От д-р Nonye Agomo на 30 май 2017 г.

казус

Случай на тромбоза на горния крайник, очертаващ симптомите, рискови фактори, включително инфузии IV, лечение, усложнения и проследяване.

Казус

29-годишна жена, която се е появила наскоро, подуване на дясната ръка и болка. Тя даде анамнеза за няколко инфузии в тази ръка в края на бременността. Нямаше болка в гърдите. Девет дни преди това тя роди второто си дете.

Преглед

При преглед тя изглеждаше зле, с двустранен оток на педала. Температурата й беше 36,8 ° С, с BP от 135/97mmHg, 141/97mmHg и без тахикардия. ИТМ беше 37.

Имала е предишна анамнеза за камъни в жлъчката и анафилактичен шок от алергия към латекс.

Никога не е приемала комбинираните орални контрацептивни хапчета.

Дясната (доминираща) ръка беше топла, подута и нежна, но не червена, а гърдите й бяха червени и едематозни. Препоръчах й да отиде в болница за оценка. Този ден тя е била прегледана в нейното местно звено за майчинство, но е изписана след нормален набор от прееклампсия кръв.

Не успя да се подобри, тя беше прегледана от нейния лекар 10 дни по-късно. Изискан е ултразвук, след като е отбелязано, че кръвта й е в норма. CRP беше 3, WCC 6.7 (нормален диапазон 4-11x109/L) и тромбоцити 374 (нормален диапазон 150-400x109/L).

Диагноза

В рамките на следващите няколко дни тя се представи четири пъти пред A&E, включително два пъти за един ден.

Кръвните тестове показаха повишен D-димер и ултразвуково сканиране с Доплер потвърдиха DVT на базилична вена под лакътя. Тази вена е податлива на образуване на съсиреци и се оттича директно в аксиларната вена.

Приета е и е започнала лечение с варфарин, тъй като не е кърмила, с проследяване от хематологията.

Дискусия

Това беше необичайно представяне и почти беше пропуснато както от първичната, така и от вторичната помощ, въпреки многократните консултации. Пациентката е била изложена на висок риск от белодробна емболия поради DVT.

Случаите на ДВТ на горните крайници (UEDVT) се увеличават поради по-широкото използване на централните венозни линии за химиотерапия, диализа и парентерално хранене и за лечение на пациенти след операция.

UEDVT може да се отнася до тромбоза на всяка вена на горния крайник, но се среща най-често в аксиларните или субклавиалните вени и може да бъде първична или вторична.

Първичната тромбоза е рядка (две на 100 000) и обикновено е идиопатична или е резултат от усилена тромбоза (синдром на Paget-Schroetter). Вижда се в доминиращата ръка на млади, годни, спортни пациенти, където усилената активност, като гребане или борба, причинява многократни микротравми на интимата на кръвоносните съдове, предизвиквайки коагулационната каскада с потенциално значителна тромбоза. Ситуацията се влошава, ако има и механична компресия на вените, както се случва при синдрома на гръдния изход.

Идиопатичните случаи (както подсказва името) възникват без видима причина. Предполага се обаче, че окултният рак е отключващ фактор за някои привидно идиопатични случаи. В едно проучване е установено, че една четвърт от пациентите имат рак на белия дроб и лимфоми една година след проследяването. 1 Някои случаи на идиопатична тромбоза са свързани с хиперкоагулируеми състояния, както се наблюдава при пациенти с предишни ДВТ, антифосфолипидни антитела, тромбофилия на фактор V или протеини С и S дефицити.

Вторичната тромбоза е отговорна за повечето случаи на UEDVT и се открива при тези с неправилно разположени централни венозни катетри, пейсмейкъри или такива с рак.

Правилното поставяне на върха на катетъра ще предотврати увреждане на съдовата стена и последваща тромбоза. Катетърът може също така да възпрепятства притока на кръв през вената.

Клинично представяне

Аксиларна или субклавиална обструкция:

  • Понякога безсимптомно
  • Повечето пациенти имат неясен дискомфорт в раменете или ръцете
  • Оток на ръката
  • Симптоми на обструкция на горната куха вена, например оток на лицето и ръката, световъртеж, пълнота на главата, замъглено зрение или диспнея
  • Разширени кожни вени/разширение на яремната вена
  • Крайна цианоза
  • Нискостепенна треска (свързана с тромбоза)
  • Синусова тахикардия, особено в горната куха вена

Запушване на изхода на гръдния кош:

  • Болка, излъчваща се през предмишницата до четвъртата и петата цифра
  • Слабост на ръцете
  • Нежност при палпация на надключичната ямка
  • Положителен тест на Адсън (отслабване на радиалния импулс, когато проверяващият удължава засегнатата ръка с удължен врат на пациента и завърта главата към засегнатата страна)

Важно е да се отбележи, че клиничните характеристики на UEDVT са неспецифични. Диференциалите включват лимфедем, неопластично компресиране на кръвоносните съдове, мускулно увреждане и повърхностен тромбофлебит. Диагнозата трябва да бъде потвърдена със следните тестове.

Разследвания

Дуплексният ултразвук е за предпочитане, тъй като е неинвазивен и лесно достъпен, но може да не открие съсирек, по-нисък от ключицата. КТ е полезно, но включва багрило и не е напълно валидирано.

Контрастната венография е полезна, когато висок индекс на подозрение продължава въпреки нормалния ултразвук. Необходимо е преди и след катетър-насочена тромболиза, за да се следи хода на лечението.

Магнитният резонанс е точен и неинвазивен и предоставя възможност за оценка на съпътстващите съдове и контралатералния кръвен поток.

Лечение

Лечението включва антикоагулация, обикновено в продължение на три до шест месеца. Други мерки включват издигане на крайник, използване на компресионен ръкав, насочена с катетър тромболиза, смукателна тромбектомия или хирургично лечение за премахване на венозната компресия след тромболиза, особено при пациенти с първична UEDVT.

Усложнения

  • Белодробна емболия в до една трета от случаите 1
  • Постоянни болки и подуване на горните крайници
  • Загуба на съдов достъп
  • Посттромботичен синдром при 20%, причиняващ инвалидност
  • Повторение на симптомите
  • Смъртността е по-лоша, отколкото при ТГВ на долните крайници на шест и 12 месеца 2

Профилактика

Някои онколози дават варфарин 1 mg, докато пациентите получават химиотерапия - въпреки че дозата е недостатъчна за повишаване на INR, тя може да предотврати тромбоза. Не е подходящ за хора с чернодробни заболявания, приемащи продължителни антибиотици или с лошо хранене.

Установено е, че ниските дози хепарин с далтепарин 2500IU дневно два часа преди въвеждането на катетъра са ефективни при намаляване на риска от UEDVT. 3

  • Д-р Nonye Agomo е личен лекар в Хартфордшир

Направете тест за тази статия и заявете сертификата си за обучение по MIMS

Това е актуализирана версия на статия, публикувана за първи път през декември 2015 г.