Brendan Carvalho, Jeremy Collins, David R. Drover, Lindsey Atkinson Ralls, Edward T. Riley; ED 50 и ED 95 на интратекален бупивакаин при пациенти със затлъстяло затлъстяване, подложени на раждане със секцио. Анестезиология 2011; 114: 529–535 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318209a92d

ed50

Изтеглете файла с цитат:

Предполага се, че болните със затлъстяване родилки може да изискват по-малко местна упойка за спинална анестезия. Целта на това проучване беше да се определи ефективната доза (ED (50)/ED (95)) на интратекален бупивакаин за цезарово сечение при пациенти със затлъстяване.

Пациенти със затлъстяване (индекс на телесна маса, равен или по-голям от 40), подложени на планово цезарово сечение, са били включени в това двойно заслепено проучване. Четиридесет и двама пациенти бяха разпределени на случаен принцип да получават интратекален хипербарен бупивакаин в дози 5, 6, 7, 8, 9, 10 или 11 mg (n = 6 на група), едновременно прилагани с 200 μg морфин и 10 μg фентанил. Успехът (индукция) беше дефиниран като височина на блока до щипка, равна на или по-голяма от Т6, и успех (операция) като успех (индукция) плюс няма изискване за епидурална добавка по време на операцията. Стойностите на ED (50)/ED (95) бяха определени с помощта на логистичен регресионен модел.

ED (50) и ED (95) (с 95% доверителни интервали) за успех (операция) са съответно 9,8 (8,6-11,0) и 15,0 (10,0-20,0) и са подобни на съответните стойности на популация без носове, определени по-рано използвайки подобна методология. Не успяхме да измерим стойностите на ED (50)/ED (95) за успех (индукция), тъй като толкова малко блокове първоначално се провалиха, дори в диапазона на ниски дози. Няма разлики по отношение на вторичните резултати (т.е. хипотония, употреба на вазопресор, гадене и повръщане).

Изглежда, че пациентите със затлъстяване и неносеб, подложени на цезарово сечение, не реагират по различен начин на умерените дози интратекален бупивакаин. Това проучване в зависимост от дозата предполага, че дози интратекален бупивакаин под 10 mg може да не осигурят адекватно успешна интраоперативна анестезия. Дори когато първоначалният блок, получен с ниска доза, е задоволителен, това няма да гарантира адекватна анестезия по време на операцията.

Какво вече знаем за тази тема

Дали затлъстелите родилки се нуждаят от по-малко спинална местна упойка за анестезия при раждане със секцио не е известно

Това, което ни казва тази статия, е ново

Използвайки рандомизиран дозов отговор на гръбначния бупивакаин с фентанил и морфин, средната доза бупивакаин за успешна анестезия при болни със затлъстяване родилки е 9,8 mg, подобно на предишно проучване при неносебилни родилки

Доставката CESAREAN се извършва най-често под спинална анестезия, като се използва хипербарен бупивакаин.1 Бупивакаин осигурява подходяща продължителност на анестезия за извършване на цезарово сечение. Хипербаричният и хипобаричният бупивакаин осигуряват ефективна спинална анестезия за цезарово сечение, 2–4, макар и с по-малки интратекални дози, хипербаричните разтвори могат да осигурят по-предсказуем блок.5 Много изследователи препоръчват намалена интратекална доза при болестно затлъстяване поради наблюдавано по-ниско невраксиално местно анестетично изискване. 6-8 Това се подкрепя от Hogan et al., 9 които съобщават за по-ниски обеми на цереброспиналната течност при пациенти с висок индекс на телесна маса (ИТМ). Обемите на цереброспиналната течност могат да бъдат намалени чрез няколко механизма, които оказват външен натиск върху дуралната торбичка: повишено интраабдоминално налягане от коремните мазнини; епидурален венозен сплит вследствие на компресия на долната куха вена и отклоняване на венозно връщане; и вътрешното движение на меките тъкани (особено на мазнините) в междупрешленния отвор, изместващо цереброспиналната течност.

Въпреки че се съобщава за успешна спинална анестезия с ниска доза от 5 mg хипербарен бупивакаин при болно затлъстял пациент, 11 ограничените проучвания, които изследват връзката между теглото и разпространението на интратекалните местни анестетици, показват противоречиви резултати.12–19 При жени, подложени на цезарово сечение доставка, Norris et al. 15,16 не показват корелация между височината на сензорния блок и ИТМ на пациента. Въпреки това, пациентите със затлъстяване със затлъстяване не са специално проучени и са използвани фиксирани дози хипербарен бупивакаин.

