от Джон Гулд, д-р и Даниел Джоунс, д-р
Д-р Гулд е доцент по хирургия в Училището по медицина и обществено здраве на Уисконсин. Д-р Джоунс е доцент по хирургия в Харвардското медицинско училище.

практики

Тази статия е резюме на панел, спонсориран от Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи.

ВЪВЕДЕНИЕ
Като една от най-бързо развиващите се области в медицината, бариатричната хирургия предлага примамката на силно търсене и добра финансова награда. Бързо ускоряващият се напредък в хирургичните технологии и техники породи опасения относно безопасността на пациентите, както и нивата на контрол от регулаторните агенции, застрахователите и служителите в областта на общественото здраве. На 24 април 2009 г. във Финикс, Аризона, на годишното заседание на Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи (SAGES), група от експерти, свикана да предостави актуална информация за безопасността на пациентите и най-добрите практики в бариатричната хирургия.

РЕЗЮМЕ ЗА БЕЗОПАСНОСТ НА ПАЦИЕНТА
Център за безопасност на пациентите и намаляване на медицинските грешки на Betsy Lehman. Първата половина на тази сесия включваше пет презентации за бариатричната хирургия и безопасността на пациентите. Дан Джоунс, д-р, доцент по хирургия, Медицинско училище в Харвард, представи общ преглед на експертната група по хирургия за отслабване на Betsy Lehman за безопасност на пациентите и намаляване на медицинските грешки (WLS). Тази експертна група беше свикана първо през 2004 г. и отново през 2007 г. с мисията да оцени бариатричните хирургични процедури, да идентифицира проблеми, свързани с безопасността на пациентите, и да разработи препоръки за най-добри практики, основани на доказателства, за да се справят с тези проблеми. Имахме късмета, че много от експертите, които участваха в сесиите на Betsy Lehman WLS, успяха да участват в този панел на SAGES.

В последната сесия на Betsy Lehman WLS, 35-членният експертен панел беше разделен на 11 работни групи: хирургични грижи, мултидисциплинарна оценка и лечение, поведение и психологически грижи, педиатрични/юношески, анестетични периоперативни грижи и управление на болката, сестрински периоперативни грижи, информирано съгласие и обучение на пациентите, политика и достъп (кодиране и възстановяване на разходи), специализирани съоръжения и ресурси, събиране на данни (регистри)/бъдещи съображения и ендоскопски интервенции. Участниците бяха помолени да предоставят препоръки въз основа на най-добрите налични доказателства, включително рандомизирани, контролирани проучвания, наблюдателни проучвания и експертно мнение. Резюме на тези актуализирани препоръки са публикувани в списание Obesity. [1]

Хирургията изглежда по-ефективна от конвенционалното управление на затлъстяването. Някои процедури водят до по-голяма загуба на тегло, но данните са ограничени. Доказателствата за безопасност са още по-малко ясни. Поради ограничените доказателства и лошото качество на изпитванията се изисква повишено внимание при тълкуването на сравнителната безопасност и ефективност.

Пациентите трябва да бъдат информирани за необходимите поведенчески и диетични промени и други разумни и предвидими последици от WLS, които могат да повлияят по същество на здравето или качеството на живот, като стомашно-чревни симптоми, козметични ефекти (отпусната кожа) и хранителен дефицит. Пациентите трябва да бъдат съветвани относно алтернативни процедури за WLS и нехирургични възможности за лечение (медицински и поведенчески). Те трябва да бъдат информирани за тях, дори ако те не са достъпни чрез съгласието на доставчика на здравни услуги или институция. Всеки пациент трябва да оцени разбирането си за рисковете, ползите, последиците и алтернативите на WLS. Потвърждението за разбиране трябва да бъде включено като защита за пациентите, участващи в процеса на информирано съгласие.

