Информация за статия

Д-р Zhaohui Ni, бъбречно отделение, болница Renji, Шанхайско училище по медицина Jiao Tong, Трета сграда, 1630 Dongfang Road, Шанхай 200127, Китай. Имейл: [имейл защитен]

диета

Резюме

Цели

Отворено, рандомизирано, контролирано, едноцентрово клинично изпитване за оценка на ефектите от приема на ниско съдържание на протеини, с или без добавка на кето киселина, върху хранителния статус и протеинурията при пациенти с хепатит В вирус (HBV) и хроничен ранен стадий гломерулонефрит.

Методи

Пациентите с хроничен гломерулонефрит и HBV инфекция са рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (0,6–0,8 g/kg идеално телесно тегло [IBW] на ден) или без (LP група), или с (sLP група) добавки с кето киселина (0,1 g/kg IBW на ден), в продължение на 12 месеца. Записани са хранителни, клинични и параметри за безопасност.

Резултати

Проучването включва 17 пациенти (LP група n = 9; sLP група н = 8). Протеинурията и микроалбуминурията са значително по-ниски в sLP групата на 6 и 12 месеца в сравнение с изходното ниво и на 12 месеца в сравнение с LP групата. Няма значителни разлики в нивото на серумния креатинин или изчислената скорост на гломерулна филтрация. Хранителните параметри (серумен албумин и преалбумин) са значително подобрени на 12 месеца, в сравнение с изходното ниво, в sLP групата.

Заключения

Ограничаването на приема на диетични протеини до 0,6–0,8 g/kg IBW на ден изглежда има приемлив профил на безопасност. Допълването с кетокиселини е свързано с намалена екскреция на протеин в урината.

Въведение

Ефектът от промените в диетичния протеин върху бъбречната функция и заболяването е бил признат преди повече от 50 години. 1 Ограничаването на диетичния протеин забавя прогресирането на бъбречното заболяване при експериментални животински модели, 2 но последиците от ограничаването на диетичния протеин върху резултата при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) са по-малко разбрани. 3 Допълването на диета с ниско съдържание на протеини със смес от кетокиселини и аминокиселини води до по-бавен спад в скоростта на гломерулна филтрация (GFR), отколкото само диета с ниско съдържание на протеини, при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. 4,5 Повечето урея се получават от хранителния прием на протеини (DPI) и се предполага, че по-нисък DPI може да забави прогресията на напредналите бъбречни заболявания и протеинурия. 6,7 Препоръчва се диета с ниско съдържание на протеини за пациенти с ХБН преди началото на диализата, за да се запази остатъчната бъбречна функция. 8 Тези диети се допълват с кето киселини, поради хранителни причини и поради независимия им ефект върху поддържането на бъбречната функция. 9 Доколкото ни е известно обаче, няма проучвания относно добавките с кетокиселини в ранните стадии на бъбречно заболяване.

Епидемиологичните проучвания показват, че статусът на носител на хроничен хепатит В (HBV) може да доведе до нефротичен синдром при някои индивиди. 10 Разпространението на състоянието на носител на HBV варира в широки граници, от 0,3–1% в Северна Америка до 10% в Китай. 11 Около 30% от възрастните с HBV-свързана гломерулопатия могат да прогресират до бъбречна недостатъчност, като до 10% се нуждаят от диализа или бъбречна трансплантация. 12 Пациентите с ХБН, които придобиват HBV, имат по-високи нива на заболеваемост и смъртност и сред пациентите с ХБН управлението на тези инфекции с антивирусни агенти е свързано с висок процент на нежелани ефекти. 13 Оптималното управление на HBV при пациенти с ХБН е слабо дефинирано поради недостатъчни данни от клинични проучвания. По-специално, няма рандомизирани проспективни проучвания, оценяващи въздействието на диета с ниско съдържание на протеини (със или без кетокиселини) върху хранителния статус и протеинурията в ранните стадии на хроничен гломерулонефрит, при пациенти с HBV.

Настоящото проучване наблюдава терапевтичните ефекти на ограничения прием на протеин, допълнен с кетокиселини, върху протеинурията и хранителния статус при пациенти с персистираща HBV инфекция и хроничен гломерулонефрит, рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (0,6–0,8 g/kg идеално телесно тегло [IBW] на ден), с или без кетокиселини (0,1 g/kg IBW на ден).

