Грегъри Р. Лили

договорен лекар по хиропрактика, военноморска болница Пенсакола, здравна клиника на военноморския клон NATTC, Пенсакола, Флорида 32508

b Административен клиничен факултет, Палмър колеж по хиропрактика, Davenport, IA 52803

c Допълнителен клиничен факултет, Национален университет по здравни науки, Ломбард, IL 60148

Ерик Деперт

d Лекар по първична помощ, Филаделфия, Пенсилвания 19146

Президент и главен изпълнителен директор на Global Health Educators, Филаделфия, Пенсилвания 19129

f Доцент, Медицински колеж в Дрексел, Филаделфия, Пенсилвания 19146

Резюме

Обективен

Херниите на лумбалния триъгълник рядко се съобщават за причини за болки в кръста. Описваме симптомите, признаците и анатомичното местоположение на 2 възможни дефекта в задната коремна стена, където могат да се появят лумбални хернии. Клиничната диагноза беше предизвикателна и напредналите образи не успяха първоначално да разкрият условията.

Клинични характеристики

Съобщаваме за 4 пациенти със спонтанна херния на долния лумбален триъгълник (хернии на Петти триъгълник), първоначално представени в клиника за първична помощ с основно оплакване от болки в кръста.

Намеса и резултати

Дълбоката история и изпитите доведоха до успешни резултати. И четиримата пациенти са оперирани, за да коригират дефекта. Няма рецидив.

Заключения

Анатомичните познания и клиничната проницателност доведоха до правилна диагноза на тези редки лумбални хернии. Тази информация трябва да помогне както на медицинските, така и на хиропрактичните клиницисти да открият тези състояния и да подпомогнат подходящото управление.

Въведение

За да не се бърка с херния на лумбални дискове, лумбалните хернии се образуват чрез дефекти в задната лумбална стена. Такива хернии се проявяват във всяка от 2-те области на потенциална слабост, открити в зона, граничеща превъзходно с 12-то ребро, медиално от еректорните спини и странично от външния наклонен мускул. Илиачният гребен граничи с областта по-ниско. В пределите на това пространство има 2 триъгълника, единият превъзходен и дълбок, другият по-нисък и повърхностен, 1 често наричан триъгълниците на Grynfeltt и Petit, съответно.

Преди 1980 г. в литературата са докладвани по-малко от 300 случая на лумбални хернии. Неотдавнашното ни търсене откри 10 статии, публикувани от 1989 г., които преглеждат 82 пациенти с това състояние. 2,3 Важно е практикуващите да осъзнаят по-добре това състояние и да го разглеждат като диференциална диагноза в подходящи случаи. Навременното насочване е важно, преди да възникнат усложнения.

Целта на тази статия е да докладва за тази рядко наблюдавана причина за болки в кръста. Съобщаваме за 4 случая на спонтанна херния на долния лумбален триъгълник, всеки от които има болка в кръста като свой представен симптом.

Доклади от случаи

Бяха получени подписани съгласия от пациентите, позволяващи публикуване на следните деидентифицирани клинични подробности.

60-годишен мъж е бил болен от 4 до 6 седмици в долната част на гърба. Травмата не е свързана с появата на симптоми. Физикалният преглед беше забележителен за чувствителност на точки и осезаема издутина, превъзхождаща левия илиачен гребен. Издутината се увеличи със силна кашлица. Рентгенографиите и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на лумбалния отдел на гръбначния стълб потвърждават дегенеративно заболяване на диска, но са отрицателни за друга патология. Ултразвукът е отрицателен за ретроперитонеална патология. Хирургично изследване разкри херния в областта на триъгълника на Пети вляво, която впоследствие беше ремонтирана, което доведе до разрешаване на симптомите.

42-годишна жена представи 2 месеца болки в кръста от дясната страна при кашлица и напрежение. Няма припомнена история на травма. Физикалният преглед разкрива значително намален активен обхват на движение с флексия и удължаване. Имаше нежност и осезаем дефект, превъзхождащ десния илиачен гребен. Ядрено-магнитен резонанс потвърждава дегенеративно заболяване на диска, но е отрицателен за друга патология. Хирургично изследване разкри херния в областта на триъгълника на Пети вдясно, която впоследствие беше хирургически възстановена, което доведе до разрешаване на симптомите.

32-годишна жена представи двуседмична история на болезненост в дясната част на кръста, която започна след прибирането на кутии с коледни украси. Не е припомнена предишна история на травма. Физикалният преглед беше нормален, с изключение на нежна издутина, превъзхождаща десния илиачен гребен. Силната кашлица доведе до увеличаване на издутината. Лумбалните рентгенографии и ЯМР бяха прочетени като нормални. Операцията разкри херния в областта на десния триъгълник на Петти, която впоследствие беше възстановена, което доведе до разрешаване на симптомите.