Необходими са бъдещи изследвания, за да се идентифицират по-добре фактори, които влияят на краткосрочните и дългосрочните резултати, така че пациентите да могат да бъдат цитирани за подходяща и индивидуализирана информация за резултатите. Изследванията трябва да се фокусират върху важни пропуски в знанията относно резултатите и последиците от WLS и различните подходи, които улесняват разбирането на пациентите и вземането на решения за WLS.

Следоперативното гадене и повръщане (PONV) при пациенти с лапароскопски WLS е свързано с обема и скоростта на интраоперативното заместване на течности. За да се намали PONV, поддържането на еуволемия може да бъде полезно.

Фармакодинамичните проучвания при пациенти с тежко затлъстяване предполагат оптимални изисквания за дозиране на различни нервно-мускулни блокери. Лапароскопският WLS е извършен безопасно като 23-часов престой и амбулаторни процедури; въпреки това, пациентите с OSA не трябва да се считат за кандидати за амбулаторно WLS. Препоръчва се спазване на Практическите насоки на Американското общество на анестезиолозите за периоперативното управление на пациенти с OSA. Въз основа на нови доказателства за ефикасност и безопасност, специфични за пациентите с WLS, се препоръчва използването на мултимодални аналгетични стратегии, съхраняващи опиоиди, включително локална анестетична инфилтрация на рани и нестероидни противовъзпалителни лекарства, освен ако не е противопоказано.

Когато става въпрос за определяне на коригирани към риска резултати за пациентите с WLS, качеството на данните, използвани за получаване на тези корекции, е от първостепенно значение. Проспективно се събират добри данни относно резултатите от WLS и риска за пациента. Те се коригират със стандартизирани дефиниции. Те се събират от одитирани и обучени събирачи на данни, които не са част от екипа за грижа за пациентите. Тези данни са сравнителни и трябва да се използват стабилни статистически методи за анализ. Бъдещите съображения при събирането на данни и оценката на риска включват необходимост от възможност за сравнение и сравняване на данните между системите за събиране на данни, необходимост да се определи какво представлява отклонение, необходимост от свързване на събирането на данни с подобряване на качеството и необходимост от събиране на данни за нови и нови терапии.

Понастоящем има две системи за акредитация на програми за WLS, които не се управляват от отделни застрахователни компании. Мрежата на центровете за бариатрична хирургия на Американския колеж на хирурзи и Програмата на Центъра за върхови постижения на бариатричната хирургия на Surgical Review Corporation (свързана с Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия) са сходни в много отношения. И двете програми изискват специфични ресурси (съоръжения и специализирано оборудване) и оценяват ключовия персонал, бариатричния хирург (и), процеса на подбор на пациенти и обучението на пациентите, както и резултатите и последващите действия. Има някои незначителни разлики по отношение на процеса на събиране на данни, таксите и факта, че ACS акредитира само центрове, където SRC акредитира както хирурзи, така и центрове. Тъй като данните за резултатите от тези акредитирани центрове се натрупват през годините, става очевидно, че заболеваемостта и смъртността за тези центрове е по-ниска от очакваната въз основа на публикувани данни. Бъдещите стъпки в процеса на акредитация включват разработване на система, коригирана към риска, при която резултатите могат да заменят хирургичния обем като заместител за върхови постижения. Вероятно бъдещето на акредитация и възстановяване на разходи за бариатрична хирургия ще вземе предвид тези резултати.

Педиатрични/юношески грижи и опасения. Джани Прат, д-р, общ и бариатричен хирург, Обща болница в Масачузетс, говори за проблеми, свързани с бариатричната хирургия при деца и юноши. Според д-р Прат, лапароскопският стомашен байпас на Roux-en-Y се счита за безопасна и ефективна опция за юноши, които са в затлъстяване, стига да е осигурено подходящо дългосрочно проследяване. Регулируемата стомашна лента (AGB) не е одобрена от FDA за употреба при юноши и следователно трябва да се счита за изследвана. Може да се обмисли употреба извън етикета, ако се извърши в одобрено от IRB проучване. При юноши не могат да се препоръчват процедури за отклоняване на билиопанкреас и дуоденална смяна. Настоящите данни показват значителни рискове от недохранване с протеини, загуба на костна маса и недостиг на микроелементи. Тези хранителни рискове са от особено значение по време на бременност. Освен това са докладвани няколко смъртни случая при майки. Гастректомия на ръкава трябва да се счита за изследвана; съществуващите данни не са достатъчни, за да се препоръча широко и общо приложение при юноши.