Неизвестна е оптималната доза интратекален бупивакаин при болно затлъстела популация, подложена на цезарово сечение със спинална анестезия. Предишни проучвания определят оптималната доза хипербарен бупивакаин за цезарово сечение при пациенти с нормален телесен хабитус.20,21 Целта на това проучване е да се използва логистична регресия за определяне на стойностите на ED 50 и ED 95 на интратекален хипербарен бупивакаин, когато се прилага едновременно с интратекален фентанил (10 μg) и морфин (200 μg) при пациенти със затлъстяване (BMI ≥40). Ние предположихме, че изискванията за дозата биха били по-ниски от получените за хипербарен бупивакаин при пациенти, които не са пациенти, когато се използва същата методология за логистична регресия при подобни условия на изследване.

Материали и методи

Проектиране, проучване на населението и настройка

Използвахме проспективно, рандомизирано, двойно заслепено, дозово проучване, за да определим стойностите на ED 50 и ED 95 на интратекален хипербарен бупивакаин за цезарово сечение. Четиридесет и две здрави родилки, които се явяват за избор на цезарово сечение, са били включени след писмено информирано съгласие в това одобрено от института преглед на Станфордския институт проучване. Изследването е проведено в детска болница Lucile Packard, Медицински център на Станфордския университет (Станфорд, Калифорния). Родилките са били записани за период от 24 месеца.

Критериите за включване включваха следното: Американско общество на анестезиолозите пациенти с физически статус от клас II, на възраст между 18 и 40 години, настоящ (към момента на записване) ИТМ по-голям или равен на 40, ръст над 150 cm, бременност с едноплодна бременност и гестационна възраст от повече от 37 завършени седмици, подложени на планово цезарово сечение. Критериите за изключване включват раждане, скъсани мембрани, повече от три предишни цезарови сечения, значителна медицинска или акушерска заболеваемост, забавяне на вътрематочния растеж, предлежание на плацентата и вродена аномалия.

Протокол за изследване

Записаните демографски променливи включват възраст, ръст, тегло, паритет, брой предишни цезарови сечения и гестационна възраст. Резултатите от новороденото тегло и Apgar са записани след раждането. MAP се определя чрез неинвазивни измервания на кръвното налягане, направени на изходно ниво (средно за три измервания), на интервали от 2 минути след инжектиране на лекарството през първите 10 минути и на интервали от 5 минути до края на операцията. Записани са най-ниската MAP (абсолютна и промяна спрямо изходното ниво) и общата приложена доза фенилефрин. Сензорното ниво се определя двустранно чрез щипка на 2, 4, 6, 8 и 10 минути след приложението на лекарството. Резултатите за субективна болка бяха определени с помощта на визуална аналогова скала за болка (0–100 mm; 0 = без болка и 100 = най-силната болка, която може да се мисли) на следните интервали: разрез на кожата, раждане, екстериоризация на матката и затваряне на кожата. Честотата (т.е. наличие или отсъствие) на гадене и повръщане се оценява на интервали от 15 минути от интратекалното приложение на лекарството до края на операцията. Удовлетвореността на майката от анестезия (0–100%) беше оценена в края на операцията. Отчитат се и времената, в които пациентите са отговаряли на критериите за освобождаване от възстановяване (напр. Хемодинамична стабилност, отстъпление на сензорния и двигателния блок).

Статистически анализ

Демографските данни се представят като средна стойност (± SD) или медиана (интерквартилен диапазон), където е подходящо. Анализът беше извършен с използване на статистическия пакет SPSS 17.0 за Windows (SPSS, Inc., Чикаго, Илинойс). Данните бяха оценени за нормално дисперсионно разпределение. Нормално разпределените данни се оценяват чрез еднопосочен ANOVA, а ненормално разпределените данни се оценяват чрез теста на Kruskal-Wallis. Данните за честотата са анализирани чрез точния тест на Fisher. Статистическата значимост е определена като P 50 и ED 95

Успехът или неуспехът (бинарна опция) и съответната доза гръбначен бупивакаин се приспособяват към следната версия на уравнението на Хил: Вероятност за успешен блок = доза γ/(доза γ 50 + доза γ), където дозата е дозата на гръбначния бупивакаин в милиграми, доза 50 е дозата на бупивакаин, при която има 50% вероятност за успех на гръбначния блок, а γ е наклонът на кривата на отговор и описва формата на разпределението на данните. Двоичните крайни точки, използвани за логистичната регресия, включват успех (операция) в сравнение с неуспех (операция) и успех (индукция) в сравнение с неуспех (индукция). Беше извършен наивно обединен анализ, като всеки субект предостави по една точка от данни за пригодността. Стойностите на ED 50 и ED 95 бяха изчислени, като се използва NONMEM® версия V (GloboMax ™; Хановер, MD). Качеството на напасването се разглежда въз основа на подобрение в стойността на вероятността на логаритъма на NONMEM (подобрение на 4 от стойността на вероятността на регистрационния файл в съответствие със стойността на P 50 и по този начин по-добре прогнозира стойността на ED 50. Стойността на ED 95 е екстраполация на крива, а уравнението също беше параметризирано за стойността ED 95, за да позволи оценка на стойността на ED 95.

