Aviral Agrawal

Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, държавен медицински колеж Калпана Чавала, Карнал, Хариана, Индия

Вирендра Сингх

1 Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, PGIDS, Рохтак, Хариана, Индия

Прадийп Кумар

1 Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, PGIDS, Рохтак, Хариана, Индия

Амриш Бхагол

1 Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, PGIDS, Рохтак, Хариана, Индия

Анджали Нарвал

2 Катедра по орална патология, PGIDS, Рохтак, Хариана, Индия

Ишвар Сингх

3 Катедра по неврохирургия, PGIMS, Рохтак, Хариана, Индия

Резюме

55-годишен пациент от мъжки пол съобщава в отделението по орална и лицево-челюстна хирургия с главно оплакване от подуване на дясната страна на лицето от последните 2 месеца. Той съобщава за прогресивно нарастване на отока. Болка и дискомфорт са налице от последните 7 дни с повишено подуване и намалено отваряне на устата. При преглед лицето изглеждаше асиметрично с оток в дясната буза, който беше малък, гладък, с форма на купол, с приблизително 1,5 см пред трагуса. Покритата кожа беше с нормален цвят. Пациентът е бил афебрилен. Отворът на устата беше 25 мм.

ВЪВЕДЕНИЕ

55-годишен мъж е докладвал в отделението по орална и лицево-челюстна хирургия с главно оплакване от подуване в дясната част на лицето през последните 2 месеца. Той съобщава за прогресивно нарастване на отока. Няма анамнеза за треска, дисфагия или затруднено дишане. Болка и дискомфорт присъстваха през последните 7 дни с повишено подуване и намалено отваряне на устата. Няма история на травма; не е имало друга кожна лезия.

При преглед лицето изглежда асиметрично с подутина в дясната буза, която е малка, гладка, с форма на купол, представляваща приблизително 1,5 см отпред на трагуса [Фигура 1]. Покритата кожа беше с нормален цвят. Пациентът е бил афебрилен. Отворът на устата беше 25 mm. Налице е добра хигиена на устната кухина без аномалии при орофарингеален преглед. Няма доказателства за възпаление около подуването. Устните меки тъкани бяха нормални. Бимануалната палпация показва дифузна, болезнена лезия в десния мускулен мускулен регион и покритата кожа е свободна. Масата беше мека до твърда в консистенция и гладка. Нямаше свързана тръпка или колебания. Не са налице неврологични дефицити. Слюнченият поток беше нормален от десния канал на Стенсен. Всички хематологични параметри са в нормални граници. При изследване на шията нямаше маси или аденопатия.

едностранно

Подуване в областта на дясната буза

Аспирацията беше отрицателна. Пациентът е претърпял ортопантомография (OPG). При OPG не са оценени одонтогенни или неодонтогенни максиларни или долночелюстни лезии. Ултразвуковото изследване разкрива хипоехогенна лезия в бузата. Направено е магнитно-резонансно изображение (ЯМР) с контраст, което показва добре дефинирана усилваща лезия на меките тъкани, разположена отпред на дясната долночелюстна рамуса и мускула на долния темпоралис с леки обкръжаващи възпалителни и оточни изменения [Фигура 2].

Коронално кратко възстановяване на T1 инверсия/T2-претеглено изображение, показващо добре дефинирана маса от дясната страна между медиалната и страничната криловидни мускули (по хода на долночелюстния нерв), която е хиперинтензивна

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Най-честото подуване на лезиите на бузите може да включва диагностика на абсцес, липоми, тумори на слюнчените жлези, лимфаденопатия и кисти. Туморите от мускулен произход също са съображение поради близкото сближаване и участието на дъвкателните мускули. Тъй като тази лезия е бавно нарастваща, се смята, че е по-вероятно доброкачествена лезия.

Одонтогенната инфекция и абсцес става първата диагноза поради острото начало и симптоми като болка, подуване и намалено отваряне на устата. Клинично интраоралният преглед на пациента е отрицателен за кариозна лезия и пулпална патология и разкрива добра устна хигиена. Извършената панорамна рентгенография беше неубедителна. Пациентът беше афебрилен и нямаше признаци на неразположение. Историята на пациента разкрива, че подуването расте бавно. По този начин абсцес, който беше поставен на първо място в списъка за диференциална диагноза, беше изместен надолу, ако не беше изключен.

Липомите са доброкачествен тумор на зряла мастна тъкан. Това е най-често срещаният тумор с мезенхимен произход в областта на главата и шията. Те обикновено са меки и повърхностни, но когато са инфилтративни, те могат да съществуват изцяло интрамускулно. [1] ЯМР изключва тази диагноза, тъй като липомите имат висока интензивност на сигнала както на Т1-, така и на Т2-претеглени изображения. [2] При нашия пациент ЯМР показва ниска интензивност на сигнала на Т1-претеглени изображения и висок сигнал на Т2-претеглени изображения.