Пациенти и методи

Проучване на населението

Това отворено, рандомизирано, контролирано, едноцентрово клинично изпитване е проведено между януари 2008 г. и декември 2009 г. в Бъбречното отделение на болница Renji, Шанхайското медицинско училище Jiao Tong, Шанхай, Китай Записани са пациенти на възраст ≥18 години с хроничен гломерулонефрит и HBV инфекция. Критериите за включване бяха: (i) компенсаторна хронична инфекция с хепатит В; (ii) аланин трансаминаза повече от два пъти нормалната стойност; (iii) ХБН етап I – II; 14 (iv) 24-часова обща протеинурия ≥1 g; (v) хиперкалциемия (серумен калций> 2,5 mmol/l). На всеки пациент е направена бъбречна биопсия.

Пациенти с умерен до тежък хепатит, декомпенсиран хепатит, съпътстващо пропиляване (напр. Рак), данни за инфекция или възпаление, текущо хормонално или антивирусно медикаментозно лечение, хипертония (кръвно налягане ≥160/90 mmHg въпреки антихипертензивното лечение), бременност, автоимунно заболяване, фенилкетонурия или остро бъбречно увреждане бяха изключени от проучването.

Изследването е одобрено от Научно-етичния комитет на болница Renji, Шанхайското медицинско училище на Jiao Tong. Пациентите са били информирани за потенциалните рискове, свързани с лечението, и са предоставили писмено информирано съгласие преди записването.

Уча дизайн

Пациентите са разпределени в една от двете групи при влизане в проучването, като се използва компютърно генериран график за рандомизация. Пациентите бяха рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (0,6–0,8 g/kg IBW на ден), или без (LP група), или с (sLP група) добавка на кето киселина (0,1 g/kg IBW на ден Ketosteril®; Fresenius- Каби, Пекин, Китай). Ястия, съдържащи нетен DPI от 0,6–0,8 g/kg IBW на ден, се предоставят на пациентите през целия 1-месечен период на измиване, като ∼66% протеин се осигурява от животински продукти. Общият енергиен прием (TEI) е бил 35 kcal/kg IBW на ден и в двете групи. DPI и TEI са изчислени въз основа на действителната консумация на храна, като се използва диетичният калкулатор на Keto Acids, версия 2.0 (Fresenius-Kabi). По време на периода на измиване опитни диетолози многократно инструктираха пациентите как да приготвят храната си и да записват действителната им консумация. През останалата част от периода на изследване пациентите са приготвяли собствени ястия според менюта, предоставени от диетолозите. Базовите данни бяха събрани в края на периода на пране.

Пациентите са проследявани на 1, 3, 6 и 12 месеца. Включени прегледи: 24-часова обща протеинурия и микроалбуминурия (Dimension®, Siemens, Erlangen, Германия); серумен креатинин (Scr), глюкоза, албумин и преалбумин (Modular Analytics, Roche, Базел, Швейцария); серумен калций, фосфор, непокътнат паратиреоиден хормон (iPTH) и високочувствителен С-реактивен протеин (hs CRP) (BN ™ II; Siemens); и общ серумен холестерол, триглицериди, липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL-C) и липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C) (DDP Modular System Chemistry Analyzer, Roche). Всички лабораторни анализи са извършени в лабораторията по биохимия на болница Renji в Шанхай Jiao Tong University School of Medicine. GFR се изчислява с уравнението на изследването с модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) с четири променливи: GFR = 186 × (Scr/88.4) -1.154 × възраст -0.203 (× 0.742 [ако е жена)). 15

Параметрите за безопасност се оценяват при всяко последващо посещение, включително HBV номер на копие на ДНК (чрез флуоресцентна количествена полимеразна верижна реакция в реално време; ABI 7900, Applied Biosystems, Foster City, CA, USA); серумен амоняк, аланин трансаминаза, аспартат трансаминаза, лактат дехидрогеназа и билирубин (DDP модулен системен химичен анализатор); и параметри на коагулация (ACL TOP® 700, Beckman Coulter, Brea, CA, USA). Извършена е субективна глобална оценка на храненето (SGA) (A, липса на недохранване; B, умерено недохранване; C, тежко недохранване), 16 и индексът на телесна маса (BMI) е изчислен като телесно тегло (kg)/височина 2 (m 2 ).

