Резюме

Заден план

Ефектите от пушенето на цигари върху телесното тегло остават неубедителни. Това проучване оценява тази връзка, използвайки най-новите данни от Китай, най-големият потребителски пазар на тютюн в света, който също преживява постоянно нарастване на пациентите със затлъстяване.

Методи

Използвайки данни, получени от Китайското проучване за здравето и храненето (CHNS) 1991–2011, бяха приложени Logit Model и двуетапна оценка на остатъчното включване (2SRI). Местният добив на тютюн се счита за инструментална променлива за поведението при пушене и се коригира за ендогенност.

Резултати

Пушенето увеличава вероятността от наднормено тегло с 0,9% и здравословно тегло с 5,3%, докато вероятността от наднормено тегло и затлъстяване намалява с 6,5%, от които затлъстяването намалява с 5,1%. След корекция за ендогенност, резултатите бяха последователни и по-силни. Пушенето на цигари повишава вероятността от наднормено тегло с 2,7% и здравословно тегло с 12,7%, докато намалява вероятността от наднормено тегло и затлъстяване с 13%, от които затлъстяването намалява с 10%.

Заключение

Индуцираните от тютюнопушенето хетерогенни ефекти върху телесното тегло. Пушенето имаше положителен ефект върху поднорменото тегло и здравословното тегло, докато отрицателно въздействие върху наднорменото тегло и затлъстяването. Интервенциите за контрол на тютюна могат да доведат до загуба на тегло сред здрави индивиди, докато ефектите върху субектите със затлъстяване не са очевидни, както се очаква.

Заден план

Преди се смяташе, че Китай е една от страните с най-малко население. Китай обаче бързо настигна Запада [1]. Оценките от Китайското проучване на здравето и храненето (CHNS) 1991–2011 показват, че разпространението на възрастните с наднормено тегло почти се е удвоило.

Поведенческите рискове са основен фактор за затлъстяването. Съществува значителен интерес към разбирането на ефектите от тютюнопушенето върху телесното тегло. Точният характер остава неясен поради смесените резултати, наблюдавани в прегледа на литературата. Посоката и големината на тези ефекти варират в различните проучвания. Някои проучвания съобщават, че тютюнопушенето е свързано с по-ниско тегло и индекс на телесна маса (ИТМ), докато някои изследвания показват противоречив ефект на значително повишен ИТМ [2-11]. Няколко обезпокоителни резултата не показват доказателства за твърдението, че поведението на тютюнопушенето е допринесло за промяната в затлъстяването [12, 13]. Последните проучвания свериха обратния среден ефект на тютюнопушенето върху телесното тегло. Ефектите от тютюнопушенето върху телесното тегло може да са разлики между ИТМ групите [14–16].

В биологично отношение има общо схващане, че пушенето намалява телесното тегло поради причини като намаляване на апетита и приема на калории, засилен метаболизъм и намалено натрупване на мазнини. Това може да се дължи на ефектите на никотина върху мозъчната регулация на апетита и енергийните разходи [17, 18]. Пушенето обаче намалява упражненията, като ограничава дихателните функции [19]. Пушенето противодейства на споменатите по-горе ефекти върху апетита и метаболизма и води до повишено телесно тегло. Следователно биологичните пътища предполагат двусмислен нетен ефект на тютюнопушенето върху телесното тегло.

Освен това тези противоречиви резултати може да се дължат на различия в данните и спецификации на модела [16]. Необходими са повече емпирични доказателства, за да се разбере връзката между тютюнопушенето и телесното тегло [2]. Предишните проучвания за връзката са фокусирани главно върху населението на САЩ. Само едно проучване на Fang et al. с помощта на данни от напречното сечение през 2006 г. е анализиран този проблем сред китайското население [15]. Резултатите във Fang et al. проучване не предостави последователни оценки [15]. Това проучване има за цел да изследва тези проблеми с най-новите данни от панела от Китай, контролиращи ненаблюдавани променливи и ендогенност.

