Резюме

Anorexia nervosa остава предизвикателна за лечение и трудна за предотвратяване. Почти 5% от засегнатите лица умират от това заболяване, а 20% развиват хронично хранително разстройство. Anorexia nervosa може да бъде свързана с няколко медицински усложнения с различна тежест, включително дисфункция на бъбречната система. Въпреки че има някои съобщения за бъбречна недостатъчност при пациенти с нервна анорексия, има малко съобщения относно пациенти, които се нуждаят от диализа за поддържане. Ние съобщаваме за случай на пациент с дългосрочно нелекувана анорексия с преяждане/прочистване, който е започнал психиатрично лечение, когато е в животозастрашаваща ситуация (бъбречна недостатъчност, изискваща диализа), с неуспешно възстановяване на теглото по време на диализа и починал от септицемия. Преразглеждат се механизмите, които изглежда участват в развитието на терминална бъбречна болест при тази пациентка и предизвикателствата, свързани с нейното лечение. Пациентите с нервна анорексия трябва да бъдат внимателно наблюдавани, за да се открият фините прояви на ранна бъбречна недостатъчност.

доклад

Заден план

Хранителните разстройства, включително анорексия, остават предизвикателни за лечение и трудни за предотвратяване. Разпространението на анорексия нервоза е най-високо сред тийнейджърките (до 0,7%). 1 Близо 5% от засегнатите лица умират от това заболяване, а 20% развиват хронично хранително разстройство. 1

Anorexia nervosa може да бъде свързана с няколко медицински усложнения с различна тежест, включително дисфункция на ендокринната, метаболитната, стомашно-чревната и бъбречната системи. 2

Тежки електролитни промени (хипокалиемия и хипофосфатемия) и нарушения на водната хомеостаза (хипонатриемия и оток) могат да се появят при пациенти с нервна анорексия, особено при тези с продухващо поведение. 3 Хипокалиемията и хроничната дехидратация могат да доведат до бъбречна недостатъчност, а понякога и до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). 3 Напротив, хроничната бъбречна недостатъчност може да бъде причинена от лекарства, като нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), особено при лица с предишна бъбречна дисфункция. 4

Представяме доклад за случай на пациент с дългосрочно нелекувано анорексия с преяждане/прочистване и ESRD, починал по време на диализа, и обсъждаме механизмите, които изглежда участват в развитието на ESRD. С тази статия ние също така възнамеряваме да опишем предизвикателствата, свързани с психиатричното лечение при този пациент.

Представяне на дело

Пациентът е самотна 41-годишна жена, която винаги е живяла с родителите си (имаше 10-годишен по-голям брат, омъжена с деца, които живееха далеч от нея и нейните родители). Учи до девети клас и няма проблеми с ученето. Тя реши да напусне колежа, защото не обичаше да учи и искаше да помогне на родителите си. По-рано тя помагаше на родителите си в семейния им бизнес, показвайки малка автономност от тях. Винаги е обичала да готви през свободното си време. Като главен готвач на големи семейни партита, тя готвеше много различни видове ястия. Тя никога не е била замесена в сериозна връзка.

Нейната медицинска история е отрицателна за вродени заболявания, неврологични заболявания, забавяне на развитието, диабет, сърдечно-съдови заболявания или други медицински състояния.

Тя е имала 21-годишна история на нелекувана нервна анорексия, преяждане/прочистване. Започнала е ограничителна диета, когато е била на 18 години, тежаща по това време 66 кг (индекс на телесна маса (ИТМ) от 29 кг/м 2), максималното тегло, достигано някога, с прогресивна загуба на тегло след това. Около година по-късно тя започва епизоди на компулсивен прием на храна със свързано компенсаторно самоиндуцирано повръщане. Тя е страдала от аменорея от 20-годишна възраст. На възраст от 22 до 30 години тя поддържа епизоди на компулсивен прием на храна и компенсаторно поведение като самоволно повръщане и злоупотреба с лаксативи с прогресивна загуба на тегло (ИТМ от 11,39 кг/м 2). Тя също така пристрастява към НСПВС (20 хапчета от 400 mg ибупрофен на ден, в продължение на 1 година) поради тежък случай на подагра.

На 32-годишна възраст кръвните тестове разкриват хронична бъбречна недостатъчност и са открити дългогодишни полидипсия и никтурия. По това време тя посещава нефрологични консултации с нередовно придържане повече от 1 година. Предвид наличието на бъбречни кисти и хиперурикемия, беше поставена хипотезата за диагноза медуларна кистозна болест, но не беше извършена бъбречна биопсия поради нейната напреднала бъбречна недостатъчност. По време на последваща консултация, анализ на кръвта разкрива хипокалиемия и е изключен първичен алдостеронизъм. В този момент тя започна лечение с еритропоетин. От 32 до 39 години тя е имала няколко хоспитализации за влошена хронична бъбречна недостатъчност.

През септември 2009 г. тя беше хоспитализирана за една седмица за рабдомиолиза (повишена активност на креатин киназата) с остро обостряне на хронична бъбречна недостатъчност. В литературата има съобщения за рабдомиолиза и съпътстваща бъбречна недостатъчност при юноши и възрастни с анорексия нервна. 5 По време на хоспитализацията тя не е сътрудничила и отказа да започне диализа за ESRD. След това тя е преместена в психиатричния отдел на Centro Hospitalar de São João — Порто, за да получи квалифициран мониторинг за нейното хранително разстройство. При приемане тя представи ИТМ от 12,5 kg/m 2. Макар първоначално да не е сътрудничила на лечението, тя постепенно е станала кооперативна в процеса на лечение. Първоначалният приоритет на хоспитализацията е нейното медицинско възстановяване - пациентът остава временно в покой, за да може да се съсредоточи върху наддаването си на тегло. Лабораторните находки показват хронична бъбречна недостатъчност и анемия, която се лекува с еритропоетин и повторни кръвопреливания. Тя също е била лекувана с психотропни лекарства, а именно оланзапин 2,5 mg/ден. Изписана е с ИТМ от 13,2 kg/m 2 .

