рефлукс

По-рано сме обсъждали патофизиологията, свързана с рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в лумена на стомашния ръкав, завършващ в дисталния хранопровод в условията на хиатална херния. В центъра за хирургия за отслабване в Хюстън направихме наблюдението на повишена честота на жлъчен гастрит при пациенти със стомашни ръкави с хиатална херния и дистален езофагит. Надявахме се мащабни изследвания да бъдат публикувани в литературата, за да потвърдят нашите наблюдения. За съжаление все още не сме виждали такива изследвания да бъдат публикувани. Неотдавнашната статия в списание „Хирургия за затлъстяване и сродни заболявания“, озаглавена „Дуоденогастрален жлъчен рефлукс, оценен чрез сцинтиграфско сканиране при пациенти със симптоми на рефлукс след гастректомия на ръкава: предварителни резултати“ добавя много малко към нашите наблюдения.

Авторите оценяват проспективно 22 пациенти със стомашни ръкави със симптоми на рефлукс, използвайки сцинтиграфия и горна ендоскопия. От 2014 до 2016 г. 47 от 167 пациенти с гастректомия с ръкави развиват симптоми на ново киселинен рефлукс. От 47 пациенти със стомашен ръкав с рефлукс, 36 са имали езофагит на EGD, а двама са имали хранопровода на Барет. 22 пациенти със стомашен ръкав със симптоми на рефлукс (9 от 22 не са имали езофагит при EGD) са подложени на дуодено-стомашна рефлуксна сцинтиграфия, за да проверят за рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха. Само 7 са имали положителен тест (4 от 7 са без езофагит). Пациенти с предоперативна хиатална херния или киселинен рефлукс не бяха включени в тази проба. Въпреки това не се споменава оценка на хиаталната херния след операция на стомашния ръкав. Знаем, че пациентите със стомашен ръкав с киселинен рефлукс са склонни да развиват хиатална херния, също описана като миграция на ръкава в гърдите. Авторите са използвали 34 френски размер бужи по време на операция на стомашния ръкав. Резекцията на стомашния ръкав започва на 2 до 3 см близо до пилора и линията на телбод е подсилена с резорбируеми конци.

Дизайнът на проучването и малкият размер на пациента са основните недостатъци в тази статия, които ни пречат да направим някакво смислено заключение. Освен това авторите не успяват да обсъдят въздействието на два важни фактора, хиатална херния и стесняване на incisura angularis, върху развитието на киселинен и жлъчен рефлукс при техните пациенти. Те са възприели агресивна техника на гастректомия на ръкавите, която резецира по-голямата част на стомашния антрум и стеснява инцизурата (34 френски бужи и подсилване на щапелни линии). Нищо чудно, че 30% от пациентите с стомашни ръкави са развили симптоми на ново киселинен рефлукс. Пациентите с предоперативна ГЕРБ бяха изключени от това проучване, но подозирам, че повечето от тези пациенти продължават да имат симптоми на киселинен рефлукс след гастректомия на ръкава. В центъра за хирургия за отслабване в Хюстън ние силно вярваме, че правилно извършената гастректомия на ръкава и хиаталната херния възстановяват киселинния рефлукс при повечето бариатрични пациенти. За съжаление, лошата хирургична техника на гастректомия на ръкава, водена от погрешното предположение за агресивна резекция и максимално механично ограничаване на стомашния лумен, неизменно води до тежък следоперативен киселинен и жлъчен рефлукс.

Не на последно място, рефлуксът на жлъчката се наблюдава по-често при пациенти със стомашни ръкави с неремонтирана съпътстваща хиатална херния. Стеснен incisura angularis при липса на хиатална херния води до киселинен рефлукс в ранния следоперативен период. Постоянният киселинен рефлукс води до образуване на хиатална херния, известно също като миграция на ръкава в гърдите. На този етап отрицателното вътрешно-гръдно налягане се предава чрез херния на лумена на стомашния ръкав в дванадесетопръстника, което води до рефлукс на жлъчката. Това наблюдение може да обясни отрицателното сцинтиграфско сканиране при пациенти със стомашни ръкави със симптоми на рефлукс de novo. За съжаление, авторите не са разяснили подробно за наличието или отсъствието на хиатална херния при горна ендоскопия в това проучване.