Силните индикации за WLS при юноши включват установен диабет тип 2, умерена до тежка OSA с индекс на апнея хипопнея (AHI) ≥15, тежък и/или прогресиращ неалкохолен стеатохепатит (NASH) и псевдотуморен мозък. Други показания за WLS при юноши включват лека OSA, лека NASH, хипертония, дислипидемия и значително нарушено качество на живот. Всички юноши със затлъстяване трябва да бъдат официално оценени за депресия. Депресията трябва да се лекува преди WLS. Наличието на хранителни смущения не е критерий за изключване за WLS, но юноши с такива нарушения трябва да бъдат лекувани преди операцията.

Когато се използват комбинирани процедури при юноши, физическата зрялост (завършване на 95% от зрелия ръст въз основа на рентгенографско проучване) трябва да бъде документирана. В повечето случаи този критерий ще ограничи операцията до деца над 12 години. Психологическата зрялост, демонстрирана чрез разбиране на операцията, зрели мотиви за операцията и спазване на предоперативната терапия, трябва да бъде оценена преди WLS. Граничните точки на ИТМ при деца и юноши, които отговарят на други критерии, трябва да бъдат по-големи или равни на 35 с големи съпътстващи заболявания (захарен диабет тип 2, умерена до тежка сънна апнея, псевдотуморен мозък или тежък NASH) и по-големи или равни на 40 с други съпътстващи заболявания.

Няма налични данни, които да предполагат, че продължителните предоперативни програми за управление на теглото са от полза за юноши, които се подлагат на WLS. Децата и юношите обаче трябва да демонстрират способността си да се придържат към режимите на лечение и медицинския мониторинг преди WLS. В много случаи постоянното присъствие в продължителна програма за управление на теглото ще осигури важна гаранция за следоперативно придържане.

Хората с умствена изостаналост се различават по способността си да демонстрират знания, мотивация и привързаност; следователно те трябва да се оценяват за WLS за всеки отделен случай. За тези деца в екипа за мултидисциплинарна оценка трябва да бъде включен етик. Други, които трябва да бъдат изследвани за всеки отделен случай, включват пациенти със синдромно затлъстяване, ендокринни разстройства, затлъстяване, което изглежда е свързано с употребата на лекарства за повишаване на теглото, и тези, при които затлъстяването не може да бъде контролирано чрез медицински интервенции и/или внимателно проектирано управление на околната среда и поведението. Налична е много ограничена информация за резултатите от WLS за такива пациенти. Пациенти с неконтролирана психоза (наличие на халюцинации и заблуди), биполярно разстройство (екстремна лабилност на настроението) или нарушения на употребата на вещества могат да бъдат разглеждани за WLS за всеки отделен случай, след като са били в ремисия в продължение на една година.

Информираното съгласие на подрастващия трябва да се получи отделно от родителите, за да се избегне принуда (както при други детски хронични заболявания, които изискват хирургическа намеса). Познаването на пациента за рисковете и ползите от процедурата и значението на следоперативното проследяване трябва да бъде официално оценено, за да се гарантира вярно информирано съгласие. Процесът на родителско разрешение трябва да включва обсъждане на рисковете от затлъстяване при възрастни, наличните медицински лечения, хирургични алтернативи и специфичните рискове и резултати от предложената WLS в предложената институция.

