Кореспонденция на: Davide Festi, доктор по медицина, Катедра по вътрешни болести и гастроентерология, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti 9, 40100 Болоня, Италия. ti.obinu.dem@itsef

Телефон: + 39-051-6364123 Факс: + 39-051-63641223

Резюме

Дивертикуларната болест на дебелото черво е често срещано заболяване в световен мащаб. Въпреки че заболяването протича безсимптомно при около 70% -80% от пациентите, то представлява, поне в западните страни, едно от най-важните стомашно-чревни заболявания по отношение на преките и косвените здравни разходи. Патогенезата на болестта все още е неизвестна. Това обаче е резултат от сложни взаимодействия между структурата на дебелото черво, чревната подвижност, диетата и генетичните фактори. Въпреки че все още предстои да бъдат идентифицирани ефективни превантивни стратегии, препоръчва се добавяне на фибри в диетата. Защо симптомите се развиват, все още не е ясно. Резултати от скорошни експериментални проучвания върху синдрома на раздразнените черва предполагат, че нискостепенното възпаление на лигавицата на дебелото черво, индуцирано от промени в бактериалната микрофлора, може да повлияе на чревната нервна система, което е от решаващо значение за нормалната функция на червата, като по този начин благоприятства развитието на симптомите. Тази хипотеза би могла да бъде екстраполирана и за дивертикуларна болест, тъй като е налице свръхрастеж на бактерии, поне при подгрупа пациенти. Тези перспективи за развитие на симптомите се преразглеждат и се излагат хипотези за нови терапевтични подходи.

ВЪВЕДЕНИЕ

Дивертикуларното заболяване (ДД) на дебелото черво е много често, особено при възрастните хора [1]. Въпреки че ДД присъства в световен мащаб, в развитите страни се отчита по-висока честота в сравнение със слабо развитите страни [2]. ДД има важни социално-икономически последици за здравната система, поради не само разпространението си в световен мащаб, но и липсата на знания относно естествената си история и рисковите фактори, свързани с развитието на симптомите. В резултат на това е трудно да се определят ефективни превантивни стратегии.

Според неотдавнашен доклад на Американската гастроентерологична асоциация за тежестта на храносмилателните заболявания в Съединените щати [3], DD представлява по отношение на преките и косвените разходи 5-то най-важно стомашно-чревно заболяване, със смъртност от 2,5 на 100000 годишно.

ДД е проява на придобита деформация на стената на дебелото черво и се характеризира с развитието на псевдодивертикули, т.е. изпъкналости на лигавицата и подлигавицата през мускулната стена. Тези изпъкналости се появяват в слаби области на стената, където кръвоносните съдове проникват поради високото налягане вътре в дебелото черво [4].

Все още не съществува единна дефиниция на ДД. Въпреки това, според неотдавнашна Конференция за развитие на консенсуса [5], дебелото черво на дебелото черво може да бъде определено като състояние, включващо предимно сигмоидната област на дебелото черво. Това състояние може да бъде или асимптоматично, и се нарича "дивертикулоза", или свързано със симптоми, и да се нарича "дивертикуларно заболяване", което от своя страна може да бъде или сложно, или неосложнено. Терминът дивертикулит се използва за обозначаване на възпаление на чревната стена.

Тук е направен кратък преглед на епидемиологията, патогенезата и лечението на ДД, и в съответствие с последните експериментални резултати, някои хипотези относно патогенезата на развитието на симптомите са разширени, което може да бъде полезно взето предвид при определянето на по-ефективни превантивни стратегии.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Епидемиологичните проучвания показват, че степента на разпространение се различава значително в отделните държави. Всъщност болестта е много разпространена в западните развити страни, с много по-висока честота (30% -40%) от тази в източните и развиващите се страни (1% -4%) [2,6-8].

Освен това в западните страни около 90% от пациентите имат дивертикули в сигмоидния сегмент, докато при азиатските популации най-често са засегнати цекума и дясното дебело черво [9-12].

Последните проучвания обаче показват увеличение на честотата на разпространение на ДД и в източните популации, вероятно поради нарастващата глобализация и факта, че начинът на живот става все по-подобен в различни части на света [11-13].

Досега не са получени окончателни данни за степента на разпространение на ДД, главно поради това, че по-голямата част от пациентите са безсимптомни и следователно са трудни за идентифициране. Изглежда, че най-важният рисков фактор е стареенето, степента на разпространение нараства с възрастта и варира от 85 години [1,14,15].

Някои проучвания съобщават за малко по-висока честота при жените, но не е доказано преобладаване, свързано с пола [16,17].

ПАТОГЕНЕЗА

Патогенетичните механизми на ДД все още са слабо разбрани, но общоприето е, че те вероятно са свързани със сложни взаимодействия между структурата на дебелото черво, чревната подвижност, диетата, както и генетичните характеристики [18].

