остър дивертикулит“ [5]. Мета-анализ от 2018 г. на десет проучвания установи значителна връзка между дивертикулозата и затлъстяването [9] .

Гени

Докато дивертикуларната болест обикновено засяга сигмоидното дебело черво в западните популации, десната страна на дебелото черво е по-често при азиатските популации [10]. Генетичният елемент в патогенезата на дивертикуларното заболяване също е обоснован в проучвания при братя и сестри и близнаци [11]. В допълнение, хората със синдром на Марфан, синдром на Ehlers – Danlos, синдром на Williams – Beuren, синдром на Coffin – Lowry и поликистозна бъбречна болест са изложени на повишен риск от дивертикулоза, която е по-вероятно да се развие в по-млада възраст [12]. През 2018 г. проучване на генома идентифицира 42 локуса, от които 39 нови, свързани с дивертикуларна болест [13] .

Симптоми

Често хората няма да знаят, че имат дивертикулоза, тъй като не проявяват никакви симптоми.

Ако обаче един или повече от торбичките се възпалят и заразят (т.е. дивертикулит), острите симптоми могат да включват силна болка и болезненост в долната част на корема, треска и общо неразположение. Някои дивертикули могат да кървят, така че пациентите могат да забележат кръв в изпражненията си. Симптомите са особено тежки при остър усложнен дивертикулит, който засяга около 5% от тези с дивертикулоза.

Диагноза

Пациентите, които имат симптоматика, могат да се явят в аптеката в общността, преди да се консултират с личния лекар. Тъй като симптомите са подобни на тези при синдром на раздразненото черво (IBS), фармацевтите трябва да установят дали е поставена диагноза дивертикуларна болест. Възпалителният компонент на дивертикуларната болест и често по-локализираната коремна болка осигуряват ясни разлики между IBS и дивертикуларна болест [11] .

Освен други стомашно-чревни състояния, диференциалните диагнози включват гинекологични или урологични състояния [4] .

Въпроси към пациента:

  • Имали ли сте някаква непланирана загуба на тегло?
  • Имали ли сте някакви коремни симптоми?
    • Пациентът може да се оплаче, че яде по-малко храна и/или да установи, че избягването на определени храни или групи храни им помага да управляват симптомите си.

Ако някой от тези случаи е такъв, насърчете пациента да обсъди това с личния си лекар, за да провери дали е подходящо насочване към диетолог (вж. Каре 1). Тъй като се смята, че тютюнопушенето увеличава риска на пациента [8], това също може да предостави възможност за обсъждане на отказването от тютюнопушене и насочване на пациентите към съответните служби за отказване от тютюнопушенето.

Каре 1: Постановка на остър дивертикулит и официална диагноза на дивертикулит

Острият дивертикулит се диагностицира с помощта на петстепенната класификация на Hinchey, с остър неусложнен дивертикулит, включващ стадии 0 и Ia, и остър сложен дивертикулит, включващ стадии Ib до IV [11]:

  • Етап 0: клинично лек дивертикулит;
  • Ia етап: периколично възпаление;
  • Етап Ib: периколичен или мезоколичен [5], [14]. Ето защо е важно да се обясни на пациентите как могат да увеличат приема си (напр. Като ядат ядки, боб, зърнени храни и пресни и сушени плодове). Важно е да се подчертае, че ползите от увеличаването на диетичните фибри могат да отнемат няколко седмици [5] .

Дивертикуларна болест

Широко разпространено е схващането, че хората с дивертикуларна болест трябва да избягват ядките и семената поради риска малките частици храна да се натрупат в дивертикулите, насърчавайки или обостряйки локалното възпаление и инфекция. Голямо проспективно проучване обаче не установи връзка между честата консумация на ядки, царевица и пуканки и повишения риск от дивертикулоза или дивертикуларни усложнения. Вместо това изследването предполага, че по-голямата консумация на тези храни може да предпази от дивертикулит [15]. Следователно, ако пациентът има симптоми, но не се нуждае от хоспитализация, той също трябва да бъде посъветван да постигне прием на 30g/ден диетични фибри [5] .

Ако диетичните фибри са недостатъчни, помислете за образуващи насипни лаксативи. Диетичните фибри са несмилаемата част от растителните клетъчни стени. Разтворимите фибри се разтварят във вода, за да образуват вискозен гел, но неразтворимите фибри не. Люспата от испагула (известна също като псилиум) и стеркулиите са образуващи насипни лаксативи, съдържащи разтворими фибри, които увеличават задържането на течност в изпражненията, като по този начин я омекотяват. По-мекото, обемисто изпражнение оказва по-малък натиск върху стената на дебелото черво и подпомага преминаването през дебелото черво чрез перисталтика. Освен задържането на течности, ферментацията на някои разтворими влакна (макар и не на испагула) от чревни бактерии може да увеличи масата на изпражненията чрез увеличена маса на бактерии и липиди в изпражненията [16], [17] .