Всяко остро заболяване с подуване в областта на бузите, болка и ограничение на движението също води до диагностициране на възпалителни лезии на слюнчените жлези, като заушка или остър бактериален паротит, вторичен за сиалолитиазата. Двумесечната анамнеза за подуване и нормални хематологични стойности не е съгласна с вероятността от възпалителна лезия на околоушната жлеза.

Допълнителната паротидна жлеза е слюнчената тъкан, отделена от основната околоушна жлеза. Аксесоарната паротидна жлеза съществува при 21–61% от индивидите. Появата на допълнителен паротиден тумор обаче е рядкост, с докладвана честота 1–7,7% от всички тумори на околоушната жлеза. [3] Плеоморфният аденом е най-често срещаното доброкачествено новообразувание, а мукоепидермоидният карцином най-често срещаното злокачествено заболяване. [4] Клинично плеоморфният аденом най-често се проявява като асимптоматично подуване и това е в съответствие с първата история на пациента, но не достига като фокус на възпаление, отбелязан при изследването.

Реактивната хиперплазия на лимфните възли често се наблюдава в устните или лицевите лимфни възли, присъстващи на предната граница на мускулния мускул. [5] Лимфаденопатията може да прогресира в субмасетеричен абсцес, който причинява симптоми като тризъм и нежност на бузата. Той се представя като висока интензивност на сигнала на претеглените с Т2 изображения.

Прогресивно нарастващо подуване в областта на лимфните възли поражда подозрението за лимфом. Лимфомът на Ходжкин има бимодално представяне с един пик на възраст около 15–35 години и друг пик след 50-годишна възраст. [6,7] Клинично той може да се прояви като асимптоматична бавно увеличаваща се маса и може да бъде свързан със системни признаци като като загуба на тегло, ранна умора и треска. Неходжкиновият лимфом обикновено се проявява с подуване на страничната шийка. Честотата му се увеличава с възрастта. [6,7,8] Хематологичните изследвания на пациента и представянето на ЯМР не показват връзка с лимфните възли. По този начин това беше поставено по-ниско в нашия диференциален списък.

Кистоподобната цистицеркоза (кодирани ларви) може да обхване мускулите и подкожната тъкан. [9] Като цяло те остават асимптоматични в продължение на години, но могат да причинят болка поради възпалителна реакция, причинена от смъртта на ларвите. По принцип тези пациенти имат еозинофилия поради паразитна инфекция. Тези характеристики липсваха при нашия пациент.

Мускулни тумори като лейомиом и лейомиосарком са редки в устната кухина. Тези тумори възникват най-вече в мускулния слой на коремната кухина. В скорошен преглед на литературата са докладвани 139 лейомиоми и 68 лейомиосаркоми на устната кухина и фаринкса. [10]

Лейомиосаркомът се проявява с болка и подуване. Пиковата честота е била 40–49 години при доброкачествените тумори и 50–59 години при злокачествените лезии, при които мъжете преобладават над жените. Неврогенните тумори като неврофиброма и шванном също бяха включени в диференциала, тъй като те бяха описани в почти всички анатомични места в областта на главата и шията. Но те обикновено се наблюдават през второто и третото десетилетие от живота.

ДИАГНОСТИКА И УПРАВЛЕНИЕ

Пациентът беше съгласен за ексцизионна биопсия под обща анестезия. Предложеното лечение включва аспирация на лезията с 18-габаритна игла и ексцизионна биопсия под обща анестезия чрез трансорален подход. Лезията е отстранена без затруднения. Периодът на проследяване (1 година) беше безпроблемен [Фигури [Фигури3 3 и и 4 4].

Едногодишна последваща снимка, която не показва подуване на лицето

Coronal T1-претеглено изображение с контрастно усилване 1 година след операцията, което не показва маса и нормална мускулатура

ПАТОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА

Представената тъкан показва хиперклетъчна строма с участъци с паралелно разположение на междуклетъчните влакна. Туморните клетки в стромата бяха с вретеновидна форма, осеяни с влакна, образуващи палисадно разположение. Многобройни области показват хиалиноподобни структури, предполагащи телата на Verocay [Фигура 5].

Въртеновидни туморни клетки в палисадно разположение с присъствието на тела на Verocay (H и E, × 10)

ДИСКУСИЯ

Schwannoma е съобщено за първи път от Verocay през 1910 г. и нарича този доброкачествен неврогенен тумор като неврином. [11] Те са известни още като неврилемом, неврином, периневрален фибробластом [12,13,14] и са бавнорастящи, капсулирани доброкачествени новообразувания, получени от обвивните клетки, които обхващат миелинизирани нервни влакна.

И мъжете, и жените са засегнати от неврилемоми. Кинтарели вярва, че мъжете са по-често засегнати от жените. Има и други автори, които заявяват, че жените са по-склонни да развиват тези тумори. Тези тумори могат да се появят на всяка възраст, но често се наблюдават през второто и третото десетилетие от живота. [13,14,15,16,17] Нашият пациент е мъж и през петото десетилетие от живота си. Тези тумори обикновено са добре дефинирани и с твърда консистенция. Големите лезии могат да се представят като мека и променлива маса. Те обикновено са асимптоматични и бавно се увеличават, докато причиняват функционални или естетически ограничения. В настоящия случай отокът е мек до твърда консистенция и бавно се увеличава по размер и води до функционална и естетическа задръжка.

Нервите, които най-често участват в шваномите на главата и шията, са вагусът и шийната симпатикова верига. [18] Тригеминалните шваноми се наблюдават рядко и обикновено се представят като големи маси поради забавянето на диагнозата и следователно при тяхното хирургично лечение. [19] Ние вярваме, че в нашия случай туморът е възникнал от крайния тригеминален клон, тъй като не е имало парестезия на лицевия нерв и след изрязване на тумора не е имало двигателна или сензорна функционална инвалидност.

Хистологично са описани много варианти на шванома, включително обикновени, жлезисти, плексиформни, клетъчни, епителиоидни, меланотични и древни шваноми. [20] Микроскопичният портрет на шваннома е отчетлив и едва ли някога може да бъде объркан с този на други лезии. Шваномите са еднолобуларни маси, затворени от капсула от епиневриум и остатъчни нервни влакна, често с ръба на новообразуването, прикрепен към периферния нерв. Сърцевината на тумора е съставена от смес от два клетъчни модела, Antoni A и Antoni B [11,12,13,14,15,16,17,21,22,23,24] Областите на Antoni A са колекция от компактни вретенови клетки с усукани ядра, разположени на снопчета или фасцикули. В изключително диференцирани области може да има ядрен палисад и образуване на тела на Verocay, които са образувани от подреждането на два реда ядра и клетъчни процеси, които приемат овална форма. Вариантът на Antoni B е по-малко клетъчен и по-малко организиран, представлявайки дегенерирани области на Antoni A, съставени от произволно подредени вретенови или овални клетки в миксоидната, слабо текстурирана, хипоцелуларна матрица, прекъсната от микроцисти, възпалителни клетки и деликатни колагенови влакна. [11,12,13, 14,15,16,17,21,22,23,24]

Имунохистохимичното изследване на тумора може да покаже положителни резултати с антиген S100. [13,21,22,23] В настоящия случай хистологичният анализ разкрива по-голямата част от модела на Антони А с видно ядрено палисадиране и образуване на тела на Verocay, но малко оскъдни зони показаха и модела на Антони Б.

Древният неврилемома проявява доброкачествени дегенеративни промени в класическия неврилеммома, които се извършват за определен период от време. Тази промяна включва кистозни, миксоидни, оточни и фиброзни области, съдови аномалии и атипични клетки с плеоморфни ядра. Древният неврилемом се държи подобно на доброкачествена нервна неоплазма. [21,24]

Клетъчният шванном се класифицира въз основа на микроскопско изследване. Подкрепа за микроскопска диагноза на клетъчен шванном може да се получи чрез имунооцветяване. Той се различава от класическия шванном със своята повишена клетъчност, ядрен плеоморфизъм и хиперхроматизъм, липса на тела на Verocay и често по-висока митотична активност. [25] Настоящият случай е с класически шванном.

Asaumi et al. [26] в тяхното изследване описаната ултрасонография, компютърна томография и ЯМР могат да бъдат полезни в инструментите за диагностика и лечение за оценка на туморните граници и определяне на инфилтрацията в околните структури. ЯМР беше особено полезен при показване на вътрешната характеристика на капсулираната маса. Въпреки че шваномите на меките тъкани нямат полезни рентгенографски находки, в редкия случай на интрабонен (централен) шванном, трябва да се оцени ролята на рентгенографията на обикновен филм за проверка на местоположенията и определяне на степента. [17,27]

Хирургичната ексцизия е лечението по избор. Правилният хирургичен подход се определя от мястото на тумора и степента на неговото разпространение. Некапсулираната форма изисква запас от нормална тъкан и е необходимо внимателно отделяне от засегнатия нерв, за да се запази нормалната функция. [14,17,24,28] Рецидив [11,12,13,14,15,16,17,21, 22,23,24] и злокачествената трансформация на доброкачествен шванном е рядка. [29,30] В настоящия случай не може да се види връзка с нерва, масата е добре капсулирана и може да бъде напълно изрязана заедно с отлична прогноза . Подуването в областта на бузите е един от честите симптоми, дадени от пациента и включва широк спектър от патологии. Ключът към успеха на това лечение е локализирането на специфичната зона на произход на тумора, определянето на неговия обхват и напълно премахването на всички болни тъканни тригеминални шванноми, въпреки че рядко в този регион трябва да се държи в диференциалната диагноза.

Декларация за съгласие на пациента

Авторите удостоверяват, че са получили всички подходящи формуляри за съгласие на пациента. Във формата пациентът (ите) са дали/са дали своето/своето съгласие неговите/нейните/техните изображения и друга клинична информация да бъдат докладвани в дневника. Пациентите разбират, че техните имена и инициали няма да бъдат публикувани и ще бъдат положени необходимите усилия за прикриване на самоличността им, но анонимността не може да бъде гарантирана.