Резюме

Въведение

Наднорменото тегло и затлъстяването се измерват с помощта на индекса на телесна маса (ИТМ) - съотношението на теглото (измерено в килограми) спрямо квадрата на височината (измерено в метри). Нормалният ИТМ е между 18,5 и 24,99. ИТМ от 25 kg/m 2 или повече показва наднормено тегло, а 30 kg/m 2 или повече показва затлъстяване [1]. Затлъстяването е достигнало епидемични размери в Западния свят с повече от един милиард възрастни с наднормено тегло и поне 300 милиона клинично затлъстяване [2]. В Австралия затлъстяването се е утроило почти през последните 20 години [3] и струва на страната 21 милиарда долара годишно [4]. Според Националното здравно проучване за периода 2007-2008 г. 55% от австралийските жени са или с наднормено тегло, или с наднормено тегло [5].

Затлъстяването е свързано с множество хронични здравословни проблеми като дихателни затруднения, мускулно-скелетни проблеми и безплодие. Също така е основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2, хипертония и инсулт и някои форми на рак като рак на ендометриума, гърдата и дебелото черво [2].

Затлъстяването е добре проучено в акушерството и е свързано с редица неблагоприятни акушерски резултати, както и с повишена майчина и неонатална заболеваемост и смъртност [6]. Тези усложнения включват гестационна хипертония, прееклампсия, гестационен диабет, цезарово сечение, следродилен кръвоизлив, фетална макрозомия, вродени аномалии и предродилно мъртво раждане [6–10]. За разлика от изобилието от изследвания върху затлъстяването в акушерската популация, има сравнително малко данни, които да насочват процеса на предоперативно консултиране при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, представящи се на своите гинеколози, изискващи лапароскопска хирургия.

Търсене на литература на Ovid, използвайки думите за търсене „лапароскопска хирургия и затлъстяване“, даде 758 резултата. Прегледаните статии обаче оценяват най-вече хирургични затруднения и резултати при бариатрична хирургия и роботизирана лапароскопска радикална простатектомия, особено при по-възрастни пациенти от мъжки пол с медицински съпътстващи заболявания. Малко от разгледаните статии бяха от значение за нашата по-млада женска популация, подложена на избираеми лапароскопски гинекологични процедури. Наличната понастоящем литература подкрепя лапароскопската хирургия в полза на отворената хирургия при затлъстела популация предвид намаляването на следоперативния болничен престой, следоперативната болка и честотата на инфекции на рани, както и намалените следоперативни илеус и треска в сравнение с пациентите със затлъстяване подложени на лапаротомия [11].

Повечето данни относно ефекта на затлъстяването върху хирургичните резултати при гинекологичната лапароскопия идват от ретроспективни прегледи в популацията на гинекологичната онкология [12–14]. Наличните данни показват, че лапароскопската хирургия е осъществима при повечето пациенти със затлъстяване; има обаче повишен риск от преминаване към лапаротомия в сравнение с пациенти със затлъстяване.

Докато наличната литература показва, че лапароскопската хирургия е безопасна алтернатива на лапаротомията при пациенти с повишен ИТМ, съществува определена оскъдица от качествени проспективни данни, оценяващи ограниченията и рисковете от операция при тази клинично важна група пациенти. По-специално липсват данни относно рисковете, свързани с повишен ИТМ при лапароскопия за доброкачествени състояния, при които нивото на риск, приемливо за пациентите, може да бъде по-ниско от това, което биха приели тези, подложени на спешна или животоспасяваща операция за злокачествено заболяване.

Следователно гинеколозите са малко ограничени в информацията, която могат да предоставят на жени с наднормено тегло и затлъстяване по отношение на повишените рискове (ако има такива), които теглото им добавя към извършването на лапароскопска процедура и дали техният ИТМ вероятно ще повлияе върху способността да завършат операцията, както е планирано . Това пилотно проучване има за цел да отстрани някои пропуски в наличните в момента данни и да помогне да се отговори на тези важни клинични въпроси.

Методи

Изследваната група включваше жени, подложени на диагностична или оперативна лапароскопия за доброкачествени гинекологични състояния. Жени на възраст над 18 години, посещаващи лапароскопия от януари до октомври 2009 г. в нашия център, бяха поканени да участват в проучването след интервю с един от авторите (KM). Жените, включени в проучването, трябва да владеят адекватно английския език и да могат да дадат информирано съгласие. Етично одобрение за това проучване е получено от Комитета по етика на болницата за жени „Mercy Hospital for Women“.