Всички пациенти са получавали инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и/или ангиотензин II рецепторни блокери за контрол на хипертонията с целево кръвно налягане от 130/80 mmHg. Аминокиселините и други хранителни добавки бяха изрично забранени.

Резултатни променливи и определения

Таблица 1. Демографски и клинични характеристики на пациенти с персистираща инфекция с вируса на хепатит В и хроничен гломерулонефрит в ранен стадий, рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (LP; 0,6–0,8 g протеин/kg телесно тегло на ден; н = 9) или диета с ниско съдържание на протеини, допълнена с кето киселини (sLP; 0,1 g кето киселини/kg телесно тегло на ден; н = 8), на изходно ниво и след 1, 3, 6 и 12 месеца лечение.

Таблица 1. Демографски и клинични характеристики на пациенти с персистираща инфекция с вируса на хепатит В и хроничен гломерулонефрит в ранен стадий, рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (LP; 0,6–0,8 g протеин/kg телесно тегло на ден; н = 9) или диета с ниско съдържание на протеини, допълнена с кето киселини (sLP; 0,1 g кето киселини/kg телесно тегло на ден; н = 8), на изходно ниво и след 1, 3, 6 и 12 месеца лечение.

Таблица 1 показва демографските и клиничните характеристики на изходно ниво и след 1, 3, 6 и 12 месеца лечение. Не е имало междугрупови или междувременни промени в DPI, общ енергиен прием, средно артериално налягане, hsCRP, общ холестерол, триглицериди, HDL-C, LDL-C или BMI. Добавянето на кето киселина (sLP група) е свързано със значително подобрено SGA на 6 и 12 месеца в сравнение с изходното ниво (P 17 Няма значими разлики в серумния фосфор или iPTH и в двете групи по всяко време.

Таблица 2. Параметри на безопасност при пациенти с персистираща хепатит В вирусна инфекция и ранен стадий на хроничен гломерулонефрит, рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (LP; 0,6–0,8 g протеин/kg телесно тегло на ден) или диета с ниско съдържание на протеини, допълнена с кетокиселини (sLP; 0,1 g кетокиселини/kg телесно тегло на ден), на изходно ниво и след 12 месеца лечение.

Таблица 2. Параметри на безопасност при пациенти с персистираща хепатит В вирусна инфекция и ранен стадий на хроничен гломерулонефрит, рандомизирани да получават диета с ниско съдържание на протеини (LP; 0,6–0,8 g протеин/kg телесно тегло на ден) или диета с ниско съдържание на протеини, допълнена с кетокиселини (sLP; 0,1 g кетокиселини/kg телесно тегло на ден), на изходно ниво и след 12 месеца лечение.

Един-единствен пациент в групата с LP има неблагоприятни ефекти по време на периода на лечение: този пациент е приет в болница с инфекция на горните дихателни пътища и се възстановява напълно след антибиотично лечение.

Дискусия

Диетите с ограничено съдържание на протеини, допълнени с кетокиселини, се считат за неразделна част от основното лечение на пациенти с хронично бъбречно заболяване. 18 Доказано е, че добавките с ограничена протеинова диета с кето киселина намаляват уремичните токсини, намаляват протеинурията, подобряват метаболизма на калций-фосфатите и хиперпаратиреоидизма, подобряват липидния профил и забавят прогресията на ХБН при предиализа или краен стадий на бъбречно заболяване. 9

Доколкото ни е известно, настоящото проучване е първото проспективно, рандомизирано проучване на диети с ниско съдържание на протеини при пациенти с ХБН от етап I – II и предполага, че диета с ниско съдържание на протеини, допълнена с кетокиселини, може да бъде полезна при пациенти с хроничен гломерулонефрит и HBV инфекция. Други са показали благоприятни ефекти на добавките с кетокиселини/аминокиселини при пациенти с чернодробно заболяване, 19 и това може да е частично отговорно за констатациите на настоящото проучване.

DPI от 0,6–0,8 g/kg на ден (66% от препоръчаното в момента ниво) 20 е свързано с неутрален азотен баланс при пациенти без значително недохранване или възпаление в настоящото проучване. Добавянето на кето киселина е довело до по-добро запазване на протеинурията, като пет от осем (62,5%) пациенти са постигнали частична ремисия след 12-месечно лечение.