Докато е хоспитализирана, тя получава информация за алтернативни техники на бъбречната функция (нейният кръвен анализ разкрива хронично бъбречно заболяване - етап 5, креатинов клирънс от 11 ml/min), но отказва подготовка за диализа. През февруари 2010 г. тя прие необходимостта от диализа, разкривайки предпочитание за перитонеална диализа. Четири месеца по-късно тя започва лечение с перитонеална диализа.

След изписването пациентката е била ориентирана към психиатрични консултации, където е била подложена на когнитивно-поведенческа психотерапевтична интервенция и са й предписани същите стационарни психотропни лекарства.

Резултат и последващи действия

Тя посещава психиатричните консултации най-вече нередовно, никога не се включва твърде много в психотерапевтичната работа и показва лошо придържане към психотропните лекарства.

През август 2011 г. тя е хоспитализирана за перитонит. Тъй като тя не се е подобрила с установената антибиотична терапия, перитонеалният катетър е отстранен с прогресивно намаляване на възпалителните маркери и тя започва хемодиализа три пъти седмично. Тя спазва стриктно сесиите за хемодиализа, но присъствието й на психиатричните консултации все още е лошо, като представя ИТМ от 11,67 kg/m 2. Винаги е проявявала голяма загриженост за личния си външен вид, внимателно е съчетавала цветовете на дрехите си, винаги е представяла подредената коса и боядисаните нокти; тя също обичаше да използва много аксесоари, включително колиета, обеци и гривни. Около няколко седмици по-късно тя започва перитонеална диализа и малко след като е приета отново за септицемия и умира.

Дискусия

Ние съобщаваме за случай на ESRD, който се е развил при пациент с нелекувана дългосрочна анорексия, пургативен тип. Този пациент започва сериозно ограничаване на храната при наднормено тегло (ИТМ от 29 kg/m 2), което не е най-обичайното.

Въпреки че има някои съобщения за бъбречна недостатъчност при пациенти с нервна анорексия, има малко съобщения относно пациенти, които се нуждаят от диализа за поддържане. 6 7 Това може би защото пациентите с нервна анорексия умират от медицински усложнения, преди да преминат към ESRD. 6

В този случай обсъждаме механизмите, които изглежда са включени в развитието на ESRD. Първо, въпреки че не е извършена бъбречна биопсия, хипотетичната диагноза на медуларна кистозна болест не може да бъде изключена (въз основа на историята на хиперурикемия и при наличие на бъбречни кисти, разкрити чрез бъбречна сонография). Второ, предполага се, че хипокалиемията (поради повръщане и злоупотреба с лаксативи) играе важна роля в дългосрочния напредък на бъбречната недостатъчност. Предишни изследвания върху хипокалиемичната нефропатия съобщават за интерстициален нефрит при пациенти, на които е извършена биопсия. 8–10 Рабдомиолизата може да бъде предизвикана и от хронична хипокалиемия в допълнение към дехидратацията. На трето място, бъбречната недостатъчност може да е била причинена от изчерпване на вътресъдовия обем според сериозно ограничаване на енергията, злоупотреба с лаксативи и повръщане вследствие на това хранително разстройство. 8 Не на последно място, ние считаме, че прекомерният прием на НСПВС може да е допринесъл за допълнително увреждане на бъбреците.

Тези пациенти стават много сложни за клинично управление. В този случай подходящото лечение на нервна анорексия предполага предимно подхранване, но диетичните ограничения и усещането за ситост, предполагани при перитонеална диализа, усложняват процеса на лечение.

Този пациент, страдащ от тежки органични усложнения, изискващи спешно медицинско лечение, решава да започне животоспасяващо и психиатрично лечение, когато тялото е силно увредено. Отчитаме, че отричането на болестта с отказа да присъства на психиатрични консултации в продължение на 21 години допринесе за влошаване на органичните последици от анорексия и за съпротивлението, което изпитвахме при прилагането на психиатрично лечение. Бяхме наясно с голямата трудност, която имахме под ръка: да мотивираме хронично прочистване на аноректична жена към психиатрично лечение, когато медицинското лечение беше приоритет. Смятахме, че би било полезно да се осигурят психиатрични консултации в отделението по нефрология, като се възползваме от присъствието на пациента на сесиите на хемодиализа. Пациентката се съгласи да проведе консултации в отделението по нефрология, но за съжаление тя се поддаде на втора хоспитализация за септицемия, което показва, че въпреки че е претърпяла сериозно заболяване в продължение на много години, тялото има своите граници

Учебни точки

Дисфункцията на бъбречната система може да бъде тежко медицинско усложнение на пациенти с нервна анорексия.

Стигмата на психиатрично заболяване и липсата на физически симптоми на увреждане могат да попречат на лечението.

Пациентите с нервна анорексия трябва да бъдат внимателно наблюдавани, за да се открият фините прояви на ранна бъбречна недостатъчност. Клиницистите трябва да имат предвид последиците, свързани с продължителното прочистване.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: Нито един.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.