Методи

Данните са получени от CHNS, 1991–2011 г., който е публично достъпен (http://www.cpc.unc.edu/projects/china/data/datasets/longitudinal). Изследователите от Центъра за население в Каролина, които отговарят за събирането на данни за CHNS, са получили етично одобрение от Университета на Северна Каролина в Чапъл Хил. CHNS е надлъжно проучване, обхващащо основно Guangxi Zhuang и осем други провинции със значителни разлики по отношение на географията, икономическото развитие, публичните ресурси и здравните показатели през годините 1991, 1993, 1997, 2000, 2004, 2006, 2009 и 2011. Деветте провинции представляват приблизително 45% от населението на Китай през 2011 г. Проучването събира данни за подробна информация относно мерките за здравословно поведение и съответните резултати, като тютюнопушене, пиене, височина и тегло.

Включен е многоетапен процес на случаен клъстер за изготвяне на изследваната извадка във всяка провинция. Графствата в деветте провинции бяха разслоени по нива на доходите (ниски, средни и високи). Четири окръга бяха избрани на случаен принцип от всяка провинция чрез схема на претеглена извадка (1 в ниски, 2 в средни и 1 в нива с високи доходи). В допълнение, столицата на провинцията и градът с най-ниски доходи също бяха включени. Селата и градовете в графствата и градските и крайградските квартали в градовете бяха избрани на случаен принцип. В проучването имаше около 4400 домакинства, обхващащи около 19 000 индивида в последната вълна. Подробно описание на конструкцията на CHNS е достъпно на http://www.cpc.unc.edu/projects/china.

Променливи

Променливи за състоянието на теглото

Височината и теглото на всеки респондент, включени в набора от данни на CNHS, бяха измерени от здравен специалист по време на интервюто. Подробна информация, включително инструментите, използвани за измерване на височината и теглото, състоянието на калибриране на инструмента и друга свързана информация, може да бъде достъпна чрез http://www.cpc.unc.edu/projects/china/data/questionnaires/Training_Manual_2006_short.pdf Тези физически параметри ни предоставиха данни за действителната височина и тегло на индивидите. Буркхаузер и Каули отбелязват, че е налице значителна пристрастност между данните за самоотчитане и действителното тегло, особено при лица с наднормено тегло и затлъстяване, които са склонни да подценяват телесното си тегло [20]. ИТМ се изчислява за всеки респондент с действителна височина и тегло, като се избягват грешки в измерването или отчитане на отклоненията. Тъй като може да има нелинейни връзки между тютюнопушенето и телесното тегло, четири категорични променливи са конструирани според азиатските гранични стойности, предоставени от СЗО: поднормено тегло (BMI $$ W = _0 + s_1 + x_2 + \ upvarepsilon $$

където w: променлива категория телесно тегло;

с: поведение на тютюнопушенето;

χ: вектор на други обяснителни променливи;

ε: остатъчен член; и

β0 β1 β2: коефициенти, които се изчисляват

Телесното тегло може да има обратни ефекти върху поведението на тютюнопушенето, ако хората изберат да пушат, за да контролират теглото си, или ако се откажат от пушенето поради опасност за здравето [23]. Не може да се извърши двустепенна оценка на най-малките квадрати (2SLS) за решаване на проблема с ендогенността поради категоричен характер на зависимите променливи. Оценката на двуетапното остатъчно включване (2SRI) разширява рамката на 2SLS линейно моделиране със зависима променлива във втория етап, за да бъде нелинейни резултати. Оценката на 2SRI се прилага широко за справяне с ендогенността в здравната икономика и изследванията на здравните услуги [24], което показва, че 2SRI дава последователни и ефективни резултати [25]. След проучването на Terza [24], беше оценен 2SRI Model. Уравнението за първия етап се изчислява, както следва:

IV: инструментална променлива;

ти: остатъчен;

