Увеличаване на теглото, растеж на растежа и растеж на средната над горната част на ръката (MUAC) в трите диетични групи домашна терапия. * Обозначава по-голяма от останалите две групи, определена от t тест на Student, p 2 тест). Няма разлики в честотата на кашлица и треска по диетична група.

домашна

Сто тридесет и едно деца (66%), които са достигнали теглото си на завършване, се връщат за проследяване след средно 5,9 месеца. Пет бяха пропилени (WHZ 1 WHZ бяха загубили майките си в сравнение с 3/112 без (RR 6,2, 95% CI 1,4 до 28,5). Децата имаха подобни антропометрични показатели при завършване на домашна терапия, както направиха шест месеца по-късно (WHZ -0,2 v -0,5; разлика -0,3, 95% CI 0,0 до 0,6). Няма статистически значими разлики в антропометричните индекси между трите диетични групи.

ДИСКУСИЯ

Домашната терапия за тежко недохранване успя с общ процент на възстановяване от 84% (и трите диетични групи). Използването на RTUF доведе до по-висок процент на възстановяване и по-бързо нарастване на теглото и височината, отколкото добавка RTUF или царевично/соево брашно. За 96% от всички деца, които са достигнали тегло при дипломиране и са се завърнали за проследяване, нормалните антропометрични показатели се поддържат шест месеца след завършване на терапията.

Основното ограничение на проучването беше, че диетичният прием не се измерва у дома и по този начин не сме сигурни защо RTUF е превъзходна домашна терапия. Възможно е да има разлики в модела на споделяне и използване на предоставените храни между трите диетични групи. В стационарни условия, където е измерен хранителният прием, RTUF е свързан с по-високи енергийни количества и по-високи темпове на растеж от храненето на млечна основа, което е в съответствие с нашите констатации. 11, 13

Друго ограничение беше използването на систематично разпределение за разпределяне на децата към диетична група, а не истинско рандомизиране. Разликите в броя на децата, записани във всяка диетична група, се обяснява с неравен брой дни на изписване, разпределени за всяка диета. Няма демографски или хранителни разлики между трите диетични групи при записване. Общата малавийска обществена ценност, че за да бъдем справедливи, всеки член трябва да получи подобно отношение, известно на местно ниво като комунитаризъм, може да е допринесло за неуспеха на рандомизацията в пилотната фаза. Това повдига въпроса дали рандомизацията е етична при популациите с този социален принцип.

Методът за изтегляне за определяне на треска, кашлица и диария не е валидиран и следователно е обект на несигурност. Това проучване показа, че RTUF може да се използва в домашна терапия от централна болница в Малави, където недохранването е по-тежко. 5 Въпреки че RTUF вероятно ще бъде ефективен в здравните центрове в селските райони с по-малко тежко недохранване, практическите въпроси на домашната терапия в селските райони трябва да бъдат проучени. Не са открити доказателства за алергия към фъстъци при тази популация, което е малко вероятно да се случи при други популации. 14 Може би компрометираният имунен статус на недохранените деца е довел до по-малко алергични усложнения. 15 Ако значителен брой деца имат хранителна алергия, това ще усложни прилагането на домашна терапия, използвайки тази формулировка на RTUF. RTUF не се използва при деца на възраст под 1 година в това проучване, така че резултатите не трябва да се екстраполират или да се прилагат за лечение на бебета с недохранване.

Децата, които са получавали RTUF, са имали темп на растеж от 5,1 g/kg/ден, значително по-малък от прогнозираните 20 g/kg/ден, базиран на теоретични съображения. 16 Fjeld et al предлагат внимателно валидиран модел, базиран на данни от деца, възстановяващи се от недохранване, което предполага, че 733 kJ/kg/ден трябва да повлияе на темповете на растеж от около 10 g/kg/ден. 17 Съобщава се за темпове на растеж от 7–15 g/kg/ден от добре функциониращи стационарни центрове за терапевтично хранене. 9, 17, 18 Скромният темп на растеж, наблюдаван в това проучване, може да предполага, че има споделяне на RTUF у дома с други членове на семейството. Това също може да е резултат от увеличен разход на енергия в резултат на физическа активност в селските домашни условия. Докато по-големият надзор или посещенията у дома от здравни работници могат да подобрят приема на RTUF и скоростта на наддаване на тегло, тези интервенции представляват допълнителни разходи за здравеопазване и са непрактични в голяма част от Африка на юг от Сахара.