52-годишна жена с хронична болка в кръста, описана като притеснителна от няколко години, но нараснала през предходните 3 месеца. Не е припомнена скорошна травма. Преди това е била диагностицирана с дегенеративно заболяване на диска. Нови образни изследвания, както с обикновен филм, така и с ЯМР, потвърдиха дегенеративно заболяване на диска и няколко изпъкнали лумбални диска. Последните лечения включваха неуспешен курс на гръбначна манипулация и поредица от 3 епидурални стероидни инжекции, които също не успяха да осигурят облекчение. Тя беше оценена от неврохирург, който препоръча да се направи ламинектомия. Пациентът се е представил на своя първичен лекар за предоперативен клирънс, като по това време са открити осезаема издутина и чувствителност към точката в областта на оплакването. Тя е била насочена към общ хирург, който впоследствие е открил херния в областта на левия триъгълник на Пети, която е била хирургично възстановена. Избягва се гръбначната хирургия и пациентът остава без болка през 4-годишен период на проследяване.

Дискусия

Описанието и последващата класификация на лумбалните хернии се променят през годините. Ранните категории се основават на съдържанието на хернията. Съвсем наскоро, Loukas et al 4,5 класифицира 2-те триъгълника в 4 типа, в зависимост от повърхността. Разделянето на всеки триъгълник на 4 типа е доста сложно и може да бъде най-полезно за рентгенолозите и хирурзите. За практикуващия мануална медицина знанията за общите анатомични местоположения, причините и съответните клинични находки на лумбалните хернии ще осигурят по-лесно разбиране и помощ за подобряване на клиничните резултати.

Лумбалните хернии могат да бъдат вродени или придобити. Вродените случаи са най-редки и често се наблюдават при други аномалии, като неспаднали тестиси, двустранна бъбречна агенезия и лумбокостовертебрален синдром. 6 Придобити лумбални хернии представляват 80% от случаите и се класифицират като първични или вторични. Първичните случаи са нетравматични и представляват над половината от придобити хернии. 4 Двадесет и пет процента от лумбалните хернии се считат за вторични. Те са свързани с травма, като катастрофи на моторни превозни средства, падания и тъпа травма, или операции като бъбречна хирургия, разрези на хълбока и събиране на присадка на илиачна кост. 7,8 Съдържанието на хернията може да бъде ретроперитонеална мастна тъкан, дебело черво, тънки черва или бъбреци.

Превъзходният триъгълник (Grynfeltt) (фиг. 1) има непоследователна морфология и според Уотсън 9 може действително да има четириъгълна, делтовидна, трапецовидна или многогранна форма. Най-последователното описание в литературата е обърнат триъгълник, върхова опашка, под 12-то ребро. Медиалната граница е еректор спинален мускул, а вътрешният наклонен мускул образува страничната граница. Първичните лезии в горния триъгълник се наблюдават по-често от тези в долния триъгълник. Това може да се дължи на по-голям размер и присъща слабост в сравнение с долния триъгълник. 10

херния

Диаграма на горния и долния лумбален триъгълник.

Долният или Petit триъгълник е по-малък от горния и е разположен на върха на главата (Фигура 1). Илиачният гребен образува основата, като външният наклонен мускул образува страничната граница, а latissimus dorsi - медиалната. Вторичните травматични хернии най-често се откриват в долния триъгълник. 11.

Компютърната томография (КТ) е полезен инструмент за разграничаване на лумбалните хернии от други състояния. Литературата се претегля към използването на КТ при диагностицирането на хернии на коремната стена. Въпреки че някои автори се позовават на използването на ЯМР, нашето търсене на литература не успява да идентифицира конкретни проучвания за използването на ЯМР при диагностициране на коремни, по-специално лумбални хернии. Открит е един доклад за случая, който подкрепя разглеждането на ултразвук при диагностицирането на лумбални хернии, главно поради преносимостта на модалността, което я прави по-достъпна в някои населени места. 17 Способността да се откриват дефекти между мускулните и фасциалните слоеве, да се визуализира херния на вътрешностите и да се диференцира херния от бъбречни и други тумори на меките тъкани е едно от предимствата, описани от няколко автори на КТ пред други образни методи. 11,15,16,18-20 Aguirre et al 20 изразяват, наред с други обосновки, мултипланарните възможности на мултидетекторния ред CT като особено полезни поради изключителното анатомично изображение.

Заключения

Херниите на лумбалния триъгълник се съобщават рядко, вероятно поради липса на клинична информираност. Те могат да възникнат чрез дефекти в долния или горния триъгълник на задната коремна стена. Точната диагноза може да е предизвикателство. Подобреното разбиране на анатомията и свързаните с нея клинични находки ще помогне на специалиста по мануална медицина да постави своевременно сезиране, ако е посочено. Усъвършенстваната образна диагностика, по-специално ЯМР, не успя да разкрие лумбалните хернии в случаите, описани в този доклад. Литературата клони към използването на CT за откриване на дефекти, свързани с тези състояния. Информацията от тази поредица случаи предполага, че е важно за клинициста да разчита на задълбочена анамнеза и физически преглед, след което да назначи подходящите диагностични изследвания.

Източници на финансиране и потенциален конфликт на интереси

Не са докладвани източници на финансиране или конфликти на интереси за това проучване.