Резюме

Хеморагичният холецистит е рядка причина за кървене в горната част на стомашно-чревния тракт и е трудна за поставяне диагноза. Този доклад описва ортопедичен пациент, който е развил разстройства на чернодробните функционални тестове и анемия след хемартропластика на тазобедрената става. Пациентът е имал болки в горната част на корема и черни изпражнения, които клинично изглеждат като мелаена. Ултразвуковото сканиране на корема е неубедително и следователно е направена КТ и е повдигната потенциалната диагноза на хеморагичен холецистит. Ендоскопска оценка на горната част на стомашно-чревния тракт не показва данни за други причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. След спешна лапаротомия и холецистектомия тя се възстанови добре. Този доклад има за цел да повиши осведомеността за необичайното състояние на хеморагичен холецистит и да научи относно клиничните и рентгенологичните признаци, които водят до тази диагноза.

Заден план

Това е представяне на интересен случай от клинична гледна точка, при който евентуалната диагноза е рядка. Налице са обаче редица често срещани презентации, наблюдавани в медицината, включително следоперативна анемия, жълтеница и мелана, вторични вследствие на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (GI). Случаят насърчава читателя да мисли за различните причини за всеки от тези симптоми и признаци.

Случаят имаше и някои проблеми с управлението, които бяха подчертани. Имаше забавяне при организирането на подходящи разследвания и привличане на подходящи екипи, от което други могат да се поучат и да се опитат да предотвратят в собствената си практика.

Представяне на дело

Крехка 79-годишна жена с анамнеза за болестта на Паркинсон, представена в отделение за злополуки и спешни случаи 2 седмици след падане, и е установено, че е получила интракапсуларна фрактура на дясната шийка на бедрената кост. На следващия ден пациентът е подложен на правилна хемиартропластика. Изчислената загуба на кръв е приблизително 300 ml. Постоперативно хемоглобинът (Hb) спадна от 110 g/L (11.0 g/dL) на 66 g/L (6.6 g/dL); поради това й бяха прелити 3 единици червени кръвни клетки.

В деня след кръвопреливането се забелязва клинична жълтеница на пациента. Тя съобщава за периодични болки в корема и казва, че е имала подобни епизоди през последните няколко месеца. Тя няма други свързани симптоми. Констатациите от изследването се състоят от генерализирана болезненост в корема със стабилни наблюдения и липса на температура. Кръвните тестове показват Hb след трансфузия от 80 g/L (8 g/dL), малко по-малко от очакваното. Те също така показаха нарушени чернодробни функционални тестове с билирубин от 147 µmol/L, алкална фосфатаза 704 iU/L и аланин трансаминаза 300 iU/L. Пациентът беше обсъден с медицинския екип, който смята, че няма медицински проблем. След това нейният случай беше обсъден с ортопедичния регистратор, който беше на мнение, че тъй като е уикенд и пациентът е крехък, е малко вероятно общите хирурзи да оперират незабавно и следователно има ограничена полза от по-нататъшното разследване този ден. Ортопедичният регистратор препоръчва хидратация с интравенозни течности и за преливане на още 2 единици червени кръвни клетки.

На следващия ден болките в корема на пациента бяха разрешени. Беше прекарала малко черно изпражнение и дигиталното ректално изследване показа черно и катранено изпражнение, което клинично се смяташе за мелане. Няма анамнеза за повръщане или хематемеза. Прегледът на корема показа мек корем с деликатна чувствителност в горния десен квадрант. Кръвните тестове показват подобрение на чернодробната функция и по-очаквано покачване на Hb до 103 g/dL. В този момент най-вероятната диференциална диагноза е кръвотечение от горната част на стомашно-чревния тракт и беше решено да я наблюдаваме за следващи епизоди. За съжаление, пациентката е имала допълнителни епизоди на черни катранени изпражнения и нейният Hb е намалял от 103 на 81 g/dL. Започна лечение за горно GI кървене. Стартира се интравенозен инхибитор на протонната помпа и се преливат още 2 единици червени кръвни клетки. Аспиринът и хепаринът с ниско молекулно тегло (далтепарин) бяха спрени. Бяха организирани ултразвуково сканиране и горна GI ендоскопия.