DD е корелиран с "диета с ниски остатъчни количества" [2] и освен това разпространението на дивертикулозата е по-високо при намален хранителен прием на сурови фибри [19] и по-ниско при вегетарианците [20]. Тези данни се подкрепят от проучвания както върху животни [21,22], така и върху хора [23-28]. Въпреки това, въпреки че хипотезата за дефицита на фибри е широко цитирана, противоречиви доказателства и много противоречия все още съществуват [29,30]. Точният механизъм, който участва, остава да бъде дефиниран, дори ако удълженото време за транзит на дебелото черво и намаления обем на изпражненията при субекти на диета с ниски остатъчни количества изглежда предизвикват повишаване на интралуминалното налягане, което от своя страна предразполага към дивертикуларна херния [31,32]. Освен това, по-ниското отделяне на фекални жлъчни киселини при пациенти с ДД предполага патогенетична роля на тези съединения, които стимулират двигателната активност на дебелото черво и в резултат намаляват времето за преминаване на дебелото черво [33]. Въпреки че тези хипотези не са потвърдени от контролирани клинични проучвания, сравняващи здрави пациенти с пациенти с ДД [1].

Що се отнася до структурата на дебелото черво, ранните хирургични и аутопсични проучвания показват връзка между мускулната хипертрофия на дебелото черво и наличието на DD [34,35], като по този начин се предполага, че увеличената мускулна маса играе роля за повишаване на интралуминалното налягане.

Освен това, доказателствата за електронна микроскопия на двукратно увеличаване на съдържанието на еластин в taenia coli [36] предполагат допълнителен патогенетичен механизъм. Съдържанието на еластин в таенията води до свиване и сглобяване на кръговия мускул, придавайки вид на хипертрофичен мускул със стесняване на лумена на червата.

Повишеното разпространение на ДД при стареене може да се дължи на прогресивно, свързано с възрастта натрупване на еластин в taenia coli [36,37]. Всъщност при възрастните хора дебелата стена неизменно се увеличава по дебелина с намалена еластичност [1] и по този начин се увеличава вътрешното осветление и според закона на Лаплас е по-вероятно образуването на дивертикули.

Тенденцията към натрупване на еластин в taenia coli може да бъде резултат от диета с ниски остатъчни количества, която разширява червата периодично и непълно, като по този начин благоприятства усвояването на пролин (предшественик на еластин) [1].

Въпреки че няколко патогенетични хипотези са изложени, за да обяснят развитието на дивертикула на дебелото черво, остава фактът, че патологичните аспекти на заболяването се дължат на доживотна експозиция на диета с ниско съдържание на остатъчни вещества и сложно взаимодействие между структурата на дебелото черво, чревната подвижност и генетичните фактори [18 ].

КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА ДВЕРТИКУЛАРНОТО ЗАБОЛЯВАНЕ

Клинична класификация

Настоящите класификации на ДД се основават на локализация, разпространение, симптоми, клинично представяне и патология [1,5,38-40]. Предложени са два различни типа класификация: клинична класификация и класификация на Hinchey [41], която се използва за описване на етапите на перфорираната ДД. За целите на настоящата статия тук се взема предвид клиничната класификация (Таблица (Таблица1 1).

маса 1

Класификация на дивертикуларни заболявания на дебелото черво

Клинична класификация (модифицирана от реф. 5)
· Симптоматично неусложнено заболяване
· Повтарящо се симптоматично заболяване
· Усложнено заболяване (кръвоизлив, абсцес, флегмон, перфорация, гноен и фекален перитонит, стриктура, фистула, обструкция на тънките черва поради пост-възпалителни сраствания)
Модифицирана класификация на Hinchey (модифицирана от референции 41, 71)
· Етап I: периколичен абсцес
· Етап IIa: отдалечен абсцес, подлежащ на перкутанен дренаж
· Етап IIb: сложен абсцес, свързан със/без фистула
· Етап III: генерализиран гноен перитонит
· Етап IV: фекален перитонит

Отличителният белег на болезнената ДД обаче е коремна болка при липса на индикации за възпаление. Болката обикновено е коликираща, но може да бъде и постоянна. То се влошава при хранене и обикновено се облекчава от плоски движения или изхождане. Свързаните симптоми варират значително: диария, запек, метеоризъм, киселини в стомаха, гадене и повръщане, осезаема коремна маса, коремно раздуване [1,5,38].