Резултати

Всички 42 пациенти, записани и разпределени на случаен принцип, завършиха проучването съгласно протокола и бяха включени в анализа. Имаше 6 родилки, разпределени на случаен принцип във всяка от 5-, 6-, 7-, 9-, 10- и 11 mg групи бупивакаин, 5 пациенти в групата 8 mg бупивакаин и 7 пациенти в групата 11 mg група. Неравномерните числа в групите се дължат на грешка при разпределението на рандомизацията. Демографските и изходните акушерски характеристики са сходни сред лекуваните групи (таблица 1). Средната продължителност на операцията е 61 (56–75) минути, без разлики между групите.

маса 1. Демографски и акушерски данни

ED 50 и ED 95

Начертан е логистичен регресионен график за успех (операция) (фиг. 1). Прекъсванията 0,5 и 0,95 y показват съответно стойностите ED 50 и ED 95. Наклонът на кривата (γ) за успех (операция) е 7,6 (SE, 1,6). Общият анестетичен успех (успех [операция]) ED 50 и ED 95 стойности (с 95% доверителен интервал; CI) в тази болна от затлъстяване изследвана популация са съответно 9,8 (8,6–11,0) и 15 mg (10,0–20,0) (фиг. 1). Тези стойности се сравняват с изчислените стойности на ED 50 и ED 95 при неносебни (среден ИТМ, 29) пациенти на съответно 7,6 (6,7–8,5) и 11,0 (9,1–12,9), предварително докладвани от нашата група, използвайки подобна методология и условия на изследване (фиг. 1) .20

Фиг. 1. Стойностите на успеха (операцията) ED 50 и ED 95 (и двете с 95% доверителни интервали) за хипербарен интратекален бупивакаин за цезарово сечение на морбилно затлъстела популация от това проучване и на пациенти, които не са с дебелина (от предишно проучване, използващо подобна методология и условия на изследване20). Стойностите бяха изчислени от логистичен регресионен график на вероятността за успешна анестезия спрямо доза интратекален бупивакаин. Използвани са вероятности от 0,5 и 0,95, за да се изведат съответно стойностите ED 50 и ED 95. Успехът (операцията) беше дефиниран като успешно първоначално сензорно ниво (двустранно ниво на сензорно ниво Т6 до убождане в рамките на 10 минути от гръбначния стълб), без допълнителна епидурална упойка по време на операцията.

Фиг. 1. Стойностите на успеха (операцията) ED 50 и ED 95 (и двете с 95% доверителни интервали) за хипербарен интратекален бупивакаин за цезарово сечение на морбилно затлъстела популация от това проучване и на пациенти, които не са с дебелина (от предишно проучване, използващо подобна методология и условия на изследване20). Стойностите бяха изчислени от логистичен регресионен график на вероятността за успешна анестезия спрямо доза интратекален бупивакаин. Използвани са вероятности от 0,5 и 0,95, за да се изведат съответно стойностите ED 50 и ED 95. Успехът (операцията) беше дефиниран като успешно първоначално сензорно ниво (двустранно ниво на сензорно ниво Т6 до убождане в рамките на 10 минути от гръбначния стълб), без допълнителна епидурална упойка по време на операцията.

Средното време до началото на сензорния блок на Т6 до избиването сред групата за успех (индукция) е 8 ± 2 минути. Не открихме корелация между дозата на бупивакаин и скоростта на началото на T6 блока до пинприк (R = −0.03, P = 0.856). Няма разлики в оценките на болката сред групите при разреза на кожата, екстернализация на матката, раждане и затваряне на кожата. Имаше обратна връзка между дозата на бупивакаин и болката при екстериоризация на матката (R = -0,44, P = 0,016). Общото средно (интерквартилен диапазон) удовлетвореност на майката от анестезия е 100 (96-100), без разлики между изследваните дози (P = 0,913). Средният престой в отделението за след анестезия е 74 ± 20 минути, без да се откриват разлики между различните групи дози бупивакаин (P = 0,329).

Неблагоприятни ефекти

Промените в MAP след спинална анестезия, дозата фенилефрин, необходима за поддържане на MAP по време на операцията, и появата на гадене или повръщане по време на операцията са обобщени в таблица 2. Единадесет от 42-те изследвани пациенти (26%) са имали или гадене, или повръщане интраоперативно, но не са установени статистически значими дозозависими разлики с честота на гадене или повръщане (таблица 2; P> 0,05).

Таблица 2. Неблагоприятни ефекти на различните интратекални дози бупивакаин

Дискусия

Това голямо изискване на дозата на местна упойка при болестно затлъстяла популация беше неочаквано откритие. Възможните причини за това по-голямо от очакваното изискване на дозата включват повече стимулация от силите, необходими за прибиране на мастната тъкан и пануса от хирургичното поле, по-бавен трансфер в легнало положение след поставяне на блок в седнало положение (поради телесния хабитус), което може да има повлияха цефаладното разпространение на хипербаричните разтвори, по-дългото време за хирургическа подготовка и по-голямата хирургична продължителност.

За разлика от нашите констатации, много прегледи предполагат намаляване на дозата на местната анестезия за спинална анестезия при пациенти със затлъстяване поради потенциално по-ниско изискване за невраксиална локална анестезия.6–8 Проучвания, които са изследвали връзката между теглото и разпространението на интратекалните локални анестетици, показват противоречиви резултати.12–19 Нашето проучване не поддържа намаляване на интратекалната доза при пациенти със затлъстяване. Norris et al. и Hartwell et al. не установи ефект от теглото или ИТМ върху разпространението на сензорна блокада при жени, подложени на цезарово сечение. 15,16,22 Въпреки това, пациентите със затлъстяване със затлъстяване не бяха специално проучени и бяха използвани фиксирани дози хипербарен бупивакаин. Неотдавна публикувано проучване на Lee et al .23, използващо модифициран метод на последователно разпределение нагоре-надолу, изчислява сходни изисквания за дозиране (ED 95) за затлъстели (ИТМ повече от 30) и пациенти с нормално тегло, подложени на цезарово сечение (11,9 mg [95% CI: 11,3–15,6] срещу 12,8 mg [95% CI: 10,8 до + безкрайност], съответно).

Минимизирането на дозата интратекален бупивакаин може да намали честотата на майчината хипотония, да намали вазопресорните нужди, да намали гаденето, да намали времето за изписване от отделението за грижи за постанестезия и да подобри удовлетворението на майката.5,24–26 Въпреки това, по-ниските интратекални дози на местните анестетици също са свързано с повече съобщения за интраоперативна болка, гадене и късни спинални анестетични неуспехи, които понякога изискват превръщане в обща анестезия.5,24-26 В същите проучвания, които отчитат тези потенциални предимства, посочени по-горе, честотата на висцерална болка и дискомфорт при използване на интратекални дози бупивакаин от 5 и 8 mg е 5024 и 35%, съответно 25.

Болестното затлъстяване дава по-висока честота на затруднения при управлението на дихателните пътища и оксигенацията. Ако невраксиалната анестезия не успее, преминаването към обща анестезия може да бъде по-проблематично в сравнение с по-слабата популация. Настоящото проучване предполага повишено внимание при използване на дози по-малки от 10 mg интратекален бупивакаин. Тези резултати са в съответствие с тези, съобщени по-рано за хипербарен и хипобарен бупивакаин при пациенти, които не са без заболяване, използвайки подобна методика, 20,27 където дози бупивакаин са по-големи от 10 mg за надеждна анестезия. По подобен начин Petersen et al .28 установяват, че увеличаването на интратекалната доза бупивакаин от 7,5–10 на 10–12,5 mg намалява честотата на болката, свързана с висцерална тяга, от 71 на 32%, подчертавайки връзката между по-големите дози и по-голям комфорт на пациента.

Имаше няколко първоначални неуспеха (проучвания на гръбначния блок 95, проведени при същите условия, както са описани в настоящото проучване. 20,27 Тези проучвания подчертават, че блокирането на Т6 до щипка може да не е адекватно за прогнозиране на интраоперативния анестетичен успех и че начинът на докосване може да бъде за предпочитане, както се предлага от Russell et al., особено когато се използват ниски интратекални дози. 29,30CSE техниките могат да причинят по-висок сензорен блок на интратекалния компонент, вероятно в резултат на отваряне на епидуралния катетър към атмосферно налягане.31 Следователно ED 50 и стойностите на ED 95 могат да бъдат малко по-високи, ако се използва спинална техника с един изстрел.

Идеалната доза интратекална местна упойка за цезарово сечение балансира осигуряването на адекватен комфорт на пациента, като същевременно се избягват неблагоприятни ефекти на майката (особено хипотония, гадене и респираторен компромис). Установено е, че увеличаването на дозата на местната упойка увеличава майчината хипотония24, 26, 34 и гадене, 24, 34 с произтичащо намаляване на удовлетворението на майката.24 Не успяхме да докажем, че нарастващите дози бупивакаин водят до по-голяма честота или тежест на хипотония или значителна разлики в честотата на гадене или повръщане. Това проучване обаче не беше достатъчно мощно, за да открие малки промени в тези променливи. Разпределението на пробата от пациент между голям брой различни проучвателни групи, както направихме в това проучване, е полезно за определяне на дозата (ED 50 и ED 95), но значително намалява силата за откриване на разлики в непрекъснати или дискретни данни.