Резюме

Заден план

Когато пациентите претърпят голяма загуба на тегло, мускулната маса може да бъде засегната, последвана от промени в плазмения креатинин (pCr). Уравненията MDRD и CKD-EPI за изчислена GFR (eGFR) включват pCr. Ние предположихме, че голямата загуба на тегло намалява мускулната маса и pCr, което води до увеличаване на eGFR (уравнения на базата на креатинина), докато измерената GFR (mGFR) и eGFR на базата на цистатин C няма да бъдат засегнати, ако се коригират за телесната повърхност.

Методи

Проспективно интервенционно проучване, включващо 19 пациенти. Всички са посещавали базово посещение преди операция на стомашен байпас, последвано от посещение шест месеца след операцията. mGFR се оценява в продължение на четири часа плазмен клирънс 51 Cr-EDTA. GFR се изчислява чрез четири уравнения (MDRD, CKD-EPI-pCr, CKD-EPI-cysC и CKD-EPI-pCr-cysC).

DXA-сканиранията бяха извършени на изходно ниво и шест месеца след операцията за измерване на промените в чистата маса на крайниците, като заместител на мускулната маса.

Резултати

Пациентите са (средно ± SD) 40,0 ± 9,3 години, 14 (74%) са жени и 5 (26%) имат диабет тип 2, изходното тегло е 128 ± 19 kg, индексът на телесна маса 41 ± 6 kg/m2 и абсолютен mGFR 122 ± 24 ml/min. Шест месеца след операцията загуба на тегло е 27 (95% CI: 23; 30) kg, mGFR намалява с 9 (-17; -2) от 122 ± 24 на 113 ± 21 ml/min (стр = 0,024), но коригирана за текущата повърхност на тялото (BSA) mGFR е непроменена с 2 (-5; 9) ml/min/1,73 m 2 (стр = 0,52). CKD-EPI-pCr се е увеличил с 12 (6; 17) и MDRD с 13 (8; 18) (стр 2 (стр = 0,51). Масата на чистите крайници е намалена с 3,5 (-4,4; -2,6; стр 2 = 0,28, стр = 0,032).

Заключения

Основното намаляване на теглото е свързано с намаляване на абсолютния mGFR, което може да отразява разделителната способност на гломерулната хиперфилтрация, докато mGFR, коригиран за телесната повърхност, е непроменен. Оценките на GFR въз основа на креатинина надценяват бъбречната функция, вероятно поради промени в мускулната маса, докато оценките, базирани на цистатин С, не се влияят.

Пробна регистрация

ClinicalTrials.gov, NCT02138565. Дата на регистрация: 24 март 2014 г.

Заден план

Точната оценка на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е важна както за оценка на прогресията на бъбречното заболяване, така и за проследяване на ефекта от намесата върху бъбречната функция, както и за информиране на дозирането на лекарства и консултиране на пациенти. Оптималните методи за измерване на бъбречната функция при затлъстяване или надлъжно при промяна на теглото обаче са несигурни.

Ние предположихме, че голямата загуба на тегло намалява мускулната маса (чиста маса на крайниците) и плазмения креатинин, което води до увеличаване на eGFR (уравнения на базата на креатинин), докато mGFR и eGFR на базата на цистатин C няма да бъдат засегнати, когато се коригират за промяната в телесната повърхност (BSA).

Методи

Участници и дизайн на обучение

Това проспективно, открито интервенционно проучване включва 23 пациенти със затлъстяване, всички планирани за RYGB в университетската болница Hvidovre, Дания. На трима пациенти никога не е извършена операцията, а един пациент отказва да участва в посещението след операцията. Следователно общо 19 пациенти са завършили проучването. Диабет тип 2 е диагностициран според критериите на СЗО.

Пациентите са наети от март 2014 г. и проучването е завършено през юни 2016 г.

Дизайнът на изследването е илюстриран на фиг. 1. Пациентите са посещавали базовото посещение в рамките на две седмици преди планирания RYGB и последващото посещение е било извършено шест месеца (± 2 седмици) след RYGB.

теглото

Протоколът за изследване е одобрен от регионалната комисия по етика и е проведен съгласно Декларацията от Хелзинки. Всички пациенти са дали писмено информирано съгласие преди започване на каквато и да е процедура на изследване. Изследването е регистрирано на ClinicalTrials.gov с идентификатор NCT02138565. Двете посещения, свързани с проучването, бяха проведени в Центъра за диабет Steno, Gentofte, Дания, а RYGB беше извършен в университетската болница Hvidovre, Hvidovre, Дания, както беше описано по-рано [5].

Основната цел беше да се оцени ефектът от голямото намаляване на теглото върху измерения GFR (51 Cr-EDTA плазмен клирънс) и върху изчисления GFR (прилагайки различни уравнения, базирани на плазмения креатинин или цистатин С). На второ място, оценихме ефекта върху телесния състав (определен чрез DXA-сканиране), за да свържем тези промени с промените в мерките за бъбречен изход.

Измервания на резултатите

Бъбречната функция (mGFR) и извънклетъчният обем се оценяват по време на четиричасово измерване на плазмения клирънс 51 Cr-EDTA по стандартни методи [6]. 51 Cr-EDTA е извършен в рамките на две седмици преди RYGB и шест месеца (± две седмици) след операцията.

За настоящото проучване mGFR беше представен от два подхода: 1) Абсолютен mGFR, където mGFR беше представен като суров mGFR (ml/min) и 2) mGFR, коригиран за едновременна телесна повърхност (BSA): коригиран с BSA mGFR (ml /min/1.73 m 2).

За оценка на BSA използвахме формулата Du Bois & Du Bois [7].

IDMS-проследимият плазмен креатинин се анализира, използвайки ензимния метод Creatinine Plus (Vitros 5600, Ortho Clinical Diagnostics, Illkirch Cedex, Франция). Стандартизиран плазмен цистатин С е анализиран на Cobas 8000® (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN).

Очакваният GFR се изчислява чрез четири уравнения:

1) Уравнение на креатинина (MDRD 1999): MDRD eGFR [2]; 2) Уравнение на креатинина (CKD-EPI 2009): CKD-EPI-pCr eGFR [3]; 3) Уравнение за цистатин С (CKD-EPI 2012): CKD-EPI-cysC eGFR [8]; и 4) Уравнение на креатинин-цистатин С (CKD-EPI 2012): CKD-EPI-pCr-cysC eGFR [8].

Измерванията на DXA на телесния състав бяха извършени при всички пациенти на изходно ниво и шест месеца след операцията, като се използва Hologic Discovery A, серия 82800-A (Hologic, Bedford, MA, USA).

Получени са следните параметри: чиста телесна маса (в кг), чиста маса на крайниците (в кг), мастна маса (в кг) и мастна маса (в проценти). Чистата маса на крайниците се счита за най-добрата заместителна мярка на скелетната мускулна маса и се изчислява като общата чиста маса без обезкостяване и без мазнини на крайниците: Чиста маса на лявата ръка + чиста маса на дясната ръка + чиста маса на левия крак + постно маса на десния крак [9].

Съотношението на албумин към креатинин в урината (UACR) е изчислено като геометрична средна стойност на три последователни сутрешни проби от урина, направени в началото и шест месеца след операцията.

Двадесет и четири часа кръвно налягане беше извършено на изходно ниво и шест месеца след операцията с помощта на BPro (HealthStats, Сингапур), подобно на часовник устройство, което улавя отражението на радиалната пулсова вълна и изчислява брахиалния 24-часов BP. BPro е валидиран при хора с диабет и отговаря на Европейското дружество по хипертония и Асоциацията за напредък на стандартите за медицинска апаратура [10, 11]. Средната стойност на систолното и диастоличното кръвно налягане и сърдечната честота се изчислява, като се използват всички показания за 24 часа. За анализ са използвани само 24-часови записи на кръвното налягане с ≥ 20 показания през деня и ≥ 7 през нощта. Един запис е непълен и е изхвърлен за анализ.

Концентрацията на албумин в урината в сутрешните проби се анализира с помощта на турбидиметричен имуноанализ (Vitros 5600, Ortho Clinical Diagnostics, Illkirch Cedex, Франция).

Статистически анализ

Измервателните резултати са представени като средна стойност (SD), а изкривените данни (UACR) са показани като геометрична средна стойност (IQR) и са анализирани след трансформация на логаритъма.

Промяната в измервателните резултати се анализира от нива на изходно ниво до шест месеца след операцията и се сравнява с помощта на сдвоени проби t-тестове.

Асоциациите между промените в измервателните резултати са оценени чрез модели на линейна регресия. Делът на променливостта, обяснен от моделите, е представен като R 2. Поради изследователския характер на изследването, не е извършено изчисление на мощността, но въз основа на предишно свързано проучване, очаквахме, че общо 20 субекта ще бъдат достатъчни [12].

Двустранно стр-стойности

Резултати

Изходни демографски данни

Пациентите са (средно ± SD) 40 ± 9 години, 14 (74%) са жени и 5 (26%) имат диабет тип 2. Изходното тегло е 128 ± 19 kg, индекс на телесна маса 41 ± 6 kg/m 2, абсолютен mGFR 122 ± 24 ml/min и CKD-EPI-pCr eGFR 93 ± 18 ml/min/1,73 m 2. Шест пациенти са получили антихипертензивно лечение на изходно ниво и по време на проучването не са предписани промени.

Мерки за бъбречни резултати

Шест месеца след RYGB, абсолютният GFR е намален със средно 9 (95% доверителен интервал: 2; 17; стр = 0,021) ml/min, докато коригираният с BSA GFR е непроменен с 2 (-5; 9; стр = 0,52) ml/min/1,73 m 2 (Таблица 1).

Плазменият креатинин е намален с 9 (5; 14; стр 2, CKD-EPI-pCr eGFR се увеличава с 12 (6; 17; стр 2 и CKD-EPI-pCr-cysC eGFR е непроменен с 5 (-0,5; 10; стр = 0,074) ml/min/1,73 m 2. CKD-EPI-cysC eGFR е непроменен с 2 (-8; 4; стр = 0,51) ml/min/1,73 m 2. Плазмената урея е намалена с 0,7 (-1,3; -0,02; стр = 0,043) mmol/l и UACR е намален с 23 (−35; −9; стр = 0,005)%, докато извънклетъчният обем е непроменен (стр = 0,99) (Таблица 1).

Измерване на загуба на тегло и изход на телесния състав

Шест месеца след като теглото на RYGB е намалено със средно 27 (23; 30; стр 2. Масата на чистите крайници бе намалена с 3,5 кг (-4,4; -2,6; стр Таблица 2 DXA изходни мерки

Линейни корелации

На изходно ниво, коригираният с BSA mGFR корелира значително с плазмения креатинин и с всички оценки на GFR (R 2 ≥ 0,25, стр ≤ 0,029), с изключение на MDRD (стр = 0,093). След RYGB, коригираният с BSA mGFR корелира с плазмения креатинин и всички оценки на GFR (R 2 ≥ 0,34, стр ≤ 0,011). Промяна в BSA-коригиран mGFR, корелиран с промяна в плазмения креатинин и MDRD eGFR (R 2 = 0,24, стр ≤ 0,048), а не с промени в други бъбречни мерки.

Чистата маса на крайниците корелира значително със плазмения креатинин в началото (R 2 = 0,28, стр = 0,025) и след RYGB (R 2 = 0,37, стр = 0,010). Промяна в чистата маса на крайниците, корелирана с промяна в плазмения креатинин (R 2 = 0,28, стр = 0,032) и с промяна в UACR (R 2 = 0,28, стр = 0,034).

Чистата телесна маса корелира значително със плазмения креатинин на изходно ниво (R 2 = 0,32, стр = 0,012) и след RYGB (R 2 = 0,42, стр = 0,004). Промяна в чистата телесна маса, корелирана с промяна в UACR (R 2 = 0,38, стр = 0,011), а не с промяна в плазмения креатинин или други бъбречни мерки (стр ≥ 0,38).

Дискусия

В това проспективно интервенционно проучване, изследващо ефектите от бърза и голяма (средна стойност 27 kg) загуба на тегло, получена чрез стомашна байпас на Roux-en-Y, открихме намаляване на абсолютния mGFR, докато коригираният с BSA mGFR е непроменен. Плазменият креатинин е намален, което води до повишаване на eGFR на базата на креатинин (MDRD и CKD-EPI), докато eGFR на базата на цистатин C е непроменен (всички коригирани за BSA). Чистата маса на крайниците, заместителна мярка на скелетната мускулна маса, е намалена със средно 3,5 kg и може да обясни намаляването на плазмения креатинин, тъй като установихме значителна връзка между тези промени.