Други лаксативи, образуващи насипно състояние, включват метилцелулоза и пшенично/овесени трици, въпреки че първите се понасят по-добре с по-малък риск от подуване и вятър, тъй като осигуряват неферментиращи разтворими фибри. Пшеничните трици съдържат голям процент неразтворими фибри, които физически напълняват масата на изпражненията. Неразтворимите фибри също дразнят лигавицата на дебелото черво, увеличавайки секрецията на слуз и вода, поради което произвеждат слабително действие [16]. Овесените трици осигуряват повече комбинация от неразтворими и разтворими фибри [17] .

Пациентите трябва да бъдат насочени към диетолог за съвет относно диетичната модификация на приема на фибри. Може да се препоръча увеличаване на приема на разтворими фибри, заедно с лаксативи. Например, това може да включва: една супена лъжица на ден смлени ленени семена, поръсени върху храни или добавени към сосове; увеличаване приема на храни на основата на овес, като каша или неподсладени бисквити от овес; и/или ядене на плодове и зеленчуци (с изключение, ако е необходимо, на кожи, семена и дръжки с високо неразтворими фибри).

Адекватният прием на течности (приблизително 25–30 ml/kg телесно тегло) се препоръчва на всички, за да се намали рискът от запек [18] и е основен фактор за ефикасността на лаксативите, както и за намаляване на риска от свързана чревна обструкция [19] .

Парацетамол трябва да се препоръчва за облекчаване на коремната болка. НСПВС и опиоидите трябва да се избягват, тъй като те увеличават риска от усложнения (напр. Перфорация) [12]. През 2008 г. Piekarek et al. изследва дали НСПВС, кортикостероиди и опиоиди са свързани значително с повишен риск от усложнения от дивертикуларна болест [20]. Те стигнаха до заключението, че продължителната употреба на опиоиди, които повишават вътрешно-дебелото налягане и забавят транзита на дебелото черво, изглежда увеличава риска от дивертикуларна перфорация. Ацетилсалициловата киселина в кардиологична доза не корелира с дивертикуларни усложнения. Освен това кортикостероидите са свързани независимо с перфорирана дивертикуларна болест.

Остър дивертикулит

При остър дивертикулит антибиотиците се препоръчват само при съмнение за инфекция, която включва ко-амоксиклав, ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин, в зависимост от местните насоки. Внимателно изчакване се препоръчва при симптоматична дивертикулоза, когато не се подозира инфекция.

Ролята на антибиотиците при остър неусложнен дивертикулит е оспорена. Многоцентрово рандомизирано проучване от Chabok et al. демонстрира, че антибиотичното лечение на остър неусложнен дивертикулит нито ускорява възстановяването, нито предотвратява усложнения или рецидиви и следователно трябва да бъде запазено за лечение на усложнен дивертикулит [21] .

При дивертикулоза на дебелото черво стазисът на луминалното съдържание може да доведе до свръхрастеж на бактерии [22]. Рифаксимин, не абсорбиращ се антибиотик, е изследван за дивертикуларна болест. В мета-анализ Bianchi et al. заключи, че при симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване лечението с рифаксимин плюс добавки с фибри е ефективно за облекчаване на симптомите и предотвратяване на усложнения [23]. При едногодишно проследяване 64,0% от пациентите, лекувани с рифаксимин плюс стандартна добавка на фибри, са без симптоми, в сравнение с 34,9% от пациентите, лекувани само с фибри. Броят, необходим за лечение (NNT), е три за рифаксимин спрямо плацебо за постигане на облекчаване на симптомите. NNT беше девет, за да се избегнат усложненията на дивертикуларната болест.

При остра дивертикуларна болест, изискваща хоспитализация, интравенозните течности и антибиотиците са крайъгълен камък на лечението. Може да се наложи спешна операция, ако дивертикулът се перфорира и при други сериозни усложнения (напр. Абсцес, перитонит, образуване на фистула или запушване на червата) [5]. Това може да включва резекция на дебелото черво (известна като колектомия) със или без образуване на колостома. Първоначално често се препоръчва ясна течна диета, която преминава към диета с ниско съдържание на неразтворими фибри, докато симптомите отзвучат. Връщането към стандартна диета с фибри (30 g/ден) може да бъде насърчавано веднага след като симптомите отшумят и/или след възстановяване от някаква операция.