Природознание

Естествената история на ДД остава да бъде изяснена и малкото проспективни проучвания, проведени досега [9,42-44], показват, че 80% -85% от пациентите с ДД остават безсимптомни. От 15% -20% от пациентите с коремна болка, приблизително 75% имат болезнена ДД, докато останалите имат дивертикулит, както и усложнения от дивертикулит и кръвоизлив [1]. Освен това около 1% -2% ще се нуждаят от хоспитализация, а 0,5% ще се нуждаят от операция [1,45,46]. За съжаление, поради липсата на проспективни проучвания, остава да бъдат идентифицирани фактори, предсказващи развитието на симптомите. Предполага се обаче [47], че оценката на индекса на подвижност на дебелото черво (амплитуда на налягане над 120 mmHg), заедно с кратка история на болка в долния квадрант в ляво, кратък сегмент на засегнатото дебело черво и относително по-млада възраст (около 50 години ), може да бъде полезно при разпознаване на група пациенти с риск от развитие на симптоми.

Освен това, разследванията [48,49] предполагат, че липсата на физическа активност е независимо свързана с повишен риск от симптоматична ДД, докато пушенето, приемането на кофеин и алкохол не са свързани със значително повишен риск от асимптоматично заболяване. Освен това е установена значителна обратна връзка между приема на неразтворими диетични фибри (особено плодове и зеленчуци, например целулозни влакна) и риска от развитие на симптоматично ДД [24]. За разлика от това, проучване на ефикасността на добавянето на фибри при симптоматични пациенти с ДД не е довело до подобряване на симптомите [50].

Тъй като съществуват малко данни за рисковите фактори, превантивните мерки за развитието на дивертикули са само спекулативни и могат да бъдат насочени само към предотвратяване на развитието на симптоми. Въпреки противоречивите данни, препоръчва се добавяне на фибри [1,38].

Развитие на симптомите

Причините за развитие на симптомите при някои пациенти все още не са ясни. Тъй като е забелязано, че пациентите с ДД, които имат анамнеза за дивертикулит, имат повече епизоди на повтарящи се коремни болки и нарушена функция на червата [6,51,52], може да се предположи възможна роля на предишни епизоди на чревно възпаление. Това откритие не е различно от това, което наскоро е демонстрирано при други стомашно-чревни заболявания като инфекциозен ентерит и възпалително заболяване на червата [53,54] и, както също се предполага [55] при синдром на раздразнените черва (IBS). При тези пациенти наличието на хронично, нискостепенно чревно възпаление би предизвикало сензорно-двигателна дисфункция, водещо до развитие на симптомите и/или персистиране [53-56].

По-нататъшни изследвания, както експериментални, така и при хора, очевидно са необходими, за да се потвърди патогенетичната роля (която е обобщена на Фигура Фигура 1) 1) на чревна инфекция и нискостепенно възпаление за развитието на симптоми при пациенти с ДД.

черво

Дивертикуларна болест: предполагаема роля на чревния бактериален растеж в развитието на симптомите. Променената чревна микрофлора може да допринесе за хронично нискостепенно възпаление (подкрепено както от имуноцити, така и от мастоцити), което необичайно сенсибилизира както вътрешните първични еферентни, така и външните първични аферентни неврони. Това състояние може да доведе до невронна и мускулна дисфункция (т.е. променена чревна моторика и висцерална чувствителност) и накрая до развитие на симптомите.

Нехирургично лечение

Съществува общ консенсус, че консервативното лечение е показано в случаи с нововъзникнал неусложнен дивертикулит [5,38,62,63]. Обосновката на тази стратегия е, че около 50% -70% от пациентите, лекувани за първи епизод на остър дивертикулит, ще се възстановят и няма да имат допълнителни клинични проблеми. Освен това само около 20% от тези пациенти ще развият симптоми, докато тези с повтарящи се симптоми имат 60% риск от развитие на усложнения на заболяването [5,44].

При пациенти с неусложнена дивертикулоза се препоръчва диета с изобилие от плодове и зеленчуци, тъй като изглежда, че този защитен ефект намалява развитието на симптомите и предотвратява големи усложнения, както е показано в неконтролирани проучвания. Въпреки това, последните насоки [38] съветват използването на диета с високо съдържание на фибри, която трябва да се предписва и за добре познатите потенциални ползи за здравето.

Антихолинергичните и спазмолитични агенти могат да бъдат ефективни в някои случаи на неусложнена ДД. Въпреки това, тяхната употреба остава да бъде потвърдена от контролирани проучвания.

Въпреки че ролята на антибиотиците при неусложнена ДД все още се обсъжда [38], скорошни клинични проучвания [64-66] демонстрират, че цикличното приложение на рифаксимин (Normix ®, Alfa Wassermann SpA, Alanno Scalo, Chieti, Италия) (широк спектър слабо абсорбиращ се антибиотик) е по-ефективен за намаляване на симптомите, отколкото само добавянето на фибри (Таблица (Таблица2 2).

Таблица 2

Ефекти от приложението на рифаксимин (R) върху симптомите при пациенти с дивертикуларно заболяване