Разследвания

8 cm маса, образуваща хетерогенна лезия в десния горен квадрант, независимо от черния дроб, десния бъбрек и дебелото черво чернодробно огъване;

Трудно е да се оцени жлъчния мехур, а жлъчното дърво не е разширено;

Черният дроб, панкреасът, далакът и бъбреците бяха нормални.

След ултразвуковото сканиране беше направен CT от рентгенологичния отдел, за да се оцени по-добре масата на десния горен квадрант.

CT (както е показано на фигура 1):

Раздут жлъчен мехур (холецистит), изпълнен с нехомогенен, неравен свръхплътен материал, което е показателно за първичен спонтанен кръвоизлив с жлъчен мехур;

Общ чернодробен канал, компресиран от жлъчния мехур, водещ до интрахепатална жлъчна дилатация;

Малко количество асцит.

доклад

Изображение на напречно сечение от КТ, показващо находки на жлъчния мехур.

Езофагогастродуоденоскопична ендоскопия е направена на следващия ден след CT сканирането. Не показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт и хемобилия.

Диференциална диагноза

Първоначално диференциалната диагноза включваше причините за жълтеница. Като се има предвид историята на периодични коремни болки през последните няколко месеца и обструктивна картина при чернодробните функционални тестове, основната диференциална диагноза е усложнение на камъни в жлъчката, т.е. холецистит, холангит или удари в жлъчния канал в жлъчния канал. Също така бяха разгледани хемолизата вследствие на скорошно кръвопреливане, злокачествено заболяване на панкреаса и индуцирана от лекарства жълтеница, като се има предвид, че тя е имала профилактичен флуклоксацилин периоперативно по време на хемиартропластика.

След като обаче пациентът започне да има епизоди на мелана, диференциалната диагноза се насочва към причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, най-вероятните от които са възпаление (гастрит, дуоденит), язва на дванадесетопръстника или стомаха и лекарства (напр. Нестероидни противовъзпалителни лекарства, нискомолекулни хепарин и аспирин).

Чернодробни причини като цироза и варикозни разширения на хранопровода също бяха взети под внимание, но предвид липсата на анамнеза за предишни чернодробни заболявания, това се смяташе за малко вероятно.

Едва след провеждането на по-нататъшни изследвания беше взета предвид диференциалната диагноза на хеморагичен холецистит.

Лечение

След рентгенологичните находки общите хирурзи направиха оценка на пациента. Интравенозните антибиотици започнаха след дискусия с пациентката и нейното семейство, резултатът от която беше потвърждаване на проучване за консервативно лечение. Пациентът обаче се влошава с допълнителен епизод на тъмни изпражнения и става все по-развълнуван. Следователно тя е подложена на лапароскопия, лапаротомия и открита холецистектомия. Оперативните открития са в съответствие с хеморагичния холецистит: има увеличен задръстен жлъчен мехур с предна перфорация. В перитонеалната кухина също имаше голямо количество кръв. Изчислената загуба на кръв по време на процедурата е 1000 ml.

Постоперативно пациентът е преместен в отделение за интензивна терапия (ITU). За съжаление, тя имаше непрекъснато изтичане от раната следоперативно и Hb намаля до 64 g/dL. Следователно тя беше върната в театъра за лапаротомия за втори поглед след 2 дни. Оперативните находки от тази лапаротомия се просмукват от адхезиите на маточните жлези, но без активно кървене. Изтичането се успокои с опаковки и хирургични препарати.

Пациентът се върна в ITU следоперативно. Тя беше върната в отделението след 4 дни, където се възстанови добре по отношение на коремна хирургия и скорошна хип хирургия.

Резултат и последващи действия

Пациентът се възстанови добре след втората си лапаротомия. Тя изгради нормална диета и започна да се връща към нормалната подвижност (ходене с рамка). Тя беше изписана в рехабилитационно легло в общността след общо 21 дни в болницата.

Не се изисква ортопедично или хирургично проследяване.

Установено е, че хистологията на жлъчния мехур съответства на хеморагичния холецистит.

Дискусия

Хеморагичният холецистит е рядко състояние, което трябва да се има предвид при пациент с анамнеза за травма, нарушение на кръвосъсирването и диатеза (напр. Цироза и бъбречна недостатъчност) или констатации, съответстващи на безалкохолен холецистит. 1 Когато презентацията е с кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт, болка в горната част на корема и жълтеница, тя е известна като триада на Куинке; обаче само 22% от случаите присъстват по този начин. 2 По-типично се проявява със симптоми на холецистит, но със свързана хематемеза, хемобилия при ендоскопия/ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или мелана (както в случая на този пациент) поради попадане на кръв в стомашно-чревния тракт. Струва си да се има предвид, че кръвен съсирек в жлъчния мехур може да причини обща обструкция на жлъчните пътища и холангит. Следователно е трудно да се постави клинична диагноза, тъй като е толкова подобна на други заболявания, свързани с камъни в жлъчката. 1

При хеморагичен холецистит при ултразвуково сканиране обикновено жлъчният мехур (до 74% от пациентите) има нетипичен външен вид, включващ фокални неравности на стената на жлъчния мехур и не засенчващи неподвижни ехото. 3 CT може да показва хеморагичен холецистит чрез силно затихващ материал в лумена на жлъчния мехур. 4 5 Въпреки това е трудна диагнозата да се постави рентгенологично. Ако хемобилия се наблюдава при ендоскопия или ERCP, тогава трябва да се обмисли хеморагичен холецистит. 1

Патологично, в случай на кръвоизлив като усложнение на остър холецистит, се счита, че трансмуралният възпалителен процес причинява инфаркт и некроза на лигавицата на жлъчния мехур, което води до разрушаване на стените на съдовете и последващ кръвоизлив. 3 Кръвоизливът в резултат на остър холецистит може да се дължи и на развитието на псевдоаневризма на кистозната артерия, за която патологично се смята, че се дължи или на ранна тромбоза на кистозната артерия вследствие на възпаление или ерозия на стената на кистозната артерия от голям камък в жлъчката. 6

В случая с тази пациентка, както и в други съобщени случаи, не е ясно защо е развила хеморагичен холецистит. Освен стандартните проучвания на съсирването, този пациент не е напълно изследван за нарушение на кървенето. Възможно е комбинацията от антитромбоцитна терапия под формата на аспирин и нискомолекулно хепарин да е била достатъчна, за да доведе до това необичайно състояние. Историята на интермитентна колики в корема предполага, че пациентът може да е имал предишни камъни в жлъчката и следователно може да има ерозии от предишни камъни или да е развил кръвоизлив като усложнение на остър холецистит.

Учебни точки

Помислете за хеморагичен холецистит при пациенти с констатации, съответстващи на безалкохолен холецистит, и спад в хемоглобина, особено ако има анамнеза за травма или нарушения на кървенето.

Триадата на Quinke се състои от кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, болка в горната част на корема и жълтеница. Показателно е за хеморагичен холецистит.

Хеморагичният холецистит е рядко, но потенциално фатално усложнение на антикоагулационната терапия. Неговата диагностика и управление са важни за предотвратяване на фаталния изход.

Благодарности

Авторът иска да благодари на ортопедичните и общохирургичните консултанти, които се грижат за пациента. Сюзън Бартър за преразглеждане на проектодоклада.

Бележки под линия

Сътрудници: NH идентифицира случая, извърши преглед на литературата и написа доклада. Тя е поръчителят на този документ.

Конкуриращи се интереси: Нито един.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.