Текуща доказателствена база

Извършват се изследвания по отношение на възможностите за лечение; понастоящем обаче няма достатъчно данни, за да бъдат приети в насоки.

Антимускарини и блокери на калциевите канали

Хипермотилитет и по-високо налягане в сигмоидното дебело черво са наблюдавани при пациенти с дивертикуларно заболяване в сравнение с контролите [24], [25]. Следователно се смята, че променената подвижност в дебелото черво допринася за симптомите на хронично дивертикуларно заболяване; обаче определена корелация тепърва предстои да бъде установена.

Британско казусно проучване показа защитна връзка между блокерите на калциевите канали и перфорираната дивертикуларна болест на дебелото черво. Изглежда, че тази връзка се дължи единствено на препаратите с модифицирано освобождаване на тези лекарства. Не е установен защитен ефект срещу перфорация за антимускаринови лекарства [26]. Piekarek et al. установи, че употребата на блокери на калциевите канали, които намаляват вътрешно-дебелото налягане, е свързана с намаляване на дивертикуларната перфорация. Те също така не откриха никаква защитна връзка между антимускарините и перфорираната дивертикуларна болест на дебелото черво [23]. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се потвърди тази връзка и рутинната употреба на блокери на калциевите канали като превантивна терапия при дивертикуларна болест.

Хроничните симптоми на дивертикуларна болест, като коремна болка, подуване на корема и променен навик на червата, могат да се припокриват с IBS, което затруднява диагностиката. Спазмолитичните средства могат да помогнат при коремна болка поради IBS и пациентите трябва да бъдат насочени към диетолог за съвет.

Мезалазин

Изглежда противовъзпалителното лекарство месалазин действа локално върху лигавицата на дебелото черво. Настоящата хипотеза е, че 5-аминосалициловата киселина активира пероксизомния пролифератор-активиран рецептор (PPAR) -гама, транспресирайки няколко важни целеви гена, участващи във възпалителните процеси. PPAR-гама се изразява силно при възпаление на дебелото черво и участва в клетъчната пролиферация, апоптоза и модулация на производството на цитокини и антитуморогенни ефекти.

Мезалазин действа и като инхибитор на медиатори на липоксигеназа и циклооксигеназа, интерлевкин-1, интерлевкин-2 и фактор на туморна некроза-алфа (TNFα). Той е признат за мощен антиоксидант и чистач на свободни радикали.

Tursi предположи през 2014 г. за ролята на възпалението в патогенезата на дивертикуларното заболяване, вариращо от повишен възпалителен инфилтрат до засилена експресия на провъзпалителния цитокин TNFα [27]. Като такова, дивертикуларното заболяване може да се разглежда като хроничен възпалителен процес и следователно месалазин може да бъде потенциално терапевтично средство. Мета-анализ от 2018 г. от Picchio et al. заключи, че месалазинът е по-ефективен от плацебо за облекчаване на симптомите и за предотвратяване на появата на дивертикулит при симптоматично, неусложнено дивертикуларно заболяване [28] .

Мезалазин също е проучен в комбинация с употребата на рифаксимин. Tursi и сътр. демонстрира, че при едногодишно проследяване групата с комбинирана терапия (рифаксимин 400 mg два пъти дневно и месалазин 800 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни/месец) се справя по-добре от групата на монотерапия с рифаксимин самостоятелно по отношение на лечението на симптомите, нормализиране на чревните навици и предотвратяване на рецидив [29] .

В проспективно, рандомизирано отворено проучване, Di Mario et al. сравнява ефикасността на цикличната употреба на рифаксимин с месалазин при постигане на облекчаване на симптомите при пациенти със симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване на дебелото черво. Те откриха, че месалазинът е толкова ефективен, колкото рифаксимин, за намаляване на симптомите, но по-добър от рифаксимин за подобряване на глобалния резултат при тези пациенти [30] .

Чревният микробиом

Дебелото черво е дом на разнообразен набор от бактерии. Чревният микробиом, естествено, е обект на изследвания при дивертикуларни заболявания, като пробиотиците потенциално осигуряват относително прости и икономически ефективни средства за профилактика и лечение [31]. Докато разликите в чревния микробиом са установени при хора със и без дивертикуларно заболяване, преводът в препоръки за употреба на пробиотици все още не е възможен [32], [33] и са необходими допълнителни изследвания.

Обобщение

Фармацевтите и техните екипи трябва да са наясно с признаците и симптомите на дивертикуларна болест и дивертикулит и как могат да подпомогнат пациентите да управляват състоянието си, като поддържат здравословна диета и съветват за проста аналгезия, където е подходящо.

Полезни допълнителни ресурси