Първоначално публикувано на 3 юли 2012 г. и актуализирано на 3 април 2019 г., Всички права запазени. Моля, прочетете нашата Отказ от отговорност и Условия за ползване. За PDF, подходящ за печат, станете професионален член за достъп до пълната ни библиотека.

доказателства

Гестационният захарен диабет (GDM) се определя като висока кръвна глюкоза (висока кръвна захар), която се развива по време на бременност (ADA, 2018). Ние обхващаме доказателствата за диагностициране на GDM в отделна статия на базата на доказателства за раждане® тук. Два от основните въпроси, които възникват при грижата за бременни с GDM, са следните: Трябва ли да се предизвика раждане? И ако е избрана индукция за гестационен диабет, кога трябва да се случи?

Основната алтернатива на индуцирането на раждането при гестационен диабет е очакваното лечение. Изборът на бъдещо лечение означава, че отказвате елективна индукция за гестационен диабет сега и вместо това планирате да изчакате раждането да започне самостоятелно. С бъдещо лечение можете също да бъдете индуцирани по-късно, ако се развият усложнения или да бъдете индуцирани избирателно по-нататък по време на бременността.

Какво е гестационен диабет?

Препоръчваме ви да прочетете началото на статията за подпис на раждане на база доказателства за диагностика на GDM. Там дефинираме няколко важни термина и обясняваме какво се случва в тялото, когато някой има GDM.

Гестационният диабет е сложна тема, затова се обърнахме към експерти в областта за помощ при описване на състоянието. Основната информация в статията за диагностициране на GDM ще ви даде основно разбиране, преди да преминете към доказателствата за индукция за гестационен диабет. Съществуващият диабет (тип 1 и тип 2) се управлява по различен начин от GDM и не е обхванат в тази статия.

Какви проблеми могат да възникнат от гестационен диабет?

В статията за подпис на раждане®, основана на доказателства, за диагностициране на GDM, ние обсъждаме подробно изследването „Хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността“ (HAPO). Това проучване е най-важното изследване, което някога е правено относно връзката между кръвната захар при майката и риска от лоши резултати при раждането (HAPO, 2008). Ключовата констатация от проучването HAPO е, че връзката между нивата на кръвната захар на майката и риска от лоши резултати при раждането е непрекъсната. Това означава, че няма специфично ограничаване на риска - рискът от лоши резултати се увеличава стъпка по стъпка с всяко малко повишаване на нивата на кръвната захар, дори при нива, които не се считат за GDM.

Проучването HAPO и други проучвания свързват GDM с по-високи нива на:

(HAPO, 2008; England et al. 2009; Tobias et al. 2017; Clausen et al. 2009)

  • Прееклампсия
  • Висока кръвна захар на плода
  • Цезарово сечение за първи път
  • Преждевременно раждане
  • По-голямо тегло при раждане/с голямо бебе
  • Раменна дистоция или раждане
  • Интензивно лечение за новородено
  • Новородено жълтеница
  • Новородено с ниска кръвна захар
  • Майката, развиваща диабет и/или сърдечни заболявания по-късно в живота
  • Бебето, развиващо излишно телесно тегло и/или диабет по-късно в живота

Колко често се среща индукцията при гестационен диабет?

Има много малко данни за това колко често хората с GDM се предизвикват поради тяхната диагноза. В САЩ свидетелствата за раждане не отчитат точно индуцирането на труда. Свидетелствата за раждане също не предоставят точна информация за причините за въвеждането (Declercq et al. 2013; Dublin et al. 2014).

Открихме едно ретроспективно проучване, което разглежда повече от 330 000 раждания в САЩ от 2001 до 2007 г. и описва тенденциите в индукцията на труда (Dublin et al. 2014). Хората в проучването идват от шест здравни осигурителни плана, много различни болници и региони и представляват голямо и разнообразно население. Данните от здравноосигурителния план бяха свързани с данните за свидетелство за раждане, за да се подобри точността в сравнение с използването само на данни от свидетелство за раждане. Изследователите заявяват, че индукцията е настъпила, ако е документирана или в записите на здравноосигурителния план, или в данните за свидетелството за раждане. Едно ограничение на това проучване е, че всички участници са били осигурени и по-малко от 6% са били записани в Medicaid, така че констатациите могат да се различават за тези без частна застраховка.

Като цяло са предизвикани 30% от труда. Когато разглеждат причините за индукция, 59% от труда са предизвикани по приета медицинска причина, а 41% се считат за избираеми индукции. Няма официална дефиниция на елективна индукция, така че изследователите определят елективната индукция като индукция, настъпила преди 40 завършени седмици от бременността без едно от изброените медицински показания. Те не считат заподозряното голямо бебе за валидна медицинска индикация.

Изследователите установяват, че диабетът (гестационен диабет или съществуващ диабет) е медицинската причина, посочена за 10% от медицинските показания. За съжаление авторите не правят разлика между GDM и диабет, който е присъствал преди бременността, така че не знаем колко от тях са били конкретно индукция за гестационен диабет.

Означава ли гестационният диабет винаги предизвикване на раждане?

Тъй като хората с GDM и техните бебета са изложени на повишен риск от усложнения при бременност, някои доставчици на грижи насърчават жените с GDM да планират ранно раждане (обикновено избираема индукция) в или в близък срок, вместо да чакат раждането да започне от само себе си. Важно е обаче да имаме доказателства, които да покажат, че планираното ранно раждане всъщност е от полза за майките с GDM и техните бебета, преди да препоръчаме медицинска индукция за гестационен диабет като рутина.

Доказателства от рандомизирани контролирани проучвания

Biesty et al. (2018) публикува Cochrane преглед, в който те търсят рандомизирани контролирани проучвания, които сравняват планираното ранно раждане (избирателна индукция или цезарово сечение) в или близо до термина (бременност от 37 до 40 седмици) спрямо очакваното управление за хора с GDM. За съжаление, те откриха само едно рандомизирано контролирано проучване, което да включи в прегледа (Alberico et al. 2017).

Допълнителна бележка: В по-ранна версия на тази статия, основана на доказателства, ние цитирахме друго проучване по тази тема (Kjos et al. 1993), но това проучване не беше включено в прегледа на Cochrane, тъй като включваше жени със съществуващ тип 2 диабет, както и тези с GDM.

Изпитанието GINEXMAL

Големият Alberico et al. (2017) изпитание (наречено GINEXMAL Trial) се проведе в осем болници в Италия, Словения и Израел. Всички участници са имали GDM, както е диагностицирано от критериите на Международната асоциация за изследване на диабета и бременността (IADPSG) и няма други медицински проблеми на майката или плода. Диагностичните критерии на IADPSG са описани в нашата статия за подписване за диагностициране на GDM. В проучването GINEXMAL 214 участници са разпределени на случаен принцип за индукция на раждането между 38 седмици, 0 дни и 39 седмици, 0 дни от бременността (т.е. ранна индукция). Останалите 211 участници бяха назначени да чакат раждането да започне самостоятелно до 41 седмици, 0 дни, стига да не се развият медицински проблеми (т.е. бъдещо управление). Те получават тестове за фетално наблюдение два пъти седмично до раждането.

Когато сравняват групите на изходно ниво (веднага след рандомизацията), по-малко хора в ранната индукционна група са използвали лекарства за управление на своя GDM, в сравнение с тези в бъдещата група (56% са използвали лекарства в ранната индукционна група срещу 76% в бъдещата управленска група). Това означава, че първоначално групите не са били напълно сходни. Въпреки това броят на хората с добре контролирани нива на кръвната захар е еднакъв между групите, така че авторите смятат, че това вероятно не е повлияло на резултатите от проучването (Alberico et al. 2017).

Изследователите установяват, че при бебетата няма разлики между групите в броя на големите бебета (повече от 8 паунда, 13 унции или 4000 грама) или риска от дистоция на рамото, проблеми с дишането, ниска кръвна захар или интензивни грижи . Повече бебета в ранната индукционна група са имали жълтеница (10% срещу 4%).

При майките не е имало разлика между групите в риска от Цезарово сечение, раждане с форцепс/вакуум, следродилен кръвоизлив, интензивно лечение или непокътнат перинеум. В проучването не е настъпила смърт сред майки или бебета.

Качеството на доказателствата от това проучване се счита за ниско до много ниско поради висок риск от пристрастия (жените и техните доставчици на грижи не са били заслепени). Също така, проучването е твърде малко, за да се разгледат разликите в редки резултати, като смърт (Biesty et al. 2018). Имаше малко количество кръстосване между групите, когато хората не се придържаха към произволните си групови назначения: 11% от хората, назначени за ранна индукция, не бяха индуцирани по предназначение и 9% от хората, назначени за бъдещо управление, всъщност получиха ранен избор индукция. Независимо от това, изследователите стигнаха до заключението, че количеството на кросоувъра не е достатъчно значимо, за да промени резултатите (Alberico et al. 2017).

Не е изненадващо, че ранната индукция е свързана с общото по-ниско тегло при раждане за новородени. Въпреки това, намаляването на теглото при раждане с ранна индукция не е направило разлика за нито един от клинично важните резултати, включително броя на бебетата над 8 паунда, 13 унции (4000 грама), цезарово сечение или дистоция на рамото. В проучването дистоция на рамото се е появила при три раждания в групата с ранна индукция и едно раждане в групата на бъдещото лечение и тази разлика не е била значителна. И четирите случая на раменна дистоция са разрешени без никакви проблеми.

На теория намаляването на теглото при раждане може да намали риска от дистоция на рамото, но тъй като раменната дистоция е толкова рядка, ще е необходимо по-голямо рандомизирано проучване за проучване на този резултат. Също така, вероятно ще са необходими много голям брой жени с GDM, за да се „лекуват“ с ранна индукция, за да се предотврати едно събитие на раменна дистоция. По същия начин ще са необходими много голям брой жени с GDM, за да се определи дали ранната индукция ще предотврати едно събитие от мъртво раждане, както ще обсъдим по-нататък.

Доказателства от наблюдателни проучвания

Като се има предвид, че има само едно рандомизирано, контролирано проучване по тази тема, важно е да се разгледат наблюдателни изследвания по тази тема. В наблюдателни проучвания няма „възлагане“ на индукция или бъдещо управление - вместо това изследователите обикновено поглеждат назад във времето какво се е случило, когато жените и техните доставчици на грижи са решили да предизвикат или използват политика на бъдещо управление.

Търсихме PubMed за нерандомизирани проучвания, които сравняват ранната индукция за гестационен диабет в или в близко бъдеще спрямо очакваното лечение. Ограничихме търсенето до проучвания, публикувани от 2010 г., тъй като по-ранните проучвания обикновено включваха хора със съществуващ диабет тип 2 в допълнение към тези с GDM (Witkop et al. 2009).

Четири проучвания разглеждат конкретно резултатите от раждането след ранна индукция за гестационен диабет спрямо очакваното лечение. маса 1 предоставя подробности за тези четири наблюдателни проучвания. Също така ще обобщим резултатите от тях по-долу, като започнем с това, което са установили проучванията за резултатите за майките и след това какво са открили за бебетата.