Записани са изходни демографски данни, включително възраст на пациента, ръст, тегло, обиколка на талията и тазобедрената става и всякакви предишни коремни или тазови операции (Таблица 1). Всеки пациент беше измерван и претеглен без обувки и облечен в болнична рокля или леко улично облекло, използвайки едно и също устройство за измерване на височината и везни. Обиколката на талията е измерена при пациента в изправено положение около най-тясната точка между ребрата и ханша, когато се гледа отпред след издишване. Обиколката на тазобедрената става беше измерена в точката, където седалището се простира максимално, погледнато отстрани. Измерванията бяха направени с точност до сантиметър без компресия на кожата.

След получаване на писмено информирано съгласие, жените, наети в проучването, са извършвали своите лапароскопски процедури по обичайния начин, определен от лекуващия хирург. Подробности за операцията, включително индикации за процедурата, сложност на процедурата, степен на тазови сраствания, първичен оператор, хирургични резултати, техника на влизане и възникнали трудности, идентифициране на хирургическа забележителност, хирургични или анестетични усложнения и дали преминаването към лапаротомия е било необходими, са документирани от операционния хирург в края на процедурата в лист за събиране на данни. Простите оперативни процедури включват яйчникови цистектомии, двустранна салпингоооректомия (BSO), управление на извънматочна бременност и изрязване на етапи I – II ендометриоза. Комплексните оперативни процедури включват ексцизия на ендометриоза на етап III, а усъвършенстваните процедури включват тотална лапароскопска хистеректомия (TLH) и лечение на ендометриоза на етап IV. Степента на тазови сраствания е оценена качествено от нула до тежка.

Допълнителен лист за събиране на данни беше попълнен от гинеколога, който преглеждаше пациента при 6-седмичното им следоперативно посещение, за да открие всякакви усложнения, възникнали след изписването на пациента от болницата.

Основният резултат от това проучване е дали планираната операция може да бъде завършена при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, подложени на лапароскопия. Вторичните резултати бяха броят на опитите, необходими за успешно лапароскопско влизане, способността да се идентифицират ключови хирургически ориентири, степента на превръщане в лапаротомия и степента на хирургични и анестетични усложнения.

Всички данни бяха анализирани с помощта на статистически пакет Minitab® Release 14. Изчисленията на мощността и размера на пробата бяха завършени, като се използва мощност = 0,80 и α = 0,05. Двупробната т тест и две проби стр Тестът е използван за изчисления, включващи съответно средни и пропорции.

Резултати

Общо 64 жени са били назначени в проучването с равномерно разпределение между различните категории на ИТМ в норма (BMI Фиг. 1

телесна

Хирургията е завършена, както е планирано

Наблюдава се тенденция към увеличен брой опити за лапароскопско влизане в подгрупата пациенти с ИТМ над 35 (Фиг. 2). Повечето записи (92%) са направени с помощта на иглата Veress. Endopath® Xcel Bladeless Trocar (Ethicon Endo-Surgery, LLC Guaynabo, Пуерто Рико 00969, САЩ) и отворената техника също са използвани за първично влизане по преценка на операционния хирург.

Опити за лапароскопско влизане

Наблюдава се тенденция към намалена способност за идентифициране на ключови хирургически ориентири с нарастващ ИТМ на пациента (Таблица 2). Долните епигастрални съдове и уретери са регистрирани като идентифицирани, ако са били частично или напълно видими.

Един пациент (1,56%) се нуждае от превръщане на процедурата в лапаротомия. Този пациент в постменопауза е имал ИТМ от 29,64 и е бил подложен на лапароскопски BSO за персистираща киста на яйчниците. Лапароскопският достъп до таза беше лош поради мазнини и сраствания.

Общият процент на усложнения в изследваната група е 6,25%. Имаше две големи и две леки усложнения. Основните усложнения са дясната уретеровагинална фистула след сложен TLH за тежка ендометриоза при пациент с ИТМ 27,24 и епизод на асистолия при инсуфлация на CO2 от Верес при пациент с ИТМ 28,58, което изисква атропин и сърдечни компресии за корекция . Имаше двама пациенти с леки случаи на ранен целулит, изискващи орална антибиотична терапия. Имаше по-висок среден ИТМ при пациентите, които са имали усложнение (29.80) в сравнение с пациентите, които не са имали усложнение (28.04); размерът на извадката обаче беше недостатъчен, за да покаже значителна разлика.