БЕЛЕЖКИ и граници за ендоскопско отслабване. Джеймс Елсмир, д-р, представи най-новите разработки в ендоскопските процедури за отслабване. Използването на ендоскопски интервенции за лечение на затлъстяване е в зародиш, но в крайна сметка ще осигури ценни подходи за хирургическа загуба на тегло, постхирургична ревизия на предишни процедури за WLS и първични процедури за WLS. Такива интервенции могат да предложат икономични, минимално инвазивни амбулаторни възможности за нарастващ брой пациенти с WLS. Разследването и разработването им трябва да бъдат основен приоритет.

Гастроеюностомичните анастомотични усложнения често могат да бъдат адресирани с ендоскопски терапии. Стомалната стеноза реагира добре на ендоскопска дилатация на балон. Избрани случаи на усложнения на щапелни линии могат да реагират на ендоскопски покрити стентове. От по-експерименталната страна се появяват първични ендоскопски процедури за отслабване. Благоприятни резултати за безопасност и ефикасност са документирани с ендоскопски доставен и извлечен дуоденално-йеюнален байпасен ръкав. Наскоро бяха съобщени някои предварителни и обнадеждаващи резултати от пилотни опити със системата TOGA, набор от трансорални ендоскопски направлявани телбодове, които се използват за създаване на телбод, ограничителна торбичка по по-малката извивка на стомаха. Дуоденалната електрическа стимулация се използва за забавяне на изпразването на стомаха и намаляване на приема на вода при здрави доброволци. Интрагастралният балон BioEnterics (BIB) не е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата за употреба в Съединените щати. Изследвания извън Съединените щати обаче показват благоприятни резултати с използването му за временно намаляване на теглото при леко или умерено затлъстяване или за предоперативна загуба на тегло при тежко затлъстяване.

За всички ендолуминални процедури, насочени към WLS, има нужда от разработване на окончателни изходни мерки и от проектирането и изпълнението на проспективни, двойно-слепи, контролирани проучвания.

SAGES предлага също така няколко допълнителни образователни продукта, свързани с WLS. Разказано видео описание както на лапароскопския стомашен байпас на Roux-en-Y, така и на лапароскопското регулируемо разположение на стомашната лента е включено като част от колекцията, озаглавена SAGES Топ 14 процедури, които всеки практикуващ хирург трябва да знае.

SAGES Grand Rounds е новаторска, нова концепция, предназначена да предоставя актуална информация по теми в областта на минимално инвазивната хирургия. Всеки епизод от тази поредица е посветен на определено заболяване или разстройство и е изпълнен с най-новата информация от водещи експерти по лечения, техники и усложнения, кулминиращи в случай на дискусии. Големите кръгове епизод VI е озаглавен Бариатрична хирургия. Посочените цели на този епизод са да се разберат хирургичните възможности и техники за хирургия за намаляване на теглото, да се обсъдят доказателствените резултати от лапароскопската бариатрична хирургия и да се прегледат често срещаните усложнения на лапароскопската бариатрична хирургия. Главите включват лапароскопски стомашен байпас, лапароскопски AGB, лапароскопски дуоденален превключвател, сравнение на бариатрични процедури, основано на доказателства, панелна дискусия и управление на усложнения от бариатрична хирургия.

Избрани дискусии от предходни срещи на SAGES са записани и могат да бъдат закупени. В следдипломния курс на SAGES, озаглавен „Усложнения в бариатричната хирургия и как да ги управлявате“, участват национално уважавани експерти, обсъждащи широк спектър от бариатрични усложнения, от незначителни до животозастрашаващи. Акцентът е поставен върху оценката и лечението на ранния сепсис и хроничната коремна болка, както и практическото приложение на доказана клинична медицина. Попитайте експертите и дискусиите от срещата също са включени в DVD. Темите включват диагностика и лечение на ранен следоперативен сепсис, оценка и управление на коремна болка и повръщане при следоперативния пациент, нетехнически усложнения (напр. Дълбока венозна тромбоза, пулминарна емболия, дихателни проблеми), Lap-Band усложнения, управление на пациенти с болестно затлъстяване в интензивно отделение, дългосрочни хранителни усложнения, управление на загуба на тегло и правни последици от бариатричните усложнения. И накрая, панелът SAGES от 2007 г. „Безопасност в бариатричната хирургия“ се предлага като аудио предаване.

