1-во хирургично отделение, Атинска военноморска и ветеранска болница, ул. Дейнократус 70, 11521 Атина, Гърция

Резюме

Ерозията е необичайно, но се страхува късно усложнение на регулируемата стомашна лента за болестно затлъстяване. Изисква се висок индекс на клинично подозрение, тъй като симптомите обикновено са неясни и неспецифични. Диагнозата се потвърждава при ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и премахването на лентата е основата на лечението, с ревизия на лентата или преминаване към други бариатрични модалности на по-късен етап. Дуоденалната ерозия е много по-рядко усложнение, причинено от свързващата тръба на лентата. Представяме нашия опит със случай на едновременна стомашна и дуоденална ерозия, управлявана чрез лапароскопска експлантация на лентата, първично възстановяване на конци на дванадесетопръстника и оментопексия.

1. Въведение

Лапароскопската регулируема стомашна лента (LAGB) е добре установена рестриктивна процедура, все още популярна сред много бариатрични хирурзи, поради нейната приспособимост, обратимост и запазване на приемствеността на стомашно-чревния тракт [1–4]. Докато периоперативните усложнения са минимални, в сравнение с други бариатрични модалности, то има относително висока честота на повторна операция. Скорошни прегледи, изследващи дългосрочни резултати и усложнения, разкриват процент на неуспехи между 10 и 20% в краткосрочен план и 40% в дългосрочен план и честота от 12–48% от свързаните с устройства усложнения [3]. Те включват ранни (запушване на ленти, перфорация на стомаха, инфекция на рани и кървене) и късни (приплъзване на лентата, уголемяване на торбичката, усложнения на пристанището/тръбата и стомашна ерозия), водещи като цяло до неприемливи нива на загуба на тегло и изискващи преразглеждане или преобразуване модалности [3].

С докладвана честота от 1–3%, стомашната ерозия е сравнително рядко, но потенциално животозастрашаващо усложнение [3–5]. Представяме нашия опит със случай на едновременни ерозии на стомаха и дванадесетопръстника, причинени съответно от лентата и свързващата тръба.

2. Представяне на казус

34-годишна жена от Кавказка, представена в спешното отделение с 5-дневна история на продължително повръщане и болка в епигастриума. Била е подложена на LAGB (Bioring, Cousin Biotech, Франция) за болестно затлъстяване преди 4 години (ръст: 165 см, тегло: 100 кг, ИТМ: 36,7 и съпътстващи заболявания: артериална хипертония, дислипидемия и болки в кръста), водещи до тегло загуба от 30 кг (85% EBWL). Оригиналната лента е била заменена лапароскопски 3 години след първоначалната операция поради повреда на свързващите тръби.

Клиничният преглед разкрива тахикардия, лека чувствителност над епигастриума и признаци на дехидратация. Лабораторните изследвания и обикновените коремни рентгенографии бяха в нормални граници. Ултрасонографията на коремната кухина и CT сканирането са неубедителни; обаче лентата се вижда при горна стомашно-чревна ендоскопия (Фигура 1), изпъквайки частично в стомашния лумен (етап 2 според класификацията на Nocca,> 50% от лентата свободна в стомашния лумен [6]). Ендоскопията на дванадесетопръстника разкрива едновременна ерозия на първата част от свързващата тръба (Фигура 2).

ерозии

Ретрофлексиран оглед на стомашното дъно и стомашна ерозия от лентата.


Пациентът се съгласи на хирургично лечение и отстраняване на лентата. При лапароскопия срастванията бяха свалени и лентата беше разчленена свободно, нарязана близо до катарамата и извлечена. Дуоденалната ерозия, с дължина около 1 cm, беше възстановена предимно чрез прекъснати, абсорбиращи се полиглактинови конци (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ, USA) 2/0, докато беше направен васкуларизиран оментален педикул и вкаран в стомашния тунел, за да се затвори стомашния дефект. Дренаж с помощта на вакуум е поставен до стомашния ремонт и дренажът на Пенроуз при ремонта на дванадесетопръстника. Групата е изпратена за култура, която поражда много устойчив щам на Klebsiella pneumoniae и чувствителен щам на Pseudomonas aeruginosa.

Постоперативно назогастралната сонда е отстранена на 4-ия ден и пациентът е стартиран с бистри течности, след като тестът за поглъщане на гастрографин не показва изтичане. На 8-ия следоперативен ден тя разви пневмония, за която получи подходящи антибиотици. Изписана е на 12-ия следоперативен ден. Постепенно тя възвърна теглото си (височина: 165 см, тегло: 110 kgr и ИТМ: 40,4) и две години по-късно се подложи на отворен стомашен байпас Roux-en-Y.

3. Дискусия

LAGB обикновено се счита за безопасна процедура, с по-малко следоперативни усложнения в сравнение с други бариатрични операции, които изискват по-обширни дисекции и анастомози. Ерозията е относително необичайно усложнение, при което лентата бавно ерозира през стомашната стена и навлиза в стомашния лумен и става видима при ендоскопия [5]. Счита се за най-опасното от всички LAGB усложнения, поради потенциално животозастрашаващия му характер. Докато стомахът е най-често срещаното място, също се съобщава за ерозия на съседни структури от свързващата тръба (напречно дебело черво, йеюнум, целиакия и бъбречен хилум) [7–10]. Дуоденалната ерозия от свързващата тръба е описана наскоро и е много по-рядко усложнение [11].

Повечето автори съобщават за нива на ерозия от 1–3%; обаче честотата варира значително в различните центрове (0,23% -32%) и може да отразява не само нивото на хирургичен опит и обема на пациентите, но също така и продължителността и метода на проследяване [4, 12]. Усложнението обикновено се проявява късно в следоперативния курс, със средно време от 12–24 месеца от свързването до ерозията, но дори може да се наблюдава повече от 10 години следоперативно [12, 13]. Ерозиите в ранния следоперативен период обикновено са свързани с неоткрито интраоперативно увреждане на стомашната стена [14].

Патофизиологията на ерозията все още не е напълно изяснена. Счита се, че ранните ерозии са резултат от микронараняване на стомашната сероза, инфекция на лентата или твърде стегнато поставяне на лентата [1, 5, 15, 16]. Късните ерозии са вторични в сравнение с хроничния лентов натиск върху стомаха и локалната исхемия на стомашната стена [1, 5, 15, 16].

Различни рискови фактори са замесени, но нито един фактор не може да причини ерозия. Въпреки че не е категорично доказано, по-новите лентови конструкции (системи с голям обем и ниско налягане) са склонни да се свързват по-рядко със стомашни ерозии, отколкото по-старите конструкции (системи с малък обем и високо налягане), поради подобрена геометрия и други равномерно разпределение на натиска върху стомашната стена [3, 13, 17]. Хирургическата техника също се е развила. Перигастралният подход включваше повече дисекция около стомаха и беше склонен към наранявания на стомашната стена, което може да доведе до ерозия с течение на времето. Техниката pars flaccida изисква по-малко дисекция и е свързана със значително по-ниска честота на ерозия [3, 18]. Потенциалните рискови фактори могат също да включват препълване на лентата, напрежение от гастрогастралните конци, прекомерно повръщане, НСПВС и други улцерогенни лекарства, тютюнопушене, алкохол и опит на хирурга [3, 5, 12, 13, 15, 16]. Що се отнася до ерозиите на дванадесетопръстника, е доказано, че както свободно плаващите върхове на тръбите, така и прикрепените тръби причиняват ерозии [11]. Може да се предположи, че дължината на излишната тръба може да бъде предразполагащ фактор, тъй като контурите на тръбите могат да упражняват хроничен натиск върху съседните органи.

Повечето случаи на LAGB ерозия се развиват постепенно с течение на времето и следователно не са спешни и не застрашават живота [13]. Поради това се изисква висок индекс на клинично подозрение, особено при пациенти с неясна симптоматика [19]. Почти половината от пациентите с ерозия остават безсимптомни [3, 4, 19, 20]. Симптоматичните пациенти се представят с различни оплаквания, вариращи от неспецифична епигастрална болка, гадене и повръщане, както в нашия случай, до интраабдоминален абсцес и генерализиран перитонит [12, 15]. Необяснимото възстановяване на теглото и загубата на ситост може да са ранни признаци на загуба на ограничение поради интрагастрална миграция на лентата. Късните или повтарящи се инфекции на раните на портите могат също да насочат към стомашна, дебело черво или дуоденална ерозия, като културите обикновено разкриват стомашно-чревна, а не кожна, микробна флора [11, 15]. Интраабдоминалните катастрофи са редки и включват септични усложнения (абсцес, перитонит) поради свободна перфорация или масивен кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт поради ерозия на съседни съдове [9, 21].