Въз основа на данните от това пилотно проучване беше изчислено, че 299 пациенти ще трябва да докажат дали има статистически значима връзка между ИТМ на пациента и способността да завършат операцията, както е планирано.

Дискусия

Затлъстяването бързо се превръща в глобална епидемия и все по-често се срещаме пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, които се нуждаят от лапароскопска гинекологична хирургия за множество доброкачествени гинекологични състояния. Докато идеалният подход за тези индивиди е предоперативната загуба на тегло, това често е трудно да се постигне [15]. Някога затлъстяването се е считало за противопоказание за лапароскопска хирургия; въпреки това, лапароскопският подход е подходящ за пациенти със затлъстяване, като се има предвид повишената им податливост към тромбоемболични събития и лошо зарастване на рани след лапаротомия [15].

Повечето проучвания, изследващи ефектите на затлъстяването върху резултатите от лапароскопската хирургия към днешна дата, имат негинекологичен характер. Наличните изследвания подкрепят лапароскопския подход за лечение на рак на ендометриума при пациенти със затлъстяване, въпреки че повечето от тези проучвания са ретроспективни прегледи със съпътстващите ги ограничения [13, 14]. По-нататъшно ретроспективно кохортно проучване при 270 пациенти с обща гинекология демонстрира, че TLH може да се извърши успешно при повечето пациенти със затлъстяване със сходни нива на усложнения като тези при пациенти със затлъстяване, въпреки че оперативното време и интраоперативната загуба на кръв са увеличени в групата със затлъстяване [16] . Наблюдателният характер на това изследване отново затруднява извеждането на абсолютни заключения. Следователно остава малко насоки за процеса на предоперативно консултиране при пациенти, които се нуждаят от лапароскопска гинекологична хирургия за доброкачествени състояния.

От решаващо значение за процеса на получаване на информирано съгласие е да може да се консултира пациента за рисковете и ползите, свързани с предложената операция, и да се осигурят реалистични очаквания за вероятния хирургичен резултат. Нашето проучване има за цел да отстрани пропуските в наличните в момента данни, за да помогне да се отговори на тези важни клинични въпроси.

По отношение на основния резултат от това проучване, нашите резултати показват намалена способност за завършване на планираната операция с увеличаване на ИТМ. Това е най-силно изразено в подгрупата пациенти с ИТМ над 35, където способността за завършване на операцията, както е планирано, е 77,78% в сравнение със степен на завършеност от 100% при пациенти с нормален ИТМ. Когато операцията не можа да бъде завършена по план, това се дължи на лош достъп поради мазнини и/или сраствания, които изключват безопасен достъп до таза.

Получаването на пневмоперитонеум при пациенти със затлъстяване може да бъде особено предизвикателно поради увеличената дебелина на коремната стена и преперитонеалната мазнина. Процентът на жените, които се нуждаят от повече от един опит за лапароскопско влизане, е най-висок в групата със затлъстяване със затлъстяване в сравнение с жените във всички други граници на тегло. Това вероятно се дължи на иглата на Veress, която по-често се дисектира в преперитонеума при пациенти със затлъстяване, въпреки опитите за въвеждане през основата на пъпа. Директното влизане под зрение с помощта на Endopath® Xcel Bladeless Trocar е полезен начин за получаване на първично влизане при болестно затлъстели и е избрано по-често в тази подгрупа пациенти.

Техническите препятствия, свързани с отворена тазова операция при затлъстяване, са преди всичко тези, свързани с оперативното излагане и достъпа до дълбоки тазови структури. Тези препятствия представляват подобни предизвикателства при опит за лапароскопия [16]. При пациента, чиято процедура е превърната в лапаротомия, мазнините и срастванията изключват безопасен достъп до таза и е взето решение за отваряне чрез разрез на Pfannenstiel. Операцията беше завършена безпроблемно и пациентът имаше незабележим следоперативен курс.

От двете основни усложнения, възникнали в тази серия, едното е десностранна уретеровагинална фистула, възникнала при пациент с наднормено тегло, подложен на TLH за тежка ендометриоза и аденомиоза. В края на процедурата е извършена цистоскопия, която демонстрира двустранни уретерични струи. Следпроцедурната цистоскопия с интравенозно инжектиране на индиго кармин все по-често се използва за демонстриране на проходимост на уретерите след гинекологична хирургия [17] и се извършва рутинно в нашата единица след TLH. Този метод обаче все още може да осигури фалшиво отрицателен резултат в случаите на урологично увреждане, причинено от термично увреждане или при частична обструкция [17, 18]. Смята се, че фистулата в този случай се е формирала следоперативно от диатермично нараняване на уретера, докато се получава хемостаза във вагиналния свод. Пациентът претърпя допълнителна операция за реимплантация на десния уретер и впоследствие направи пълно възстановяване. Имаше по-висок среден ИТМ при пациенти с усложнение (29,8) в сравнение с групата без усложнения (28,04); обаче нямаше достатъчно данни, за да покаже значителна разлика.