Инструменталната променлива за поведението на тютюнопушенето е дневник на добива на тютюн на провинция. Разликата в добива на тютюн на ниво провинция варира от 0,1 до 71,1 милиона тона; средната стойност е 15,71 милиона тона. През периода 1991–2011 г. нивата на производство на тютюн варират значително в различните географски райони. Тази инструментална променлива трябва да бъде свързана със състоянието на тютюнопушенето [22]. Някои стратегии за контрол на тютюна са насочени към тютюневите компании и фермерите да ограничат консумацията на тютюн [26]. Заместването на култури за производителите на тютюн като начин за намаляване на добива на тютюн е постигнало успех, както е показано в Бразилия [27] и Боливия [28]. Както се очаква, добивът на тютюн в провинциите е положително корелиран с поведението на тютюнопушенето (приложение). Също така инструменталната променлива за тютюнопушенето не трябва да влияе пряко върху телесното тегло. Действа само чрез косвено въздействие върху състоянието на тютюнопушенето, което не може да бъде доказано чрез пряк анализ на данните. Но инструменталната променлива беше съвместно значима на ниво 1% в F-тест, което показва валидността на нашия инструмент.

За състоянието на тютюнопушенето беше зависимата променлива, на първия етап беше приложен моделът Logit; Тъй като броят на консумираните ежедневно цигари, използван за измерване на поведението на тютюнопушенето, беше приложен модел на най-малкия квадрат (OLS) за оценка на ефектите от местния добив на тютюн върху поведението на тютюнопушенето.

Уравнението от втория етап може да бъде получено чрез добавяне на остатъка от първия етап в уравнение (1), както следва:

където û: монтираният остатък от първия етап

Тъй като нелинейната система е оценена в две стъпки, свързаните стандартни грешки са неправилни, тъй като не успяват да отчетат стохастичния характер на очакваните остатъчни членове. Поради това използвахме зареждане с 1000 итерации, за да изчислим правилните стандартни грешки [24]. Придържайки всички останали променливи в модела според възможностите си, в раздела за резултати са докладвани пределни ефекти, за да се установи величината на ефектите от поведението на тютюнопушенето върху телесното тегло. Stata 12 се използва за статистически изчисления.

Резултати

Описателна статистика

Таблица 1 показва описателна статистика за променливите по статус на пушене. Крайният размер на извадката беше 70 394. Средният ИТМ е 22,85, което показва, че изследваните ни субекти са със здравословно тегло като цяло. По-точно, 6,1% са с поднормено тегло (ИТМ ИТМ> = 18,5), 19,6% са с наднормено тегло, но не са със затлъстяване (23 = = 25). Средно възрастните пушат 4,7 цигари на ден, а процентът на пушене е 30,4%. χ2 тест показа, че разликите в телесното тегло при пушачи и непушачи са значими. Фигура 1 показва, че в сравнение с непушачите процентът на пушачите със здравословно тегло и поднормено тегло е по-висок, докато процентът на затлъстелите и наднорменото тегло за пушачите е по-нисък.

доказателства

Процент на категориите телесно тегло според състоянието на пушене

Таблица 2 показва резултатите от многовариантната регресия за ефектите от състоянието на тютюнопушенето върху телесното тегло. Социално-икономическият статус, здравословното поведение, както и демографските характеристики бяха контролирани, но без да се обърне внимание на ендогенността на пушещия статус. Състоянието на тютюнопушене беше положително свързано с наднормено тегло и затлъстяване, отрицателно свързано с наднормено тегло и здравословно тегло.

За да се извърши оценката на 2SRI, бяха оценени детерминантите на поведението на тютюнопушенето. Нашият инструмент (добив на тютюн на ниво провинция) и други променливи, описани по-горе, бяха приложени за справяне с проблема с ендогенността (приложение). Когато се изчислява с 2SRI, ефектите от състоянието на тютюнопушенето върху телесното тегло са постоянни и остатъците, поставени във втория етап, са много значими (Таблица 3), което показва, че пушещият статус е ендогенен (Приложение).