Всички тези материали могат да бъдат поръчани онлайн на www.cine-med.com/sages. Активните членове на SAGES имат право на значително намалена цена. Когато се купуват хартиени копия на DVD или CD-ROM, обичайният неограничен достъп до видеоклипа за една година след датата на покупката е обичайно.

Противоречивите въпроси, засягащи покритието на бариатричната хирургия, включват необходимата документация за предишни опити за отслабване чрез по-консервативни средства и доказателство за екстремно затлъстяване за поне пет години. Достъпът до WLS за тези с ИТМ от 35 до 40 също е непостоянен и противоречив. За да се отговори на тези проблеми и несъответствия, препоръчително е да се обмисли рутинно изследване на историите за загуба на тегло по време на поведенческа оценка, за да се определи дали са препоръчителни допълнителни опити за нехирургично отслабване. Покритието на WLS за тези с ИТМ от 35 до 40 и съпътстващи заболявания, които изискват непрекъснато лечение (напр. CPAP, лекарства), трябва да бъде рутина.

Текущите изследвания за характеризиране на историята на загуба на тегло на хирургични кандидати и за изследване на връзката между историята на диетата и следоперативните резултати ще бъдат безценни при определянето на полезността на някои от тези предоперативни изисквания, използвани от застрахователите. Събирането и разпространението на данни за разходите за WLS, рисковете и ползите и накрая съвместните усилия между правителството, промишлеността и други заинтересовани страни за насърчаване на безопасно и ефективно предоставяне на WLS ще бъдат важни за разрешаването на тези широки регионални различия в достъпа до WLS.
Данните показват, че затлъстяването е свързано с по-високи разходи за здравеопазване, отколкото пушенето или пиенето, и играе основна роля в увреждането. Трябва да се събират и разпространяват точни краткосрочни и дългосрочни икономии на разходи за работодателите и застрахователните компании. Трябва да се разработят и клинични пътеки, които намаляват ненужните разходи за доставчиците. Законодателите трябва да бъдат запознати с личните и икономическите разходи за затлъстяването в общностите, на които обслужват. Разпространението на доказателна информация за рисковете, ползите и ефективността на разходите за WLS може да привлече вниманието им върху тези проблеми.

Най-високите групи ИТМ са най-бързо растящите и най-заклеймените. За справяне с този проблем трябва да се използват целенасочени образователни кампании, обществена информация/образование на ниво общност и обучение за чувствителност за болничния персонал. Болниците също трябва да придобиват продукти, подходящи за затлъстяване (напр. Рокли, столове, комоди).

Заключения
WLS е поле, което се развива и адаптира към множество външни налягания. Загрижеността за безопасността, заедно с увеличаващия се обществен контрол, доведоха до систематичен подход за определяне на най-добрите практики, създаване на стандарти за грижи и определяне на механизми, които да гарантират, че пациентите получават последователно възможно най-добрите и ефективни грижи. В много отношения бариатричната хирургия и мултидисциплинарните програми за бариатрична хирургия могат да служат като модел за други програми и хирургически специалности в близко бъдеще.

Препратки
1. Експертен панел на Betsy Lehman Center за отслабване. Община Масачузетс. Център за безопасност на пациентите и намаляване на медицинските грешки на Betsy Lehman. Експертен панел по хирургия за отслабване: изпълнителен доклад: Актуализация 2007. Затлъстяване. 2009; 17 (5): 839–841
2. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Хирургия за затлъстяване. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 15 (2): CD003641.