"Това е истинско влакче с увеселителни влакчета със симптоми и тежести, като всеки нов ден предлага много неизвестни."

коронавирус

  • От Лоис Паршли
  • на 12 юни 2020 г. 15:31

Отначало Лорън Никълс се опита да обясни симптомите си. В началото на март здравата 32-годишна жена усещаше силно усещане за парене, като киселинен рефлукс, когато дишаше. Смутена, тя първоначално не потърси медицинска помощ. Когато задухът й се влошаваше, лекарят й я тества за Covid-19.

Резултатите й се върнаха положителни. Но за Никълс това беше само началото. През следващите осем седмици тя разви широки и разнообразни симптоми, включително екстремна и хронична умора, диария, гадене, треперене, главоболие, затруднена концентрация и краткосрочна загуба на паметта.

„Насоките, предоставени от CDC [Центрове за контрол и превенция на заболяванията], не улавяха по подходящ начин симптомите, които изпитвах, което от своя страна означаваше, че медицинската общност не беше в състояние да„ потвърди “симптомите ми“, казва тя. „Това се превърна в порочен кръг на съмнения, объркване и самота.“

Приблизително 40 до 45 процента от хората с Covid-19 може да са безсимптомни, а други ще имат леко заболяване без трайни симптоми. Но Никълс е един от многото пациенти с Covid-19, които установяват, че възстановяването им отнема много повече време от двете седмици, които Световната здравна организация казва, че хората с леки случаи могат да очакват. (СЗО казва, че тези с тежки или критични случаи могат да очакват възстановяване от три до шест седмици.)

Тъй като Covid-19 е ново заболяване, няма проучвания за дългосрочната му траектория за тези с по-тежки симптоми; дори и най-ранните пациенти, които се възстановяват в Китай, са били заразени само преди няколко месеца. Но лекарите казват, че новият коронавирус може да се прикрепи към човешките клетки в много части на тялото и да проникне в много основни органи, включително сърцето, бъбреците, мозъка и дори кръвоносните съдове.

„Трудността е да се решат дългосрочните последици“, казва Джоузеф Бренан, кардиолог от Медицинското училище в Йейл. Докато някои пациенти могат да се възстановят напълно, той и други експерти се притесняват, че други ще претърпят дългосрочни щети, включително белези на белите дробове, сърдечни увреждания и неврологични и психични ефекти.

Националната здравна служба на Обединеното кралство приема, че от пациентите с Covid-19, които са се нуждаели от хоспитализация, 45 процента ще се нуждаят от постоянна медицинска помощ, 4 процента ще се нуждаят от стационарна рехабилитация и 1 процента ще изискват постоянно остри грижи. Други предварителни доказателства, както и исторически изследвания на други коронавируси като тежък остър респираторен синдром (SARS) и близкоизточен респираторен синдром (MERS), предполагат, че за някои хора пълното възстановяване може да отнеме години. За други може да няма връщане към нормалното.

Все още има много неща, които все още не знаем, но ето някои от най-забележителните потенциални дългосрочни въздействия, които вече се проявяват при някои пациенти с Covid-19.

Белези на белите дробове

32-годишната Мелани Монтано, която се оказа положителна за Covid-19 през март, казва, че повече от седем седмици след като се е разболяла за първи път, тя все още изпитва и включва и изключва симптоми, включително изгаряне в белите дробове и суха кашлица.

Бренан казва, че подобни симптоми се появяват, защото „този вирус създава невероятно агресивен имунен отговор, така че пространствата [в белите дробове] се пълнят с отломки и гной, което прави белите ви дробове по-малко податливи“.

При CT сканиране, докато нормалните бели дробове изглеждат черни, белите дробове на пациентите с Covid-19 често имат по-светли сиви петна, наречени „непрозрачност на смляно стъкло“ - които може да не зараснат.