По-голямата част от пациентите с персистираща HBV инфекция и хроничен гломерулонефрит в настоящото проучване, представено с нефротичен синдром (24-часова обща протеинурия> 3,5 g, серумен албумин 21 Антивирусната терапия се препоръчва за хроничен гломерулонефрит с HBV инфекция, тъй като може ефективно да инхибира HBV репликация и атенюиране на протеинурията.22 Резултати от настоящото проучване показват, че добавянето на диета с ниско съдържание на протеини с кетокиселини значително подобрява протеинурията и недохранването в сравнение с диета с ниско съдържание на протеини.

Установено е, че диета с ниско съдържание на протеини води до отрицателен азотен баланс при пациенти на хемодиализа. 23 Други не откриват полза от диета с много ниско съдържание на протеини с кето/аминокиселини (0,28 g/kg на ден) за забавяне на скоростта на намаляване на eGFR, въпреки че е намерен DPI от 0,58 g/kg на ден в продължение на 2-3 години. да има добър профил на безопасност. 24 Възможно е приемът на протеини от предишни проучвания да е твърде нисък за пациенти с ХБН. В настоящото проучване диета с ниско съдържание на протеини, допълнена с кето киселина, е както хранително безопасна, така и свързана с подобрения в недохранването. Добавянето на кето киселина също е довело до значителни подобрения в серумния албумин и преалбумин в сравнение с недопълнената диета в настоящото проучване, но не е имало междугрупови разлики в серумните концентрации на креатинин или eGFR. Това може да се дължи на ограничената продължителност на проучването.

Добавянето на кето киселина води до значително намаляване на екскрецията на протеини в урината и микроалбуминурия в настоящото проучване, вероятно медиирано от намалени нива на фиброзни фактори като трансформиращ растежен фактор β. 25 Диета с ниско съдържание на протеини намалява уремичните отпадъци (включително карбамид и фосфат) при пациенти на преддиализа 26, а добавките с кето киселина подобряват увреждането на бъбреците и оксидативния стрес, причинено от диета с ниско съдържание на протеини при нефректомизирани плъхове. 27

Повишените серумни концентрации на калций, наблюдавани в sLP групата в настоящото проучване, могат да бъдат резултат от ятрогенен ефект, тъй като всяка таблетка кетокиселина съдържа 50 mg калций, което води до обща дневна добавка на калций от 0,01 g/kg IBW. Доказано е, че лечението с кето киселина потиска директно секрецията на iPTH, 28 и поради това трябва да се внимава да се ограничи рискът от адинамично костно заболяване при пациенти с ранен бъбречен стадий. Проучванията са установили, че смес от кето киселини е много ефективна за понижаване на повишените нива на серумен фосфат и iPTH. 29

Хиперфосфатемията е често срещан симптом на ранен стадий на бъбречно заболяване, който може да бъде лекуван с помощта на калциев карбонат. Тъй като кетокиселините осигуряват по-малко калций от калциевия карбонат, те биха могли да представляват по-малко опасна алтернатива. Концентрациите на серумен фосфор са непроменени през целия период на лечение и в двете групи, в настоящото проучване.

Настоящото проучване има няколко ограничения. Първо, малкият размер на извадката и относително кратката продължителност на проследяването ограничават силата на изследването. На второ място, DPI се оценява чрез хранителни дневници и някои пациенти може да са погрешно заявили приема си, въпреки че всички пациенти са били обучени как да управляват диетата си в предписаните граници.

В заключение, констатациите от това проспективно рандомизирано проучване показват, че ограничаването на диетичните протеини не представлява опасност за безопасността при пациенти с персистираща инфекция с вируса на хепатит В и ранен стадий на хроничен гломерулонефрит, които са свободни от значително недохранване и възпаление. Когато се комбинира с добавки с кето киселина, диетата с ниско съдържание на протеини е свързана с намалена екскреция на протеин в урината при тези пациенти.

Декларация за конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси.

Финансиране

Проектът беше спонсориран отчасти от Националната програма за основни изследвания на Китай 973 Програма № 2012CB517600 (№ 2012CB517602) и Националната програма за ключови изследвания и развитие (R&D) на Министерството на науката и технологиите на Китай (No.2011BAI10B04). Проектът беше спонсориран и от Фондация за научни изследвания за върнати отвъдморски китайски учени, Държавно министерство на образованието и Национална фондация за естествени науки на Китай (81102700), Комисията по наука и технологии на община Шанхай Китай (09dZ1973600 и 10JC1410100) и Шанхайското здравословно бюро (2010L063A ).