Взети заедно, обсъждат се оптималните методи за измерване на бъбречната функция при затлъстели лица и след промени в теглото, но все още неопределени. Целта на настоящото проучване беше да се получи по-добро разбиране за това как влиянието на голямото отслабване влияе върху измерената и оценена бъбречна функция. Хипотезата на изследването беше, че промяната в eGFR на базата на креатинин ще бъде различна от промяната в mGFR, тъй като голямото намаляване на теглото би довело до намаляване на мускулната маса, засягащо нивата на креатинин в плазмата, без да влияе на коригирания с BSA mGFR Нашите първични констатации бяха, че абсолютният mGFR е намален, mGFR, коригиран с BSA, и eGFR на базата на цистатин C са непроменени, докато eGFR на база креатинин е увеличен след намаляване на теглото със средни 27 kg. Прилагайки надеждни методи за определяне на телесния състав, успяхме да покажем, че промените в мускулната маса корелират с промените в плазмения креатинин. Това предполага, че за проследяване на промените в бъбречната функция с течение на времето при пациенти с голяма загуба на тегло, оценките на GFR въз основа на цистатин С могат да бъдат по-полезни.

Настоящото ни проучване се разширява върху предишни проучвания, изследващи ефектите от бариатричната хирургия върху mGFR. В проучвания, изследващи mGFR при пациенти с нормална или наднормална бъбречна функция, абсолютният mGFR намалява значително, докато коригираният с BSA mGFR остава непроменен една година след операцията [13, 27]. В настоящото проучване можем да потвърдим тези констатации и при суб-анализ на пациенти с хиперфилтрация (изходен mGFR> 130 ml/min, н = 5) mGFR е значително намален с 24 ml/min (данните не са показани). Това илюстрира, че понижаващият GFR ефект на бариатричната хирургия е по-силно изразен при субекти с наднормални изходни нива на mGFR. Предполага се, че намаляването на абсолютния mGFR е разделителна способност на гломерулната хиперфилтрация, което може да доведе до намалено вътрегломерулно налягане и увреждане на бъбреците [13, 27, 28].

В неотдавнашно проучване, включващо 985 пациенти, лекувани с бариатрична хирургия и 985 съвпадащи контроли, беше направено заключението, че пациентите, подложени на бариатрична хирургия, имат 58% по-нисък риск от спад на eGFR ≥ 30% и 57% по-нисък риск от удвояване на серумния креатинин или развитие на краен стадий на бъбречно заболяване в сравнение с контролите. Трябва да се отбележи, че крайният стадий на бъбречно заболяване се наблюдава само при осем хирургични и десет пациенти без операция, което показва, че по-голямата част от бъбречните резултати се основават на нива на креатинин [29]. Въпреки че проучването е добре проектирано и предоставя ценна информация с важни клинични последици, основно ограничение е използването на eGFR на базата на креатинин за определяне на бъбречните резултати, както също се подчертава от самите автори. В нашето проучване плазменият креатинин е намален при всички пациенти, с изключение на двама, вероятно обяснено с намаляване на мускулната маса. Установихме, че абсолютният mGFR и eGFR на базата на креатинин се променят в противоположни посоки след RYGB. За да се реши дали бариатричната хирургия намалява риска от неблагоприятни бъбречни резултати, eGFR на базата на цистатин С може да бъде по-подходяща мярка.

Силни страни и ограничения

Силните страни на това проучване включват бъдещия дизайн и използването на стабилни методи за определяне на промените в бъбречната функция и телесния състав след RYGB. Ограниченията включват малкия размер на пробата и липсата на нехирургична контролна група със съпоставимо намаляване на теглото. В резултат на това не можем да изключим, че нашите констатации не са конкретно причинени от свързаните с RYGB промени в мерките за бъбречен изход.

Заключения

Основното намаляване на теглото е свързано с намаляване на абсолютния mGFR, което може да отразява разделителната способност на гломерулната хиперфилтрация, докато mGFR, коригиран за телесната повърхност, е непроменен. Оценките на GFR въз основа на плазмения креатинин надценяват бъбречната функция, вероятно поради промени в мускулната маса, докато оценките, базирани на цистатин С, не се влияят. Нашите резултати имат важно значение както за клиницистите, така и за изследователите и осигуряват по-добро разбиране на физиологията на скоростта на гломерулна филтрация и подчертават ограниченията на използването на плазмения креатинин в условията на затлъстяване и последващи промени в теглото.

Съкращения

Площ на тялото

Хронично бъбречно заболяване Епидемиологично сътрудничество