Едно проучване от Китай установи, че този външен вид на шлифовано стъкло е показан при сканиране на 77 процента от пациентите с Covid-19. В друго проучване извън Китай, публикувано в Radiology, 66 от 70 хоспитализирани пациенти са имали някакво увреждане на белите дробове при CT сканиране, а повече от половината са имали лезии, които вероятно ще се превърнат в белези. (Трето проучване от Китай предполага, че това не е само за критично болни пациенти; неговите автори установяват, че от 58 безсимптомни пациенти, 95 процента също са имали доказателства за тези непрозрачни стъкла в белите дробове. Повече от една четвърт от тези хора са продължили към развиват симптоми в рамките на няколко дни.)

„Този ​​вид промени в тъканите могат да причинят трайно увреждане“, казва Али Голамрезанежад, рентгенолог от Медицинското училище „Кек“ в Университета на Южна Калифорния.

Въпреки че все още е твърде рано да се разбере дали пациентите с продължаващи белодробни симптоми като Montano ще имат трайно увреждане на белите дробове, лекарите могат да научат повече за това какво да очакват от обръщането към хората, възстановили се от ТОРС и MERS, други коронавируси, които са довели до подобна белодробна тъкан промени.

Едно малко надлъжно проучване, публикувано в Nature, проследява 71 пациенти с ТОРС от 2003 г. до 2018 г. и установява, че повече от една трета е намалила белодробния капацитет. От MERS е малко по-трудно да се екстраполира, тъй като по-малко от 2500 души са били заразени и някъде между 30 и 40 процента са починали. Но едно проучване установи, че около една трета от 36 оцелели от MERS също са имали дългосрочни белодробни увреждания.

Gholamrezanezhad наскоро направи литературен преглед на ТОРС и MERS и казва, че за тази подгрупа хора „белодробната функция никога не се връща; способността им да извършват нормални дейности никога не се връща към изходното ниво. "

Освен това честотата на белези по Covid-19 може да се окаже по-висока от пациентите с ТОРС и MERS, тъй като тези заболявания често атакуват само един бял дроб. Но изглежда, че Covid-19 често засяга и двата бели дроба, което според Gholamrezanezhad ескалира рисковете от белези на белите дробове.

Той вече е видял остатъчни белези при пациенти с Covid-19 и сега разработва проучване, за да идентифицира кои фактори могат да направят някои хора с по-висок риск от трайно увреждане. Той подозира, че какъвто и да е вид основно белодробно заболяване, като астма, или други здравословни състояния, като хипертония, може да увеличи риска от дългосрочни белодробни проблеми. Освен това, „колкото по-възрастен си, вероятно толкова по-голям е шансът ти да остави белези“, казва той.

За хората с този вид белодробни белези нормалните дейности могат да станат по-предизвикателни. „Рутинните неща, като качването по стълба, биха оставили тези хора да се задъхват за въздух“, казва Бренан.

Инсулт, емболии и съсирване на кръвта

Много пациенти, хоспитализирани за Covid-19, изпитват неочаквано високи нива на кръвни съсиреци, вероятно поради възпалителни реакции към инфекцията. Те могат да причинят запушвания на белите дробове, инсулти, инфаркти и други усложнения със сериозни, трайни ефекти.

Кръвните съсиреци, които се образуват в мозъка или достигат до него, могат да причинят инсулт. Въпреки че инсултите се наблюдават по-често при възрастни хора, инсулти сега се съобщават дори при млади пациенти с Covid-19. В Ухан, Китай, около 5 процента от хоспитализираните пациенти с Covid-19 са имали инсулти и подобен модел е докладван при ТОРС.

При по-младите хора, които имат инсулти, смъртността е относително ниска в сравнение с тези, които са по-възрастни и много хора се възстановяват. Но проучванията показват, че само между 42 и 53 процента са в състояние да се върнат на работа.

Кръвните съсиреци също могат да прекъснат циркулацията на част от белите дробове, състояние, известно като белодробна емболия, което може да бъде смъртоносно. Във Франция две проучвания показват, че между 23 и 30 процента от хората с тежък Covid-19 също имат белодробна емболия.

Един анализ установи, че след белодробна емболия „оцелелите често се съобщават за симптоми и функционални ограничения“. Те включват умора, сърцебиене, задух, подчертано ограничение на физическата активност и невъзможност за физическа активност без дискомфорт.

Новата мистерия на коронавируса: причинява инсулти при здрави хора

Кръвните съсиреци в други основни органи също могат да причинят сериозни проблеми. Бъбречната недостатъчност е често срещано предизвикателство при много тежки пациенти с Covid-19 и съсирената кръв на пациентите запушва диализните машини. Някои от тези остри бъбречни наранявания могат да бъдат постоянни, изискващи постоянна диализа.

Съсиреците извън органите също могат да бъдат сериозни. Дълбоката венозна тромбоза например се появява, когато във вената се образува кръвен съсирек, често краката. Ник Кордеро, номиниран от Тони за Бродуей и телевизионен актьор, наскоро трябваше да му ампутират десния крак след кръвни съсиреци, свързани с Ковид.

Анормално съсирване на кръвта дори изглежда се случва при хора, след като те изглежда са се възстановили. Една 32-годишна жена в Чикаго, например, е била изписана от болницата за една седмица, когато е починала внезапно със силно подут крак, признак на дълбока венозна тромбоза, според местната телевизия WGN9. Или да вземем Трой Рандъл, 49-годишен кардиолог в Ню Джърси, който беше обявен за безопасен да се върне на работа, след като се възстанови от Covid-19, когато разви злобно главоболие. КТ потвърди, че е получил инсулт.

Въпреки че все още има недостиг на данни, едно проучване установи, че около 31 процента от пациентите на интензивно отделение с инфекции на Covid-19 са имали такива проблеми със съсирването. Междувременно Международното дружество по тромбоза и хемостаза издаде насоки, според които възстановените пациенти с Covid-19 трябва да продължат да приемат антикоагуланти дори след изписване от болницата.

Увреждане на сърцето

Критично болен, особено с ниски нива на кислород, поставя допълнителен стрес върху сърцето. Но сега лекарите смятат, че при пациенти с Covid-19 вирусни частици също могат да възпалят сърдечния мускул. (Сърцето има много ACE2 рецептори, които учените са идентифицирали като входна точка за вируса SARS-CoV-2.)

„В Китай лекарите отбелязват, че някои хора идват [с] болки в гърдите“, казва Мичъл Елкинд, новоизбраният президент на Американската сърдечна асоциация и професор по неврология и епидемиология в Колумбийския университет. „Те прекараха инфаркт и след това развиха симптоми на Ковид или тестваха положително след това.“

Едно проучване от Ухан през януари установи, че 12% от пациентите с Covid-19 имат признаци на сърдечно-съдови увреждания. Тези пациенти са имали по-високи нива на тропонин, протеин, освободен в кръвта от наранен сърдечен мускул. Оттогава други доклади предполагат, че вирусът може директно да причини остър миокардит и сърдечна недостатъчност. (Сърдечна недостатъчност се наблюдава и при MERS и е известно, че корелира дори със сезонния грип.)

През март друго проучване разглежда 416 хоспитализирани пациенти с Covid-19 и установява, че 19% показват признаци на сърдечно увреждане. Изследователите от Тексаския университет по здравеопазване предупреждават, че при оцелелите Covid-19 може да причини продължителни сърдечни увреждания, както и да влоши съществуващите сърдечно-съдови проблеми, допълнително увеличавайки риска от инфаркт и инсулт.

Лекар за белодробна критична помощ в болница Mount Sinai в Ню Йорк например се възстанови от Covid-19, само за да разбере, че е развила кардиомиопатия, състояние, при което сърцето ви има проблеми с доставката на кръв около тялото ви. Въпреки че преди това беше здрава, когато се върна на работа, тя каза на NBC, „Не можех да тичам, както винаги.“

Конкретните последици могат да варират в зависимост от това как е засегнато сърцето. Например Covid-19 е свързан с миокардит, състояние, при което възпалението отслабва сърцето, създава белези и го кара да работи по-усилено за циркулация на кислорода в тялото. Фондацията за миокардит препоръчва на тези пациенти да избягват цигарите и алкохола и да се държат далеч от строги упражнения, докато не бъдат одобрени от техния лекар.

Неврокогнитивно и психично здраве

Изглежда, че Covid-19 засяга и централната нервна система, с потенциално дълготрайни последици. В едно проучване от Китай повече от една трета от 214 души, хоспитализирани с потвърден Covid-19, са имали неврологични симптоми, включително световъртеж, главоболие, нарушено съзнание, зрение, нарушение на вкуса/миризмата и нервни болки, докато са били болни. Тези симптоми са по-чести при пациенти с тежки случаи, където честотата се увеличава до 46,5%. Друго проучване във Франция открива неврологични особености при 58 от 64 критично болни пациенти с Covid-19.

Докато пандемията продължава, Елкинд казва: „Трябва да внимаваме за дългосрочни неврокогнитивни проблеми.“

Погледът назад към ТОРС и MERS предполага, че пациентите с Covid-19 може да имат леко забавено начало на неврологични въздействия. Андрю Джоузефсън, лекар от Калифорнийския университет в Сан Франциско, пише в JAMA, „Въпреки че епидемията от ТОРС е била ограничена до около 8000 пациенти по целия свят, има някои ограничени съобщения за неврологични усложнения на ТОРС, които се появяват при пациенти от 2 до 3 седмици след хода на болестта. " Те включват мускулна слабост, парене или боцкане и изтръпване и разграждане на мускулната тъкан в кръвта. Неврологични наранявания, включително нарушен баланс и координация, объркване и кома, също са открити при MERS.

Дългосрочните усложнения на Covid-19 - независимо дали са причинени от самия вирус или от възпалението, което предизвиква - могат да включват намалено внимание, концентрация и памет, както и дисфункция в периферните нерви, „тези, които отиват в ръцете, краката, пръсти и пръсти на краката “, казва Елкинд.

Има и други когнитивни последици за хората, които получават интензивно лечение в болниците. Например делириумът - остро нарушено състояние на ума, което може да доведе до объркване и виждане или чуване на неща, които ги няма - засяга една трета или повече от пациентите в интензивното отделение, а изследванията показват, че наличието на делириум по време на тежко заболяване предсказва бъдещи дълго- термин когнитивен спад.

Предишни изследвания за синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) по-общо могат също да дадат улики за това какви неврологични проблеми могат да видят критично болните пациенти с Covid-19 след напускане на болницата.

Изследванията показват, че всеки пети оцелели от ARDS изпитва дългосрочно когнитивно увреждане, дори пет години след изписването. Продължаващите увреждания могат да включват проблеми с краткосрочната памет и затруднения с ученето и изпълнителната функция. Те могат да доведат до предизвикателства като затруднения в работата, нарушено управление на парите или трудности при изпълнението на ежедневни задачи.

Преживелите ARDS често имат повишен процент на депресия и тревожност и много от тях изпитват посттравматичен стрес. Въпреки че все още е твърде рано да има много данни за Covid-19, по време на огнището на ТОРС бивши пациенти се борят с психологически стрес и стрес поне една година след огнището.

„Почувствах се затворена в тялото си, затворена в дома си и изключително игнорирана и неразбрана от широката общественост и дори от най-близките ми“, казва Никълс за битката си с Covid-19. "Чувствам се невероятно сам."

Джейн, която предпочита да използва псевдоним, защото се страхува от възмездие в болницата, в която работи, е получила положителен тест за Covid-19 преди повече от месец. Тя все още се бори с треска, сърдечни проблеми и неврологични проблеми, но най-трудната част, казва тя, е колко е уморена от „отношението към мен като към бомба, която никой не знае как да обезоръжи“. Джейн, медицинска сестра, която се грижи за пациенти със СПИН през 90-те, казва: „Точно това са преживели тези хора. Има ужасна стигма. " В допълнение към стигмата, несигурността е добавила към психичното й бреме.

„Хората трябва да знаят, че тази болест може да забави и разруши живота и здравето ви“, казва тя. "И никой не знае какво да направи за нас."

Детско възпаление, мъжко безплодие и други възможни трайни ефекти

Новият коронавирус продължава да разочарова учените и пациентите със своите загадки. Едно от тях е малък, но нарастващ брой деца, които наскоро започнаха да се появяват в лекарски кабинети във Великобритания, Италия и Испания със странни симптоми, включително обрив, висока температура и възпаление на сърцето.

