Резюме

Затлъстяването се очертава като глобален здравен проблем, който е свързан с широк спектър от разстройства, включително коронарна артериална болест, захарен диабет, хипертония, инсулт и венозна тромбоемболия (VTE). VTE е едно от най-честите съдови нарушения в САЩ и Европа и е свързано със значителна смъртност. Въпреки че връзката между затлъстяването и ВТЕ изглежда умерена, затлъстяването може да взаимодейства с други екологични или генетични фактори и да представлява значително по-голям риск от ВТЕ сред индивиди, които са със затлъстяване и които са изложени едновременно на няколко други рискови фактора за ВТЕ. Следователно, идентифицирането на потенциални взаимодействия между затлъстяването и някои рискови фактори за ВТЕ може да предложи някои критични точки за интервенции при ВТЕ и по този начин да сведе до минимум заболеваемостта и смъртността от ВТЕ сред пациенти със затлъстяване. Настоящите измервания на затлъстяването обаче имат ограничения и могат да доведат до противоречиви резултати в резултата от затлъстяването. За да се преодолеят тези ограничения, този преглед предлага няколко бъдещи насоки и предлага някои начини за превенция на ВТЕ, свързани и със затлъстяването.

ефектите

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Венозната тромбоемболия (VTE) е третото най-често срещано сърдечно-съдово разстройство след исхемичен инфаркт и инсулт [1,2]. Смята се, че ВТЕ се среща сред 1 до 2 на 1000 души годишно в Съединените щати [3–5]. VTE налага значителна тежест върху здравната система в САЩ. Първоначалното клинично управление, рецидиви и дългосрочни усложнения на VTE, включително посттромботичен синдром (PTS) и други свързани с VTE коморбидни състояния, компрометират качеството на живот и струват около 2 милиарда до 10 милиарда долара годишно на здравната система в САЩ Щати [6,7].

Затлъстяването е основен проблем за общественото здраве не само в Съединените щати, но и бързо се превръща в глобална заплаха [8]. Въпреки че затлъстяването може да служи като рисков фактор за някои заболявания, то също може да повлияе на съществуващи заболявания или да доведе до множество съпътстващи заболявания, включително коронарна артериална болест (ИБС), захарен диабет тип 2, хипертония, инсулт, сърдечна недостатъчност, обструктивна сънна апнея синдром, стомашно-чревни разстройства, депресия, злокачествени заболявания и VTE [9,10]. В този преглед ние се фокусираме върху връзката между затлъстяването и ВТЕ, изследваме възможните взаимодействия между затлъстяването и няколко други рискови фактора за ВТЕ, обсъждаме ограниченията на текущото измерване на затлъстяването, идентифицираме възможни пропуски в изследванията и предлагаме някои пътища за превенция на ВТЕ, свързани със затлъстяването . Въпреки че медицинските интервенции са важни, клиничното управление на VTE не е в обхвата на този преглед.

2. КЛИНИЧНА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ВТЕ

VTE обхваща две различни клинични единици: дълбока венозна тромбоза (DVT) и белодробна емболия (PE). ДВТ започва с образуване на кръвен съсирек в дълбоките вени на тялото, обикновено в краката или таза. PE възниква, ако съсирекът се отдели и пътува до белодробните артерии и може да доведе до смърт. Развитието на PTS е често срещано медицинско усложнение на DVT [11], докато хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) може да възникне след PE [12]. CTEPH се инициира от запушване на белодробни артерии с тромби, което може да доведе до сърдечна недостатъчност и смърт, ако не се лекува [13]. PTS клинично се проявява като постоянна или периодична болка, подуване, язва или спазми в засегнатия крайник [6]. В едно надлъжно проучване се съобщава, че кумулативната честота на ПТС е съответно 17% и 23% при 1-годишно и 2-годишно проследяване след ДВТ и нараства постепенно до 29% за период от 8 години [6 ]. В допълнение, приблизително 30% от пациентите са имали повтарящи се ВТЕ (DVT или PE) в рамките на 10 години от първоначалното събитие на VTE [14]. Следователно VTE може да се счита за хронично, а не за остро заболяване.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО - ИЗМЕРВАТЕЛНИ ИНСТРУМЕНТИ

Най-често използваният индикатор за затлъстяване е индексът на телесна маса (ИТМ) [10], с нормален диапазон от 18,5 - 24,9 килограма на квадратен метър (kg/m 2) сред възрастни на 20 или повече години. Някой с ИТМ от 25 - 29,9 kg/m 2 се счита за наднормено тегло, а някой с BMI ≥ 30 kg/m 2 се счита за затлъстял. Според критериите на Световната здравна организация (СЗО), установени през 1997 г. [10], затлъстяването сред възрастните е допълнително класифицирано в три категории: Затлъстяването от клас I е ИТМ от 30 - 34,9 kg/m 2; Затлъстяването от клас II е ИТМ от 35 - 39,9 kg/m 2; и затлъстяването от клас III или болестното затлъстяване е ИТМ ≥ 40 kg/m 2. Детското затлъстяване се определя като ИТМ, по-голям или равен на 95-ия процентил на ИТМ за възраст за деца и юноши от същия пол (на възраст от 2 до 19 години) [20]. Wang et al. предложи тежкото затлъстяване сред педиатричната популация (на възраст от 2 до 19 години) да бъде определено като ИТМ за възраст, по-голяма или равна на 120% от 95-ия процентил на графика на Центровете за контрол и превенция на заболяванията [21].

Предполага се, че алтернативни антропометрични мерки, които отразяват разпределението на телесните мазнини, са по-добри от ИТМ при прогнозиране на определени заболявания [22,23]. Например, обиколката на талията (WC), съотношението талия-ханш (WHR) и съотношението талия-височина (W/Hr), които определят централното затлъстяване, изглежда са свързани по-тясно със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), отколкото ИТМ [ 22,24]. Референтните гранични точки на СЗО за затлъстяване са въведени през 2008 г. като WHR (WC)> 0,9 (102 сантиметра (см)) за мъже и> 0,85 (88 см) за жени [25].

Процентът на телесните мазнини (BF%) директно изчислява телесния състав на индивида. Той може да бъде измерван точно при използване на ядрено-магнитен резонанс (MRI) [26] или рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия [27]. В проучването HERITAGE Family, Jackson et al. установи, че BF% при жените е с 10,4% по-висок от този при мъжете със същия ИТМ [28]. Американският съвет по физически упражнения препоръча граничната стойност за затлъстяването да е BF%> 25% за мъжете и> 32% за жените [29]. В допълнение, BF% също подлежи на промяна в зависимост от възрастта и расата [28,30]. Азиатските популации обикновено имат по-висок BF% и изглеждат по-чувствителни към метаболитните последици от затлъстяването, отколкото белите на същата възраст, пол и ИТМ [25]. Обикновено телесните мазнини се увеличават, а обезмаслената маса намалява с увеличаване на възрастта [28]. Следователно възрастните индивиди обикновено имат по-висок процент телесни мазнини от по-младите индивиди със същия ИТМ [30].

4. АСОЦИАЦИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕТО С ВТЕ

4.1. Затлъстяване и първа поява на ВТЕ

Изглежда затлъстяването е свързано с повишен риск за ВТЕ. Мета-анализ на 1 кохорта и 8 проучвания за контрол на случая, включващи общо 8125 пациенти с ВТЕ и 23 272 пациенти с контрол, показва, че вероятността от първа спонтанна ВТЕ сред хората, които са били със затлъстяване, е повече от два пъти по-голяма от тази при лица с нормален ИТМ (коефициенти съотношение (ИЛИ) = 2,33; 95% доверителен интервал (CI), 1,68 - 3,24) [31]. Въпреки това, OR намалява до 1,84 (95% CI, 1,55 - 2,18) след изключване на три проучвания, които не са имали адекватни контроли или измервания на ИТМ [31]. В проучването Tromso Borch et al. установи, че коремното затлъстяване, определено от WC, е единственият рисков фактор за VTE (PE или DVT) (ИЛИ = 2.03; 95% CI, 1.47 - 2.75) при многопроменлив анализ, който включва хипертония, нарушен метаболизъм на глюкозата, ниско ниво на високо- плътност на липопротеиновия холестерол (HDL-c) и хипертриглицеридемия [32]. По същия начин Steffen et al. установено коремно затлъстяване е свързано с идиопатична VTE сред мъжете (OR = 2,31; 95% CI, 1,48 - 3,62) и жените (OR = 1,84; 95% CI, 1,19-2,84) след корекция на възрастта, расата, образованието, тютюнопушенето, триглицеридите, HDL-c, глюкоза и систолично кръвно налягане [33].

Съобщава се, че повишаването на ИТМ над нормалната стойност е свързано с нарастващ риск от ВТЕ [34–36]. Проспективно кохортно проучване на 87 226 жени в проучването за здравословно състояние на медицинските сестри (NHS) показа, че относителният риск от непровокирана ПЕ, която не е свързана с предишна операция, травма или рак, се повишава с около 8% на 1 kg/m 2 увеличение на ИТМ и се доближи до почти шест пъти по-голям риск сред индивиди с ИТМ ≥ 35 kg/m 2 (р 29,9 (> 29,4), съответно, след коригиране на възрастта, физическата активност, пушенето, височината, холестерола, хипертонията, захарния диабет и употребата на хормонозаместителна терапия. Данните предполагат, че рискът от ВТЕ се увеличава с нарастване на ИТМ сред хората с наднормено тегло или затлъстяване. Като се има предвид около 33% увеличение на разпространението на затлъстяването и 130% увеличение на разпространението на тежко затлъстяване до 2030 г., предсказано от Finkelstein et ал. [37], тази положителна връзка между нарастващия ИТМ и ескалиращия риск от ВТЕ може да възвести паралелно покачване на честотата на ВТЕ с нарастващите нива на затлъстяване.

4.2. Затлъстяване и повтарящи се ВТЕ

4.3. Затлъстяване и смъртност от VTE

5. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО С ФАКТОРИТЕ НА РИСКА ЗА VTE

VTE е резултат от сложните взаимодействия на генетични и екологични фактори, които влияят на коагуланта, възпалителния прокоагулант, антикоагуланта и фибринолитичната система, което води до хиперкоагулация или хипофибринолиза или и двете. С други думи, VTE е многофакторно хронично заболяване, което най-често включва два или повече рискови фактора. Въпреки че затлъстяването изглежда умерен рисков фактор за ВТЕ [32,49], то може да взаимодейства с други рискови фактори в развитието и рецидивите на ВТЕ. Тук обобщихме връзката на затлъстяването с някои често срещани слаби до умерени рискови фактори за ВТЕ, включително генетични фактори, използване на полови стероидни хормони, възпаление и инсулинова резистентност [50,51].

5.1. Във връзка с генетичните фактори

5.2. Във връзка с употребата на секс стероидни хормони при жени

Приложенията на стероидни хормони, главно съединения, получени от естроген, изглежда са свързани с риск от VTE [57,58]. Най-малко 10 милиона жени в Съединените щати и 100 милиона жени по света използват орални контрацептивни хапчета (OCP) [59]. Въпреки траен спад в хормонозаместителната терапия (ХЗТ) поради неблагоприятни рискове за здравето, съобщени от Ettinger et al. от изследването на Инициативата за женско здраве (WHI) [60], ХЗТ все още се предписва широко за жени в постменопауза за предотвратяване на остеопороза или други медицински състояния [61,62].

Доказано е, че генерирането на тромбин, което подобрява общия коагулационен потенциал, е повишено при пациенти със затлъстяване и намалява след загуба на тегло след бариатрична операция [65]. Пероралният естроген може да измести баланса на хемостазата към протромботично състояние чрез увеличаване на устойчивостта към активиран протеин С [66,67] и повишаване на плазмената концентрация на коагулационни фактори (II, VII, VIII и X) [68] и протромбинов активационен пептид (F1 + 2 ) [69], като същевременно намалява нивото на антиген и активността на протеин S [70] и антитромбин [71]. Следователно затлъстяването се разглежда като протромботично състояние, което може да се засили допълнително чрез употребата на орални стероиди, особено сред възрастни жени с наднормено тегло и за които се съобщава, че достигат по-високи концентрации на естроген, отколкото жени с нормален ИТМ, които са получили орално ХЗТ [72].

5.3. Във връзка с възпалението и инсулиновата резистентност

Прекомерната висцерална мастна тъкан причинява хипоксия и увеличава доставката на възпалителни адипоцитокини и свободни мастни киселини (FFA) до черния дроб, където коагулационните фактори се синтезират в изобилие [73,74]. FFA може да индуцира митохондриално производство на реактивни кислородни видове (ROS) [75]. Сам или в комбинация с възпалителни адипоцитокини, ROS е в състояние да активира ендотелните клетки и може да инициира системна коагулация [76].

Предполага се, че свръхактивирането на ренин-ангиотензиновата система (RAS) и повишеното ниво на циркулиращи свободни мастни киселини (FFA) сред тези със затлъстяване, особено сред тези с висцерално затлъстяване, причинява инсулинова резистентност, като пречи на усвояването на глюкоза, медиирано от инсулин в целевите тъкани [9,77]. Последвалата хипергликемия може да доведе до генериране на ROS и оксидативен стрес [77], което може да предизвика системно възпаление и да медиира по-нататъшното производство на FFA [9]. Този процес в крайна сметка води до протромботична тенденция чрез засилване на коагулацията, като същевременно инхибира фибринолизата [78,79], което в някои случаи може да допринесе за патогенезата на ВТЕ, свързана с коремно затлъстяване [32]. В действителност се съобщава, че инсулиновата резистентност увеличава риска от VTE по начин, зависим от ИТМ [80].

6. ПРЕВЕНЦИЯ НА ВТЕ, СВЪРЗАНИ СЪС ЗАТЪЛВАНЕТО

С голямото разпространение на затлъстяването [21,81] и потенциалното взаимодействие на затлъстяването с други обсъдени по-рано рискови фактори за ВТЕ, прилагането на ефективни, безопасни и практични стратегии за превенция е от решаващо значение за намаляване на честотата на ВТЕ, свързано със затлъстяването, и минимизиране на повторната поява на VTE.

7. ОГРАНИЧЕНИЯ И ГАЗИ

Дефинираните от СЗО точки на граничен индекс на ИТМ за класификация на затлъстяването са общоприети и широко използвани. ИТМ обаче не отчита широките вариации в разпределението на телесните мазнини и следователно може да не е подходящо за употреба във всички популации за точно прогнозиране на развитието на заболяването като рисков фактор. Например, в кохортно проучване на италиански деца, наети от 15 национални клинични центъра (n = 1479, на възраст от 5 до 15 години), Maffeis et al. съобщава, че децата с нормален ИТМ, но с повишен W/Hr са изложени на висок риск от метаболитни нарушения и ССЗ в сравнение с тези с по-нисък W/Hr (OR> 7, p Директните бъдещи усилия трябва да бъдат насочени към:

д evelop схеми за тромбопрофилактика и други стратегии за превенция, подходящи за пациенти с различни категории затлъстяване (т.е. затлъстяване от клас I, затлъстяване от клас II и морбидно затлъстяване). Фиксирана доза от одобрени от FDA антикоагулантни схеми може да не осигури оптимална VTE профилактика сред пациенти със силно затлъстяване. Например, подкожно инжектиране на 40 mg еноксапарин два пъти дневно генерира анти-Xa концентрация от 0,14 интернационни единици на милилитър (IU/ml) при пациенти с наднормено тегло, но само 0,06 IU/ml при пациенти със затлъстяване [101].

Аз идентифицират нови взаимодействия между рисковите фактори за ВТЕ сред населението със затлъстяване. Например наблюденията, че телесната височина е независим рисков фактор за ВТЕ сред мъжете [105–107], налагат допълнителни проучвания, за да се разбере специфичното за пола влияние на телесната височина върху появата на ВТЕ и да се вземе предвид този параметър при оценка на риска от ВТЕ сред хората които са затлъстели.

R изследователски молекулярни и патогенни механизми, отговорни за появата, развитието и рецидивите на ВТЕ при пациенти със затлъстяване, което може да ни помогне да разберем по-добре различните ефекти между перорално и трансдермално приложение на ХЗТ върху риска от ВТЕ при жени със затлъстяване [57, 63].

Е. ксамин зависимият от дозата ефект върху взаимодействията между затлъстяването и други рискови фактори за VTE. Например, ниските количества алкохол могат да засилят тромболизата чрез регулиране на експресията и активността на t-PA и PAI-1 сред лица със затлъстяване и с повишени нива на циркулиращ PAI-1 [92, 93,108], докато постоянно високите нива на алкохолът може да причини чернодробни заболявания като цироза [109], които могат да предразположат индивидите към риск от ВТЕ [110].

В бъдещи проучвания при измерване на затлъстяването трябва да се има предвид комбинация от два или повече метода [48]. Някои индивиди с нормален ИТМ могат да имат прекомерна затлъстяване, определена от по-чувствителни методи, като BF% [27]. Това така наречено „затлъстяване с нормално тегло“ предполага, че разчитането само на едно измерване на затлъстяването може да има ограничена стойност и може да доведе до противоречиви констатации относно прекомерната телесна мазнина като рисков фактор за заболяване. Като се има предвид, че WC (положително) и BMI (отрицателно) са свързани по различен начин със смъртността [48], феноменът „парадокс на затлъстяването“ сред пациентите с PE [31,32] може да бъде примирен чрез използване на WC или WHR в комбинация с BMI за оценка на затлъстяването.

9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хората, които са със затлъстяване, са изложени на повишен риск от ВТЕ в сравнение с лица с нормално тегло. Степента на въздействие на затлъстяването върху ВТЕ зависи не само от общите телесни мазнини, но и от разпределението на мастната тъкан (напр. Централно затлъстяване) и взаимодействието между рисковите фактори за ВТЕ, като генетични мутации, хоспитализации и употреба на OCP . Размерът и силата на възможните взаимодействия между затлъстяването и тези рискови фактори за ВТЕ могат да варират в различните расови популации и също могат да се различават по възраст и пол. Следователно, може да се наложи разглеждане на други правилни антропометрични измервания (без да се разчита само на ИТМ) за точно идентифициране на затлъстяването, за да се разбере етиологията на VTE и да се оцени необходимостта и ефективността на интервенциите за намаляване на риска от VTE сред индивиди от различни раси които са затлъстели. С голямото разпространение на затлъстяването в Съединените щати [21,81,111], вероятно е честотата на ВТЕ също да се увеличи с времето. Необходимо е съразмерно внимание за разработване на ефективни стратегии за превенция на ВТЕ, насочени към голямото население, което е със затлъстяване.

Благодарности

Благодарим на д-р. Michael Soucie, Scott Grosse и Sheree Boulet за критичните им коментари по нашия ръкопис.

Бележки под линия

* Отказ от отговорност: Констатациите и заключенията в тази статия са на авторите и не представляват непременно възгледите на Центровете за контрол и превенция на заболяванията.