Резюме

ОБЕКТИВЕН Roux-en-Y стомашният байпас (RYGB) подобрява диабет тип 2 при пациенти със силно затлъстяване чрез механизми, надхвърлящи само загубата на тегло, и може да е от полза за пациентите с диабет с по-малко затлъстяване. Определихме дългосрочното въздействие на RYGB върху пациенти с диабет и само затлъстяване от клас I.

стомашна

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА Шестдесет и шест последователно избрани пациенти с диабет с ИТМ 30–35 kg/m 2 са подложени на RYGB в болница за третично лечение и са били проучени проспективно до 6 години (медиана 5 години [диапазон 1–6]), със 100% проследяване нагоре. Основните изходни мерки бяха безопасността и процентът на пациентите с ремисия на диабет (HbA1c 2 .

Глобалното разпространение на затлъстяването води до паралелна пандемия на диабет тип 2, заболяване, засягащо> 171 милиона души по целия свят, причиняващо

3 милиона смъртни случая годишно (1). Терапевтичните крайъгълни камъни както за затлъстяването, така и за диабет тип 2 са диетите, упражненията и лекарствата. Дългосрочният успех на модификациите на начина на живот може да бъде разочароващ (2), но въпреки непрекъснато нарастващата армаментариум от фармакотерапевтици, адекватният гликемичен контрол често остава неуловим (3). Освен това повечето лекарства за диабет насърчават наддаването на тегло и използването им за постигане на строг гликемичен контрол увеличава риска от хипогликемия (4).

В случаите, когато интервенциите в начина на живот и лекарствата не успяват да насърчат адекватна загуба на тегло и/или гликемичен контрол, стомашно-чревната хирургия предлага мощна алтернатива (5). Сред пациентите с ИТМ> 35 kg/m 2, бариатричната хирургия причинява дълбока загуба на тегло и подобрява почти всички съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, с приемлива хирургична заболеваемост и смъртност от ∼5 и 35 kg/m 2, заедно с нарастващи доказателства, че RYGB ангажира независими от теглото антидиабетни механизми (15,16), подтикнаха разглеждането на тази операция при по-малко затлъстели индивиди с диабет тип 2 (5). Рутинната клинична употреба на RYGB обаче остава ограничена от консенсусното изявление на Националните здравни институти от 1991 г., което определя граници за използването на бариатрична хирургия (17). Съгласно тези критерии се изисква ИТМ ≥35 kg/m 2 със съпътстващи съпътстващи заболявания, като диабет, за да се одобри лечението на хирургично затлъстяване.

Пациентите с ИТМ между 30 и 35 kg/m 2 (затлъстяване от клас I) представляват най-многобройният клас затлъстели хора (18). Милиони от тези лица страдат от зле контролиран диабет, въпреки опитите за промяна на начина на живот и фармакотерапията; въпреки това тази група не отговаря на съществуващите критерии за бариатрична хирургия (17). Ние предположихме, че такива пациенти могат да се възползват от лапароскопски RYGB (LRYGB) и се опитахме да оценим внимателно този въпрос в бъдещо дългосрочно проучване, одобрено от институционален преглед.

Съответно оценихме ефекта на LRYGB върху пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване от клас I. Проучихме дали LRYGB при тези пациенти със затлъстяване може безопасно да подобри гликемичния контрол, което води до ремисия или подобряване на диабета и свързаните с него съпътстващи заболявания. В продължение на 6-годишен период на проследяване ние измервахме проспективно промените в телесното тегло, плазмената глюкоза на гладно (FPG), HbA1c и лекарствата за диабет, както и оперативната безопасност, като основни изходни мерки. Допълнителните резултати включват промени в липидните профили, кръвното налягане, обиколката на талията и прогнозния 10-годишен сърдечно-съдов риск.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Проспективно проучихме 66 последователно избрани пациенти с диабет тип 2 и ИТМ 30–34,9 kg/m 2, които избраха да се подложат на RYGB. Имаше 40 мъже и 26 жени, средната възраст беше 47 ± 12 години (диапазон 31–63) и всички бяха бели. Размерът на кохортната извадка беше дефиниран предварително прагматично въз основа на броя пациенти, които бихме могли да проучим с помощта, предоставена за финансиране на тази работа. Диагнозата на диабета се основава на следните критерии на Американската диабетна асоциация: FPG ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) или симптоми на диабет плюс случайна плазмена глюкоза ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) или 2- h след натоварване глюкоза ≥200 mg/dL по време на 75 gm орален тест за толерантност към глюкоза (19). Кандидатите бяха изключени, ако са имали диабет, вторичен по отношение на специфично заболяване (диабет с младост, панкреатит или панкреатектомия), пристрастяване към наркотици или алкохол, скорошно съдово събитие (инфаркт на миокарда, коронарна ангиопластика или инсулт в рамките на 6 месеца), вътрешен злокачествено заболяване, портална хипертония, неспособност за сътрудничество при дългосрочно проследяване, лошо разбиране на операцията или нереалистични очаквания за резултати или психично увреждане (според преценката на изследователите по време на първото посещение на клиниката).