Четиридесет и седем деца (16%) са загубени за проследяване по време на интервенцията; 66% от тези деца или не са се върнали след записване, или са се върнали само веднъж. В Малави непредвидени обстоятелства у дома или трудности с пътуването може да са им попречили да го направят. Шестнадесет деца са загубени за проследяване след шест седмици, а 15 от тях са получавали царевица/соя или RTUF добавка. Майките може би са смятали, че продължителното проследяване няма да бъде от полза след бавния напредък през първите седмици.

Констатацията, че децата, получаващи царевица/соя, не са имали повече температура, кашлица или диария, предполага, че по-бавният им темп на растеж се дължи на по-ниския прием на храна, отколкото на по-инфекциозните епизоди. Въпреки че на майките са били предоставени достатъчно царевица/соя, тя може да не е била приготвена поради допълнителното време и ресурси, необходими за приготвяне на 5-7 хранения/ден в селска африканска обстановка, където готвенето се извършва навън на дървен огън. RTUF не изисква допълнителна подготовка преди консумация и това може да е предимство сред селското население в Африка на юг от Сахара.

Енергийната плътност на царевичната/соевата храна е подобна на тази на много комбинации от зърнени бобови култури, които често се препоръчват като здравословна храна за недохранени деца в развиващия се свят. Забележително по-високата енергийна плътност на RTUF, над пет пъти по-голяма от тази на царевицата/соята, вероятно е важна причина, поради която тя постигна по-голям успех от царевицата/соята. RTUF включва мляко на прах, храна, получена от животни. Идеята, че диетите, изцяло на растителна основа, може да нямат компоненти, необходими за оптимален растеж, се подкрепя от работата, извършена в Кения. 19.

По-голямото разпространение на диария, наблюдавано и в двете групи RTUF, вероятно е промяна в качеството на изпражненията, наблюдавано от майките, поради увеличаването на хранителните мазнини, а не повече гастроентерит. 20.

Влошаването на WHZ шест месеца след възстановяването е свързано със смъртта на основния детегледач на детето. Може би по-интензивното проследяване на деца при това високо рисково обстоятелство може да подобри хранителния статус шест месеца след възстановяването.

Khanum и съавт. От Дака сравняват резултатите от домашна, дневна грижа и стационарна терапия след една седмица терапия, базирана на дневни грижи. Домашните диети включват мляко, ориз и бобови растения. Домашната терапия в крайна сметка е била успешна в постигането на възстановяване, предпочитана от родителите, и свързана с повишаване на теглото от 4 g/kg/ден по време, когато децата са били под 80% тегло за ръст. 9 Успехът зависи от семействата, които разполагат с тези хранителни храни. Настоящото проучване използва храна, която може да бъде предоставена на семействата за целите на домашната терапия, когато няма такава на разположение на местно ниво. Скоростта на наддаване на тегло при децата, получаващи RTUF с WHZ 10, беше разочароващо, че добавката RTUF не е свързана с по-добри резултати от царевица/соя, но тази констатация подчертава въпроса, че децата по време на бърз растеж на догонване се нуждаят от енергийна плътна диета, а не просто енергийна плътна закуска. В този опит се използва RTUF, произведен във Франция, но няма пречки пред местното производство RTUF в Малави на намалени разходи, тъй като съставките (фъстъчено масло, мляко на прах, масло и захар) са налични. Необходима е по-нататъшна работа за определяне на количеството RTUF, необходимо за повлияване на възстановяването, за да се намалят разходите за терапия.

Домашната терапия с RTUF изисква по-нататъшно проучване, за да се изследват оперативните аспекти на подготовката на RTUF на местно ниво и прилагането му в различни условия, където е често срещано тежко недохранване. В допълнение, RTUF може да бъде полезен за предотвратяване на недохранване и могат да се обмислят вкусни формулировки и подходящи интервенционни опити при по-малки деца.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена с безвъзмездна финансова помощ от Фондация Алън и Крейг и Бенит Макферсън. Добавката RTUF и RTUF е дарена от Nutriset, Malaunay, Франция.