Таблица 4 показва пределните ефекти от поведението на тютюнопушенето върху телесното тегло. Пределните ефекти, без да се разглежда въпросът за ендогенността, са както следва:

Пушенето на цигари увеличи вероятността от наднормено тегло с 0,9%, здравословното тегло с 5,3%.

Пушенето на цигари намалява вероятността от наднормено тегло с 6,5%, от които затлъстяването с 5,1%.

Когато респондентите пушат по-голяма цигара на ден, вероятността от наднормено тегло се увеличава с 0,2%, а здравословното тегло с 2%.

Когато респондентите пушат цигара повече на ден, вероятността от наднормено тегло намалява с 2,4%, от които затлъстяването с 2%.

Но когато се оценява с 2SRI, пределните ефекти от състоянието на тютюнопушенето са повече от това върху телесното тегло. По-конкретно открихме това

Пушенето на цигари увеличи вероятността от наднормено тегло с 2,7% и здравословно тегло с 12,7%.

Пушенето на цигари намалява вероятността от наднормено тегло с 13%, от които затлъстяването с 10%.

Когато респондентите пушат повече цигара, вероятността от наднормено тегло се увеличава с 1,2%, а здравословното тегло с 3,3%.

Когато респондентите пушат повече цигара, вероятността от наднормено тегло и затлъстяване намалява с 3,9%, от които със затлъстяване с 3,9%.

По принцип тези пределни ефекти са били значителни при нивата от 5% или 1% (вж. Таблица 4).

Дискусия

Пушенето беше положително свързано с вероятността от наднормено тегло и здравословно тегло, но отрицателно свързано с вероятността от наднормено тегло и затлъстяване в Китай. Пушенето предизвиква хетерогенни ефекти върху телесното тегло, което подкрепя, че връзката между пушенето и телесното тегло не е линейна [6]. Линейният модел беше приложен за оценка на ефектите от тютюнопушенето върху ИТМ, който по същество представлява средните ефекти от тютюнопушенето при разпределението на ИТМ. В зависимост от характеристиките на пробата, спецификацията на модела и оценката, наблюдаваните разлики в „средните ефекти“ между тези проучвания, при които се прилага линеен модел, може да се дължат на прикрития ефект на хетерогенността при разпределение на ИТМ.

Освен свързаните с теглото биологични процеси, споменати от Wehby et al., Потенциалните взаимодействия между тютюнопушенето и предпочитанията, свързани с теглото, могат заедно да допринесат за хетерогенните резултати [3, 8, 16]. Някои хора могат да приемат тютюнопушенето като метод за контрол на теглото, за да бъдат слаби или някои други могат да намалят тютюнопушенето поради здравни рискове, причинени от затлъстяването [10, 11]. По този начин пушенето може да има отрицателни ефекти при високи нива на ИТМ, но не и при ниски/умерени нива на ИТМ.

Ендогенността възниква поради обратната причинно-следствена връзка между телесното тегло и тютюнопушенето, което може да доведе до пристрастие към регресия. Имайки предвид ендогенния подбор на тютюнопушенето, беше приложен подходът за оценка 2SRI. Добивът на тютюн на ниво провинция беше включен като инструментална променлива, което се оказа валидно. Остатъците, въведени във втория етап, са много значими, което показва, че пушенето е ендогенно. Ефектите от тютюнопушенето върху телесното тегло са в съответствие с оценките след решаване на проблема с ендогенността. В оценките на единичното уравнение, които не са коректни за ендогенността, връзката между поведението на тютюнопушенето и телесното тегло е по-слаба. Това предполага, че респондентите с наднормено тегло могат да контролират тютюнопушенето и теглото, за да водят здравословен живот, докато респондентите с поднормено тегло може да са по-склонни да възприемат тютюнопушенето като метод за контрол на теглото и дори да игнорират риска за здравето, придружен от тютюнопушенето [16].

Настоящото високо разпространение на тютюнопушенето сред възрастните и повишаването на телесното тегло в Китай се превърнаха в основни опасения за общественото здраве. Нашите резултати имат няколко последици за здравната политика за Китай. Първо, интегрираната политика за контрол на тютюна трябва да се основава на нелинейната връзка между поведението на тютюнопушенето и телесното тегло. Когато целта е да се намалят общите нива на тютюнопушене, увеличаването на нивата на затлъстяване сред населението може да бъде по-малко загрижено за политическите инструменти. Всъщност общото здравословно състояние на населението ще бъде подобрено с намалени нива на тютюнопушене, което може да компенсира повече от потенциално умереното наддаване на тегло. Второ, разликата в телесното тегло може да бъде отчасти свързана със статуса на тютюнопушене. Политиките, насочени към постигане на контрол върху тялото, трябва да признават ролята на поведението на тютюнопушенето. Политиците трябва да обезкуражат хората да разглеждат тютюнопушенето като стратегия за управление на телесния контрол и да измислят ефективни и здравословни мерки за контрол на телесното тегло.

Това изследване допринася за основната литература в два аспекта. Първо, това е първото проучване за количествено определяне на връзките между поведението на тютюнопушенето и телесното тегло, използвайки панелни данни от Китай, в които могат да се контролират ненаблюдаваните променливи. Пушенето и телесното тегло са тясно свързани с държавната политика за контрол на тютюна, предпочитанията на хората към здравето и поемането на риск и тези фактори обикновено са ненаблюдавани променливи [16]. Оценката на ефектите от тютюнопушенето може да се счита за пристрастна за игнориране на ролята на тези променливи [22]. Данните от панела, включени в това проучване, биха могли да помогнат за контролиране на ненаблюдавани променливи. Второ, в това проучване са използвани най-новите данни за оценка на ефектите от тютюнопушенето върху телесното тегло. Наборът данни включва само едно проучване от Fang et al. анализира ефекта от тютюнопушенето върху телесното тегло в Китай на почти десетгодишна възраст (2006 г.) [15]. През последните години затлъстяването драстично нараства; Китайското правителство се присъедини към рамковата конвенция на СЗО за контрол на тютюна през януари 2006 г. и се ангажира да контролира тютюнопушенето [29, 30]. Трябва да се включат и проучат най-новите данни.

Ръкописът не беше лимитиран. Първо, „селективен ефект“, резултат от селективни процеси в цялата група телесно тегло, може да доведе до пристрастие към регресия. Възможно е да има съществени разлики в характеристиките на тютюнопушенето между кохорта със затлъстяване/наднормено тегло и кохорта с поднормено тегло/здраво тегло. Ефектите при селекцията се отнасят до възможността индивидите със специфично телесно тегло да са склонни да се откажат от пушенето [31]. Ограничение на наборите от данни за обществена употреба на CHNS е, че те не ни позволиха да идентифицираме състоянието на телесното тегло на бившите пушачи, докато той/тя се отказа от пушенето, така че не можахме да контролираме състоянието на телесното тегло на бившите пушачи в периода на отказване от тютюнопушенето водят до селективен ефект. Второ, енергийният прием не е включен в това проучване, което се смята, че допринася за хетерогенните ефекти на тютюнопушенето върху телесното тегло [16]. Въпреки че CHNS има информация за приема на калории, ние открихме непримирими несъответствия. Например популацията с поднормено тегло отчита висока консумация на калории, а затлъстелата отчита ниска консумация на калории.

Заключение

Пушенето води до увеличаване на наднорменото тегло и здравословното тегло, намаляване на наднорменото тегло и затлъстяването. Пушачите са склонни да имат здравословно тегло, отколкото непушачите. От гледна точка на политиката дейностите за контрол на тютюна могат да доведат до увеличаване на теглото сред лица с поднормено тегло и здравословно тегло, докато ефектите върху затлъстелите лица могат да бъдат обратни и не се очаква голямо увеличение на степента на разпространение на затлъстяването. Разбирането на връзката между тютюнопушенето и телесното тегло в групата с телесно тегло може да помогне за приспособяване на интервенциите за конкретна група пушачи.