Пациенти с диабет тип 1 или неоткриваема функция на β-клетките бяха изключени (т.е. ако при тестване при всеки кандидат е открито някое от следните: диагностициран диабет тип 1, анти-GAD или автоантитела на островни клетки, C-пептид на гладно през нощта 8.0 %) предоперативно във всички случаи, въпреки подходящи промени в начина на живот и използване на перорални антидиабетни лекарства и/или инсулин за> 1 година.

Участниците бяха подложени на LRYGB и бяха следени последователно следоперативно до 6 години. Таблица 1 показва предоперативни характеристики на пациента, свързани с хомеостазата на глюкозата. Групата е имала дългогодишен диабет (средна продължителност 12,5 ± 7,4 години) при лош гликемичен контрол (среден HbA1c 9,7 ± 1,5%). Пациентите са разпределени равномерно в границите на ИТМ от 30,0 до 34,9 kg/m 2. Средната обиколка на талията е 113 ± 4 cm за мъжете и 101 ± 7 cm за жените. Процентът на коморбидност включва хипертония 39%, хиперхолестеролемия 50% и хипертриглицеридемия 47%.

Предоперативни характеристики на пациента

Предоперативна оценка

Всички пациенти са получили обширна предоперативна оценка, включваща анамнеза и физически преглед, хранителни и психиатрични оценки и специални консултации, както е посочено. Субектите са изследвани за диабет с помощта на FPG, внимателно вземане на анамнеза и оценка на рисковия фактор; свързани съпътстващи заболявания също бяха регистрирани. Предоперативните проучвания включват пълна кръвна картина, анализ на урината, серумни химикали, хранителни индекси, тест за бременност (при жени

  • Изтеглете фигура
  • Отваряне в нов раздел
  • Изтеглете powerpoint

Подобрения в кръвното налягане и нивата на липидите през 6 години след RYGB. Имаше значително, прогресивно намаляване на средното систолично и диастолично кръвно налягане (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Очакван 10-годишен сърдечно-съдов риск преди или след операция

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Наблюдавахме впечатляващи ефекти на RYGB върху диабета, въпреки че нашите пациенти имаха много тежък диабет. Предишно 2-годишно изследване на лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) за лечение на диабет тип 2 при възрастни с ИТМ 30–40 kg/m 2 отчита отлична степен на ремисия на диабет 73%; но тези пациенти са имали много лек диабет, с продължителност на заболяването 35 kg/m 2 (9,12,13); все пак въпреки че изследваните ни субекти имаха дългогодишен, лошо контролиран диабет и много от тях се нуждаеха от инсулин, по-голямата част от тях постигнаха ремисия на заболяването. Накратко, сред пациентите с ИТМ 2 открихме по-висока степен на ремисия на диабета с по-продължително проследяване и повече пациенти, отколкото е наблюдавано след LAGB, въпреки че нашите пациенти имат далеч по-тежък диабет.

Въпреки че загубата на тегло несъмнено играе важна дългосрочна роля за подобряване на гликемията след RYGB, някои от нашите констатации са в съответствие с допълнителни, независими от теглото антидиабетни ефекти на тази операция, както беше предложено по-рано (5,15,16,23). Не установихме връзка между промяна в телесното тегло и промяна в HbA1c в който и да е следоперативен момент от 6 месеца до 6 години. По същия начин не открихме връзка между промените в телесното тегло и FPG до 5 години след операцията, въпреки че всички пациенти, които са преживели ремисия на диабета, са постигнали такава ремисия само за 6 месеца. Също така няма връзка между количеството загубено тегло и степента на подобрение на чувствителността на β-клетките към глюкозата. И накрая, няма очевидни разлики в кривите на времевия ход за загуба на телесно тегло или обиколка на талията при пациенти, които са имали пълна ремисия спрямо само подобрение на диабета.

Понижаването на HbA1c в нашето проучване изглежда се случва по-бързо, отколкото намаляването на FPG (фиг. 1А и В). Разликите в максимално възможната скорост на промяна в тези два параметъра биха предсказали противоположните резултати и освен това най-ранната точка за проследяване след RYGB все още е достатъчно късна, за да отразява реакциите в стационарно състояние при двете измервания на всякакви непосредствени следоперативни промени . Теоретично разликата в кинетиката предполага, че може би подобрения след RYGB в дневните и/или нивата на глюкоза след хранене (отразени в HbA1c) са настъпили неочаквано по-рано, отколкото промените в стойностите на гладно.

Нашите благоприятни резултати потвърждават и разширяват наблюденията, направени в по-малки, по-кратки пилотни проучвания, изследващи RYGB при пациенти с ИТМ 2. Тези предварителни проучвания също съобщават за благоприятни ефекти върху диабет тип 2 и дислипидемия при индийски (26), китайски (27) и южноамерикански (28) популации, както и сред разпръснати случаи в САЩ (29), въпреки че размерите на пробите са малки и периодите на наблюдение относително кратки. Важно е, че както в нашата кохорта, прекомерна загуба на тегло след RYGB не се наблюдава в нито едно от тези проучвания на пациенти с по-малко затлъстяване. Ранните изследвания на LAGB (24, 30), отклоняване на билиопанкреаса (31) и експериментални стомашно-чревни операции (32–34) за лечение на диабет тип 2 сред пациенти с ИТМ 2 също съобщават за обещаващи резултати, въпреки че са необходими допълнителни проучвания за преценка на тези подходи „рискове спрямо ползи. Наличните данни обаче показват, че пределът на ИТМ от 35 kg/m 2 не е точен параметър за прогнозиране на потенциала на стомашно-чревната хирургия за индуциране на гликемичен и метаболитен контрол (5,23).

Нашите резултати имат потенциално широко отражение върху здравната политика. Понастоящем бариатричната хирургия е ограничена до пациенти с ИТМ> 40 kg/m 2 или BMI> 35 kg/m 2 със свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания като диабет тип 2. Тези насоки произтичат от консенсусно изявление на Националните институти по здравеопазване (17), написано преди въздействието на RYGB върху диабета да е било общоизвестно и преди развитието на много скорошни постижения в минимално инвазивните RYGB техники, които имат значително подобрена безопасност. Наскоро световни експерти в тази област предложиха нови предложения за консенсус, внимателно изработени, но неофициални, както са формулирани от делегатите на срещата на върха по диабетна хирургия, Световния конгрес по интервенционални терапии за диабет тип 2 и Международната федерация по диабет (5,23,35 ). Тези лидери на препоръки препоръчват RYGB да се счита за лечение на лошо контролиран диабет тип 2 при пациенти с ИТМ 30–35 kg/m 2. Тази препоръка обаче се основаваше на ограничени краткосрочни данни, налични тогава (5). Нашето проучване, което досега е най-голямото и продължително по тази тема, помага да се утвърди тази нова насока.

Въпреки че понижаването на прага на ИТМ за RYGB при пациенти с диабет тип 2 от 35 на 30 kg/m 2 би било умерена числена промяна, това би засегнало много голяма популация, тъй като пикът на разпределение на ИТМ сред пациентите с диабет е в този диапазон (18) . В САЩ повече от една четвърт от хората с диабет имат затлъстяване от клас I (ИТМ 30–35 kg/m 2) (18,36), което беше фокусът на нашето проучване. По този начин, умереното изменение на критериите за RYGB, за да се включи тази популация, би имало далечни последици за грижите за диабета. Няма достатъчно данни, за да се прецени полезността на RYGB за лечение на диабет при пациенти с ИТМ 2 .

Нашите резултати обаче показват, че RYGB е безопасна, ефективна процедура за подобряване на диабет тип 2 и свързаните с него съпътстващи заболявания, като по този начин намалява прогнозирания риск от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ИТМ от 30–35 kg/m 2. Необходими са допълнителни данни от рандомизирани контролирани проучвания преди рутинно препоръчване на RYGB при пациенти с ИТМ 2. Нашите благоприятни констатации от сравнително голямо, дългосрочно проучване помагат да се оправдаят такива проучвания, за да се изясни дали стандартните индикации за RYGB трябва да се разширят и дали тази операция може да се разглежда предимно като „метаболитна“, а не като „бариатрична“ хирургия.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена от общинския здравен орган, болница „Марсия Мария Брайдо“, Сао Пауло, Бразилия (грант за изследване № 22/02).

R.V.C. и D.E.C. са получили финансиране за изследвания, несвързани с това, съответно от Covidien и Ethicon Endo-Surgery. Не са докладвани други потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.

R.V.C. главно беше отговорен за провеждането на проучването, включително извършване на всички операции на байпас на стомаха, и той допринесе за ръкописа. J.C.P. и C.A.S. проучи данни и допринесе за ръкописа. J.E.S. и B.L.W. допринесе за проучване на концепцията и дизайна и прегледа и редактира ръкописа. D.E.C. допринесъл за дизайн на изследването, анализ на данни и интерпретация; той беше основният автор на последния ръкопис. D.E.C. е гарант за тази работа и като такъв е имал пълен достъп до всички данни в проучването и поема отговорност за целостта на данните и точността на анализа на данните.

Части от това проучване бяха представени в устна форма на Азиатско-тихоокеанския семинар по метаболитна хирургия за диабет тип 2, Сингапур, 6 февруари 2012 г .; на 1-ви международен симпозиум по метаболитна хирургия, Сао Пауло, Бразилия, 5 май 2012 г .; и на 72-рата научна сесия на Американската диабетна асоциация, Филаделфия, Пенсилвания, 8–12 юни 2012 г.

Авторите благодарят на Silvia Lamas, MSc, от PGS Medical Statistics, за нейната експертна, платена статистическа консултация.

Бележки под линия

Набор слайдове, обобщаващ тази статия, е достъпен онлайн.

Общинският здравен орган, болница „Марсия Мария Брайдо“, Сао Пауло, Бразилия, няма роля в нито едно от следните: дизайн и провеждане на изследването; събиране, управление, анализ и интерпретация на данните; и подготовка, преглед или одобрение на ръкописа.