Клиничното подозрение за ерозия на ленти налага по-нататъшна диагностична обработка. Тестът за поглъщане на контраст със средна стойност може да разкрие гастрографин, преминаващ от горната към долната стомашна торбичка извън лентата, но обикновено е неубедителен [15]. КТ на коремната кухина може да предполага само ерозии, показващи образуване на свободен въздух или локализиран абсцес около лентата [15]. Крайъгълният камък на диагнозата е ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, с ретрофлексна инспекция на стомашното дъно [5, 12, 13, 15]. Въз основа на ендоскопски находки, ерозиите се класифицират според Nocca като етап 1, малка част от лентата се вижда през отвор в стомашната лигавица; етап 2, частична миграция (> 50% от лентата свободна в стомашния лумен); и етап 3, пълна интрагастрална миграция [6].

Управлението на ерозиите е въпрос на дебат. Премахването на лентата е задължителното условие на лечението, но все още няма консенсус относно времето за отстраняване и вида на бъдещата намеса. Хирургична експлантация може да се извърши като лапаротомия или лапароскопия [12]. Yoon et al. се застъпват за 4-стъпкова процедура за възстановяване на стомашната стена, с първично възстановяване на конци за затваряне на дефекта, запушване на маточната тръба в стомашния тунел, 2 дренажа и назогастрална сонда за декомпресия [15]. Ендоскопията е най-малко инвазивната модалност, но изисква специфични инструменти, квалифицирани ендоскописти и тотална или почти тотална ерозия (Nocca етап 3), докато тя носи сравнително висок риск от разкъсване на хранопровода [12]. Само асимптоматични, добре информирани пациенти могат да бъдат редовно проследявани, на базата на изчакване и наблюдение, до пълна ерозия, което позволява забавено ендоскопско отстраняване [6, 20].

По-голямата част от дуоденалните перфорации могат да бъдат ефективно управлявани чрез лесен ремонт [22]. Нарушаването на шевната линия обаче е универсално усложнено усложнение и се влошава от високото интралуминално налягане и автодигестивното действие на жлъчката и панкреатичните ензими [23]. Оментопексията има сравними резултати, особено при перфорации до 3 cm [23]. Едновременните ерозии на стомаха и дванадесетопръстника могат да допринесат за по-висока заболеваемост и изтичане.

Прогнозата на стомашни ерозии обикновено е добра. Доказателствата за свързаните с LAGB дуоденални ерозии обаче са ограничени. Стомашната лента причинява 360-градусова обвивка на реактивна тъкан около лентата [24]. Предполагаме, че тази фибросклеротична тъкан може да действа защитно срещу свободна перфорация и изтичане, докато това може да не се случи при дуоденални ерозии, които включват само предната стена на първата част.

В дългосрочен план обяснението на лентата води почти неизбежно до възстановяване на теглото; следователно е необходима друга бариатрична намеса. Изборът на пациенти зависи от местните фактори и ефикасността на ограничаване на контрола върху теглото. Описана е незабавна смяна на лентата в случаи без сериозна инфекция, но води до неприемливо високи нива на реерозия до 40% [13, 20]. В случаите с технически проблеми с LAGB, но добър контрол на теглото, двуетапна процедура за ревизия със забавено ребандиране на 4–6 месеца е безопасна и ефективна и трябва да бъде сред възможностите на хирурга [13, 25–27]. От друга страна, пациентите с лоша загуба на тегло или несъответствие са кандидати за по-радикални решения и преминаване към различни бариатрични модалности (гастректомия на ръкавите, стомашен байпас на Roux-en-Y и билиопанкреатична диверсия) [26–30].

4. Заключение

Стомашната ерозия е необичайно, но се страхува от усложнение на регулируемата стомашна лента за болестно затлъстяване. Симптомите са неспецифични и диагнозата се потвърждава при ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт. Основата на лечението е хирургично или ендоскопско отстраняване на лентата, с преразглеждане или преминаване към други бариатрични модалности на по-късен етап. Ерозията на свързващата тръба в дванадесетопръстника е много по-рядко усложнение, управлявано адекватно чрез първичен ремонт на конци, оментопексия и дренаж.

Съгласие

Този доклад се публикува с писменото съгласие на пациента.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки