Резюме

Затлъстяването при майките е неразривно свързано с неблагоприятни здравни резултати за майката и нейните деца. Перипартуалният период е критичен период на риск. В тази глава ние изследваме значението на състоянието на теглото на майката преди бременността, гестационното наддаване на тегло, кърменето и загубата на тегло след раждането във връзка с последващия риск от затлъстяване и затлъстяване при майките при потомството. Насърчаването на оптимално тегло на майката по време на предубеждението, бременността и следродилния период ще осигури доживотни ползи за здравето на майката и здравето на нейното потомство.

ВЪВЕДЕНИЕ

Значението на диадата майка-бебе за затлъстяването и неговата профилактика

Фокусирането върху бременността е стратегия за въздействие върху здравето на майката, плода и бебето по време на бременност и след това. Теглото на майката и епигенетичните влияния, дори от предишното поколение, придават риск за детето. 1 Диадичните взаимоотношения майка-бебе започват в най-ранния етап от пренаталния живот и продължават през ранна детска възраст. Споделената природа на перипартуалната фаза е особено важна за развитието на затлъстяване при майката или бебето. Потомците с наднормено тегло и жени със затлъстяване са изложени на повишен риск да се родят големи за гестационна възраст и да станат с наднормено тегло или затлъстяване като деца или възрастни. 2 Рискът е свързан с предконцептуалното тегло на майката, наддаването на тегло и метаболизма на глюкозата при майката по време на бременност и кърмене. По този начин фокусирането върху майката и бебето като неразделна и взаимна диада позволява интегриран подход за насърчаване на оптималното тегло при майките и техните потомци. Бременността е удивителен период на възприемчивост към промяна в поведението, тъй като майката се фокусира навътре върху развиващия се плод, първоначално като неразделна част от себе си и постепенно като отделен индивид. Следователно е време на относителна отвореност към подобряване на здравословното поведение.

Епидемия от затлъстяване и ролята на бременността и пренаталния живот

Драматичните промени в обществото през последните 40 години доведоха до епидемия от затлъстяване, която застрашава цялостното здраве на населението на САЩ. 3 През 2012 г. около 36% от възрастните в САЩ са били със затлъстяване (ИТМ> 30) и допълнителни 30% са с наднормено тегло (ИТМ> 25). 3 Според последните оценки жените в детеродна възраст (на възраст 20-39 години) са били 32% със затлъстяване, а допълнително 24% са с наднормено тегло. 4 Неиспанките чернокожи и мексикански американски жени са имали най-висок процент. 4 Преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването продължава да нараства при жените от малцинствата. По отношение на паритета, първородните жени са склонни да наддават по-голямо тегло по време на бременност и имат по-високи нива на задържане на тегло след раждането, отколкото многоплодните жени. По тази причина, даването на приоритет на оптималното наддаване на тегло по време на първата бременност и връщането към теглото на бременността след това има потенциал да намали цикъла на нарастващите нива на затлъстяване при жените и техните потомци. Може би тъй като те вече са имали наддаване на тегло по време на предишна бременност, многоплодните жени са по-малко склонни да имат прекомерно наддаване на тегло при бременност, отколкото първородните жени. 5

Текуща връзка между майка и дете, свързана с риск от затлъстяване

По време на жизнения цикъл има множество рискови точки за развитието на затлъстяване както при майката, така и при потомството (Фигура 1). 1 В същото време тези периоди на риск представляват възможности за намеса и превенция на затлъстяването. В тази статия ние се фокусираме върху бременността и следродилните периоди като може би най-влиятелните моменти на риск и възможност за прекъсване на цикъла на затлъстяване при майките и потомците.

върху

Влияние на затлъстяването върху развитието и между поколенията

Значителни междуетапни събития включват: 1. Вътрематочно програмиране; 2. Кърмене, ранно излагане на храна, етап на привързване; 3. Ранен детски растеж, грижи за деца, формиране на навици; 4. Съзряване на мозъка, самоуправление, пубертет, промяна в здравословното поведение, повишена видимост на ефектите от връстниците и училищните ефекти; 5. Независимост, нарастващ житейски стрес; 6. Предконцептуално здраве, здравен статус на родителите, пренатални грижи.

Справка: Nader PR, Huang TT, Gahagan S, et al. Следващи стъпки в превенцията на затлъстяването: Промяна на системите за ранен живот в подкрепа на здрави родители, бебета и малки деца. Child Obes 2012; 8 (3): 195-204.

МАСА НА МАТИННОТО ТЯЛО, НАДЪЛЖАВАНЕ НА ПЛОДОВО ТЕГЛО И БЕГО РАЖДЕНЕ

За новороденото бебе най-силният предиктор за по-късно затлъстяване е предконцептуалният ИТМ на майката. 8 Предконцептуалното състояние на теглото на майката е маркер както за екологичния, така и за генетичния риск за детето. Генетичните черти от семейството могат да повлияят на риска от затлъстяване. Сравнително често срещаните варианти на гени за чувствителност към затлъстяване взаимодействат с диетата по три възможни начина: 1) увеличаване на консумацията на наситени мазнини и рафинирани въглехидрати; 2) намаляване на енергийните разходи; или 3) променят регулирането на липидния метаболизъм. Много е вероятно генетичните детерминанти да са свързани с хранителното поведение. Средата с лесно достъпни калорично плътни храни и множество сензорни сигнали за бързо хранене се считат за особено опасни за хората с генетичен риск. Съвременните високи нива на затлъстяване предполагат, че такива среди са рискови за повечето.

Излишното гестационно наддаване на тегло е свързано с риск както за бебето, така и за майката. 9,10 При приблизително две трети от бременностите в САЩ наддаването на тегло надхвърля указанията на Института по медицина. 9 Първо разглеждаме риска за бебето. Излишното гестационно наддаване на тегло е свързано с фетална макрозомия и повишен риск от развитие на детско затлъстяване. 10 Макрозомичните бебета са изложени на повишен риск от затлъстяване в детска и зряла възраст в сравнение с бебетата с нормално тегло при раждане. 8 По този начин, по-оптималното гестационно наддаване на тегло намалява риска от високо тегло при раждане. Добре документирано е, че много жени увеличават приема на калории и намаляват физическата активност по време на бременност. Въз основа на знанията, получени от интервенции за хранене и физическа активност, насърчаващи техники за промяна на поведението, ограничаване на излишния прием на калории и увеличаване на упражненията по време на бременност може да намали гестационното наддаване на тегло. 11 Ограничаването на излишното гестационно наддаване на тегло е свързано с по-нисък риск от наднормено тегло в детска възраст. Това е вярно дори когато наддаването на тегло през първия и втория триместър надвишава препоръчаните насоки. 12

Бебетата с ниско тегло при раждане, независимо дали са недоносени или са малки за гестационна възраст, са изложени на повишен риск от развитие на затлъстяване, до голяма степен въз основа на бърз растеж по време на раждането. 8 Обичайно е педиатрите и неонатолозите да насърчават бърз растеж при новородени с ниско тегло. Сега обаче се разбира, че рискът от затлъстяване е неволна последица от бързия ранен растеж. В допълнение, бебетата с ниско тегло при раждане са изложени на повишен риск от развитие на метаболитен синдром, високо кръвно налягане, анормални липидни профили и сърдечно-съдови заболявания в зряла възраст в сравнение с бебета с нормално тегло при раждане. 1,8

Индивидуалните траектории на наддаване на тегло на бебетата продължават по последователен път от пренаталния към постнаталния живот. Ефектът на гестационното наддаване върху теглото на бебето продължава и след раждането, тъй като теглото на плода през последния триместър е свързано с наддаване на тегло на бебето през първите месеци от живота и последващ риск от затлъстяване. 8

Излишното гестационно наддаване на тегло представлява не само рискове за здравето на майката по време на бременност, раждане и раждане, но и значително повишен риск от задържане на тегло след раждането. 9 Освен това връщането към теглото на бременността е важно не само за здравето на майката, но и за здравето на нейните бъдещи бебета. Теглото на майката след раждането често се превръща в нейното тегло за бременност за следващата бременност. При майките рискът от натрупване на наддаване на тегло и последващ дългосрочен риск от затлъстяване се увеличава при жени с кратки интервали на бременност. Задържането на тегло варира значително през първата година след раждането; изчислено е обаче, че между 15-25% от американските жени задържат 4 кг (

КРЕМЛЕНЕ

След раждането майката остава тясно свързана с бебето си чрез хранене. Кърменето предлага известна защита на бебето срещу ранно бързо наддаване на тегло и може да насърчи връщането към теглото на бременността при майката. 6,17 Удълженото ексклузивно кърмене може също да допринесе за по-оптимални интервали на бременност, осигурявайки на майките повече време да се върнат към теглото на бременността или да отслабнат, ако предишното тегло на бременността е било в диапазона с наднормено тегло или затлъстяване.

Кърменето има благоприятни ефекти върху теглото на майката. При майката производството на кърма изразходва от 250 килокалории на ден при раждане до 900 килокалории на ден между 6-12 месечна възраст. Това може да улесни връщането към теглото на бременността. Освен това кърменето може да има и други независими ползи за майката. Кърменето е свързано с по-нисък риск от захарен диабет тип 2, метаболитен синдром, следродилна депресия и сърдечно-съдови заболявания. Честотата на рак на гърдата в пременопауза и рак на яйчниците също е по-ниска при жени, които са кърмили бебе.

Кърменето намалява риска от по-късно затлъстяване при кърмачета. Освен това затлъстяването на майката и липсата на кърмене взаимодействат, за да увеличат значително риска от по-късно затлъстяване при потомството (Фигура 2). 18 При бебето кърменето насърчава оптималното хранене, тъй като търсенето на бебета е съобразено с производството на мляко при майката. Това помага да се избегне прехранването на бебета. Доказано е, че бебетата, хранени с адаптирано мляко, имат по-висок риск от затлъстяване и захарен диабет тип 2. Освен това майките влияят върху наддаването на тегло при новородени чрез други стратегии за хранене въз основа на техните знания, вярвания и нагласи. Някои от тях могат да бъдат объркани с решението за кърмене.

Разпространение на ИТМ в детска възраст ≥ 95-ти процентил от ИМТ на бременността при майката и кърменето

Справка: LiC, Kaur H, Choi WS, et al. Адитивни взаимодействия на ИМТ на бременността при майката и кърменето при наднормено тегло в детска възраст. Obes Res 2005; 13 (2): 362-71.

Затлъстелите жени са по-малко склонни да започнат кърмене, отколкото техните колеги с нормално тегло (Фигура 3). 19 Освен това те са склонни да кърмят за по-кратки срокове и да въвеждат твърда храна на своите бебета по-рано от жените с нормално тегло. 18 Следователно има допълнителни рискове, свързани със затлъстяването на майките и по-ниската вероятност от кърмене.

Започване на кърменето, 2004–2009 чрез ИТМ преди бременността

Справка: Thompson L, Zhang S, Black E, et al. Асоциацията на индекса на телесна маса на майката преди бременността с започване на кърменето. Matern Child Health J 2013; 17 (10): 1842-51.

Акушерските лекари може да имат възможност да насърчават и подкрепят кърменето в полза както на майката, така и на бебето. Решението за хранене на кърмачета обикновено започва преди раждането, много преди жените да се консултират с педиатър. Преглед на намеренията на майката да кърми и предоставяне на материали за ползите от кърменето за майката и бебето може да окаже въздействие. Започването на кърменето, определено през първите часове и дни от живота, се влияе от болничната политика и подкрепата на акушерския доставчик. Отделите за труд и раждане често осигуряват на майките образование за значението на кърменето. Кърменето може да бъде представено като оптимално хранене на бебето и като полезно за насърчаване на загубата на тегло след майката на майката, като по този начин се насърчава оптималното тегло за диадата. Тъй като първите няколко часа и дни са толкова важни за започване на кърменето и за установяване на снабдяването с мляко, в идеалния случай се осигуряват образование и идентификация на ресурсите преди раждането. Важни ресурси включват групи за подпомагане на кърменето, обучени консултанти по кърмене и консултанти по кърмене. Тази информация позволява на новите майки да се подготвят за кърмене и да са наясно с ресурсите, в случай че възникнат предизвикателства.

НАРУШЕНИЯ И ОТРАЖЕНИЯ В ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

Бременността е оптимално време за прекъсване на генерационния цикъл на наднормено тегло и затлъстяване (Фигура 1). 1 Интервенции за справяне със затлъстяването при майки, които отчитат резултатите от потомството, са предназначени главно за предотвратяване на излишно наддаване на тегло и гестационен захарен диабет при бременни жени с наднормено тегло и затлъстяване. 11 Наблюдателни проучвания са установили, че по-високото тегло на бременността при майки увеличава риска от затлъстяване сред потомството, но намесите за предотвратяване на „причинно-следствената връзка“ са редки.

Промоцията и подкрепата за кърменето също могат да имат последици за общественото здраве. Образование в подкрепа на кърменето понастоящем се провежда по време на пренатални грижи и срещи по WIC. Независимо от това, процентите на изключително кърмене и продължителност на кърменето (до 6 месеца) остават ниски в САЩ. 17 Предварителни и постнатални интервенции за кърмене, в комбинация с обучени връстници за подпомагане на кърменето, подобряват започването, продължителността и изключителността на кърменето, особено във връзка. с класове по пренатално кърмене. 17

ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ПРЕПОРЪКИ НА ДОСТАВЧИКА

Акушерските лекари имат способността да влияят върху резултатите от теглото на майката по време и след бременността (Таблица 1). Тези подходи впоследствие ще помогнат за намаляване на риска при плода и бебето, както и при майката. Следователно тези намалени рискове ще бъдат очевидни през целия живот на този човек и ще продължат през следващите поколения. Следните стратегии се препоръчват, за да повлияят положително резултатите от теглото на диадата майка-бебе:

Консултирайте и напътствайте жените по време на периода преди зачеването и/или периода на бременност относно ползите от започването на бременност при възможно най-здравословното тегло.

Осигурете внимателно наблюдение на гестационното наддаване на тегло, като помагате на жените да набелязват тежестите си с помощта на прости, визуални, цветно кодирани инструменти при всяко пренатално посещение (например зелена зона за подходящо наддаване на тегло, жълта зона за наддаване на тегло, приближаваща се към прекомерна, червена зона за излишък качване на тегло). Ако гестационното наддаване на тегло надвишава препоръките, по всяко време на бременността се намесете с конкретни предложения за промени в поведението и начина на живот (диета, самоконтрол на теглото, упражнения), за да ограничите наднорменото наддаване.

Обучавайте пациентите за значението на загубата на тегло след раждането и връщането към теглото на бременността за здравето на диадата на майката и бебето през следващата бременност.

По време на пренаталния и непосредствения следродилен период, насърчавайте решението за кърмене.

маса 1

Ключови точки и съобщения „Вземете вкъщи“

Диадата на майката и бебето е неразривно свързана през целия периптурен период

Теглото на майката пряко засяга потомството по време на бременност, в детството и по-късния живот

Както теглото на майката преди бременността, така и гестационното наддаване на тегло са важни за рожденото тегло на потомството - ограничаването на наднорменото тегло е най-идеалното в началото на бременността; обаче никога не е късно да започнете - дори контролирането на наддаването на тегло от 3 триместър може да помогне

Специално внимание трябва да се обърне на жени с ИТМ с наднормено тегло или с наднормено тегло и тези, които имат излишно наддаване на гестационно тегло - те са изложени на по-висок риск от редица фактори, влияещи върху теглото на потомството, включително: новородено с високо тегло при раждане, бърз растеж на бебето през 1-ва година и по-ниски нива на иницииране на BF и по-кратка продължителност

Траекторията на растежа на плода се влияе от теглото на бременността при майката и увеличаването на теглото при бременност; тази траектория на растеж продължава и през първите месеци от живота

Кърменето е от полза за отслабването на майката след раждането и за оптималния растеж на бебето - жените могат да започнат да обсъждат намеренията си за хранене преди раждането със своите акушерски доставчици

Интервалът на бременност е решаващ период от време за майките да се върнат към теглото на бременността (или да отслабнат допълнително, ако са с наднормено тегло или затлъстяване); периодът след раждането за едно бебе е периодът на зачеване за следващото

Необходими са ефективно съобразени обществени здравни и клинични интервенции за насърчаване на здравословно тегло на майката преди бременността, гестационно наддаване на тегло, кърмене и следродилна загуба на тегло и по този начин оптимални резултати от теглото на потомството

Перипартумното тегло влияе върху настоящата и бъдещата бременност и здравето на майката. Оценката на важността на оптималното, а не на прекомерното наддаване на тегло както за майките, така и за кърмачетата, може да повлияе на практиките за бременност и родителство. Фокусирането върху този чувствителен период вероятно ще добави важна част от пъзела за решаване на епидемията от затлъстяване.