На 4 май здравният отдел на Ню Йорк отбеляза, че там са били хоспитализирани и поне 15 деца с тези симптоми. Тези случаи се проявяват като тежък имунен отговор, наречен болест на Kawasaki, при който кръвоносните съдове могат да започнат да изтичат и течността се натрупва в белите дробове и други основни органи. Въпреки че само някои от тези деца са дали положителен тест за Covid-19, Ръсел Винер, президент на Кралския колеж по педиатрия и детско здраве, каза пред New York Times, „работната хипотеза е, че това е свързано с Covid“.

Децата, които преживяват състояния, подобни на Kawasaki, могат да страдат от миокардни и съдови усложнения в зряла възраст. Но е рано да се знае как ще се развият случаите, свързани с Covid. Изглежда, че много от малкото съобщени случаи се повлияват добре от лечението.

Други изследователи предполагат, че Covid-19 може да създаде специфични проблеми за мъжете извън тяхната непропорционална смъртност от болестта. Тестисите съдържат голям брой ACE2 рецептори, обясни изследователят Али Раба в скорошно писмо до Световния вестник по урология. „Има теоретична възможност за увреждане на тестисите и последващо безплодие след инфекция с COVID-19“, пише той.

Друго проучване, разглеждащо 38 пациенти в Китай, които са били тежко болни от Covid-19, установява, че по време на заболяването си 15 са имали вирусна РНК в пробите от спермата, както и двама от 23 възстановяващи се пациенти. (Наличието на вирусна РНК не означава непременно инфекциозен капацитет.)

Друго скорошно проучване също показва, че при 81 мъже с Covid-19 съотношението на мъжките хормони е изключено, което може да сигнализира за проблеми с плодовитостта. Авторите призовават да се обърне повече внимание, особено на „мъжете в репродуктивна възраст“. Доклад от 20 април, публикуван в Nature, стига дотам, че предлага: „След възстановяване от COVID-19 младите мъже, които се интересуват от раждане на деца, трябва да получат консултация относно тяхната плодовитост.“

И ние сме едва в началото, за да разберем какво означава тази сложна инфекция за други системи на органи и тяхното възстановяване. Например, наскоро предпечатка от китайски лекари разгледа 34 кръвта на оцелелите от Covid-19. Въпреки че виждат разлика между тежките и леките случаи, изследователите установяват, че независимо от тежестта на заболяването, след като излекуваните пациенти са изписани от болницата, много биологични мерки „не успяват да се нормализират“. Най-загрижените мерки предполагат продължаващо увреждане на чернодробната функция.

Какво означава всичко това за оцелелите и изследователите

Както показва всичко това предварително проучване, ние все още сме в ранните дни, за да разберем какво може да означава този вирус за нарастващия брой оцелели от Covid-19 - какви симптоми биха могли да очакват да имат, колко време може да им отнеме да се върнат към чувството си нормално (ако някога ще го направят) и какви други предпазни мерки може да се наложи да вземат.

Много хора дори не получават адекватна информация за това кога може да е безопасно за тях да спрат да се самоизолират. Никълс и други оцелели съобщават, че се чувстват по-добре един ден и ужасни на другия.

Но в хаоса, причинен от Covid-19 в медицинските системи, оцелелите казват, че е трудно да се привлече внимание за продължаващите им борби. „Подкрепата и осведомеността просто липсват“, казва Никълс. „Това е истинско влакче с увеселителни влакчета със симптоми и тежести, като всеки нов ден предлага много неизвестни: Може да се чувствам по-здрав един ден, но да се чувствам напълно обезсилен и болен на следващия.“

Лоис Паршли е журналист на разследване на свободна практика и председател на журналистиката Snedden за 2019-2020 г. в Университета на Аляска Феърбанкс. Следвайте нейния доклад Covid-19 в Twitter @loisparshley.

Корекция, 23 юни: Тази история по-рано грешно определяше количеството белези на белите дробове при пациенти с ТОРС.