Заключение

Резултатите от това пилотно проучване предполагат връзка между увеличаване на ИТМ и намалено завършване на планираната гинекологична лапароскопия, увеличен брой опити за лапароскопско влизане и повишена трудност при идентифициране на хирургически ориентир. В момента се провежда по-голямо проучване с цел набиране на 300 жени, за да се отговори на въпроса: „Може ли планираната операция да бъде завършена при жени с наднормено тегло и затлъстяване, подложени на гинекологична лапароскопия и какви са излишните рискове, свързани с повишен ИТМ?“

Препратки

www.naaso.org - Северноамериканска асоциация за изследване на затлъстяването. Достъп до 26 март 2010 г.

OECD (2009) Общ преглед на здравето 2009: Показатели на OECD. Издателство на ОИСР. doi: 10.1781_glance-2009-en.

Colagiuri S, Lee CM, Colagiuri R et al (2010) Цената на наднорменото тегло и затлъстяването в Австралия. MJA 192 (5): 260–264

Австралийско статистическо бюро 2009 Национално проучване на здравето Обобщение на резултатите. 43640.0 2007–2008 гледано на 26 март 2010 г.

Jarvie E, Ramsay JE (2010) Акушерско управление на затлъстяването по време на бременност. Semin Fetal Neonatal Med 15: 83–88

Rowlands I, Graves N, de Jersey S et al (2010) Затлъстяването при бременност: резултати и икономика. Semin Fetal Neonatal Med 15: 94–99

Usha Kiran TS, Hemmadi J, Bethel J et al (2005) Резултат от бременността при жена с повишен индекс на телесна маса. BJOG 112: 768–772

Weiss JL, Malone FD, Emig D et al (2004) Затлъстяване, акушерски усложнения и цезарово сечение - популационно скринингово проучване. Am J Obstet Gynecol 190: 1091–1097

Magriples U, Kershaw TS, Schindler Rising S et al (2009) Ефектите от затлъстяването и наддаването на тегло при млади жени върху акушерските резултати. Am J Perinatol 26 (5): 365–371

Lamvu G, Zolnoun D, ​​Boggess J et al (2004) Затлъстяването: физиологични промени и предизвикателства по време на лапароскопия. Am J Obstet Gynecol 191 (2): 669–674

Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE et al (1999) Лапароскопска хирургия при затлъстели жени. Акушерски гинекол 94 (5): 704–708

O’Hanlan KA, Lopez L, Dibble S et al (2003) Обща лапароскопска хистеректомия: индекс на телесна маса и резултати. Акушерски гинекол 102 (6): 1384–1392

Obermair A, Manolitsas TP, Laung Y et al (2005) Обща лапароскопска хистеректомия спрямо обща коремна хистеректомия за жени със затлъстяване с рак на ендометриума. Int J Gynecol Cancer 15: 319–324

Matory WE Jr, O’Sullivan J, Fudem G et al (1994) Коремна хирургия при пациенти с тежко морбидно затлъстяване. Plast Reconstr Surg 94 (7): 976–987

Heinberg EM, Crawford BL, Weitzen SH et al (2004) Тотална лапароскопска хистеректомия при пациенти със затлъстяване спрямо пациенти със затлъстяване. Акушерски гинекол 103 (4): 674–680

Dandolu V, Mathai E, Chatwant A et al (2003) Точност на цистоскопията при диагностициране на увреждане на уретера при доброкачествена гинекологична хирургия. Int Urogynecol J Дисфункция на тазовото дъно 14: 427–431

Siow A, Nikam YA, Ng C et al (2007) Урологични усложнения на лапароскопската хистеректомия: четиригодишен преглед в болница за жени и деца KK. Сингапур Med J 48 (3): 217–221

Разкриване

Авторите на тази статия нямат търговски, собственически или финансов интерес в нито един аспект от работата, свързана с тази статия.

Информация за автора

Принадлежности

Отделение по ендохирургия, Мерси болница за жени, 163 Studley Rd., Хайделберг, VIC, 3084, Австралия

Кейт Макилуейн, М. Камерън, Е. Ридман, Дж. Манваринг и П. Махер

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar