Резюме

Заден план

Счита се, че диетата с ниско съдържание на протеини (LPD) е полезна за забавяне на прогресията на бъбречните заболявания. Съобщава се, че диетата с ниско съдържание на протеини може да подобри метаболизма на протеините, захарта и липидите и да намали симптомите и усложненията на бъбречната недостатъчност. Има обаче противоречиви по отношение на ефектите от ограничаването на протеините върху диабетната нефропатия (DN).

Обективен

Да се ​​изследва ефикасността на LPD върху бъбречната функция при пациенти с тип 1 или 2 DN чрез мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания (RCT).

Дизайн

Бяха търсени бази данни в PubMed, MEDLINE, EMBASE и China National Knowledge Infrastructure. Единадесет рандомизирани контролирани проучвания отговарят на критериите за включване, от които 10 са английски и 1 китайски. Основният резултат е промяна в скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Вторичният резултат е промяна в протеинурията. За изчисляване на стандартизираната средна разлика (SMD) и съответните 95% доверителни интервали (CI) бяха използвани модели на случайни ефекти. Извършени са и анализи на подгрупи.

Резултати

Нашето изследване показа, че LPD не е свързано със значително подобрение на GFR (1,59 ml · min −1 · 1,73 m −2, 95% CI -0,57, 3,75, I 2 = 76%; стр = 0,15). Този ефект е последователен в подгрупите, независимо от типа диабет, хода на диабета и интервенционния период. Нашите резултати също така показаха, че няма значителна разлика в подобряването на протеинурията при пациенти с LPD и тези в групи с нормален протеин (- 0.48, 95% CI-1.70, 0.74, I 2 = 94%, стр = 0,44). Анализът на подгрупите разкрива, че LPD води до повишено отделяне на протеинурия при пациенти с диабет тип 2 (1,32, 95% CI 0,17, 2,47, I 2 = 86%, стр = 0,02).

Заключение

Настоящото изследване показа, че LPD не е свързано значително с подобряване на бъбречната функция при пациенти с диабетна нефропатия от тип 1 или 2. Въпреки че тези резултати не елиминират напълно възможността LPD да е от полза за пациенти с диабетна нефропатия, не изглежда да има значителна полза за бъбречната функция.

Заден план

Методи

Стратегия за търсене и критерии за включване

Търсихме RCT чрез PubMed, Medline, Embase и Китайската национална база данни с инфраструктура на знанието, ClinicalTrials.gov от началото до декември 2016 г., за да идентифицираме съответните цитати. Ключовите думи на първата стъпка бяха „протеиново ограничено, диета“ ИЛИ „диета, протеиново ограничено“ ИЛИ „диета с ниско съдържание на протеини“ И „диабетни нефропатии“. От тези търсения са идентифицирани проучвания за оценка на ефектите на LPD в сравнение с контролната диета при пациенти с диабет. Единадесет проучвания отговарят на критериите за включване за нашия систематичен преглед: 1. публикуван в пълен текст 2. използване на рандомизирана контролна група 3. наличност на изходни данни за промени в GFR или CCR и албуминурия или протеинурия при пациенти с диабет тип 1 или 2 нефропатия 4. РКИ с кръстосан дизайн са изключени. От 11 проучвания, 10 включени проучвания са публикувани в медицински списания на английски език.

Извличане на данни

Извличаме данни, свързани с годината на публикуване, характеристиките на пациентите и участниците (възраст, пол, тип и продължителност на диабета или диабетната нефропатия) и резултатите (GFR, CCR или оценен GFR, протеинурия или подобен индекс и серумна концентрация на албумин) . Също така извличаме данни за спазването на пациентите чрез интегриране на данните за действителния прием на протеин, оценен за всяко проучване. Използвахме тези резултати, за да оценим качеството на изследването и бяха извършени последващи анализи на подгрупи. Основният резултат е промяна в GFR или CCr от изходното ниво до края на диетичната интервенция. Вторичният резултат беше извличането на промяна в протеинурията.

Статистически анализ

Данните бяха комбинирани посредством модел на случайни ефекти. SD (стандартно отклонение) бяха вменени чрез използване на междуквартилни диапазони и пълни диапазони. Методите за изчисляване на промяната спрямо базовия SD са посочени в Наръчника на Cochrane [17]. Стандартизираната средна разлика (SMD), която се изчислява чрез разделяне на средните стойности на SD и която може да се използва за сравняване на проучвания, които отчитат непрекъснати резултати с помощта на различни скали, беше използвана за обединяване на резултатите от всички проучвания, които съобщават за нетрансформирани промени в урината екскреция на протеини.

Оценка на риск от пристрастие

Рискът от пристрастия на включените проучвания е оценен с помощта на инструмента за оценка на „риска от пристрастност“ на Cochrane Collaboration [18]. Оценихме седем аспекта: (1) заслепяване на участниците, (2) прикриване на разпределението, (3) генериране на последователност, (4) заслепяване на оценката на резултатите, (5) селективно докладване на резултатите, (6) непълни данни за резултатите, (7) други пристрастие от спазването на диетата на пациентите. Тъй като това проучване има за цел да изследва клиничния ефект от диетичната интервенция, която насърчава промяната на начина на живот на пациентите, ние сметнахме, че спазването на диетата на пациентите е най-критичният фактор за генериране на риск от пристрастия.

Резултати

Резултати от търсенето

Както е показано на фиг. 1, първоначално сме придобили 324 записа чрез електрическо търсене в базата данни. От тях двеста двадесет и шест проучвания бяха изключени след оценка на резюметата. Бяха изключени 56 неслучайни проучвания; и избрахме 42 статии с пълен текст за подробна оценка за допустимост. Сред тях изключихме тридесет и едно проучвания: дванадесет проучвания поради липса на сравнение, девет проучвания поради дизайн на кросоувър, десет проучвания бяха множество доклади. И накрая, включихме 11 RCT, отчитащи ефектите на LPD при пациенти с диабет.

ниско

Диаграма на процеса за избор на изследване

Характеристики на включените изследвания

Включените проучвания оценяват ефектите на LPD при 687 пациенти с диабет. Изследваните пациенти са били мъже и жени на средна възраст, предимно със затлъстяване или с наднормено тегло (Таблици 1 и 2). Пет проучвания включват пациенти с диабет тип 1, докато шест проучвания включват пациенти с диабет тип 2. Две проучвания включват пациенти с пациенти с диабет тип 1 и тип 2 и не предоставят отделна информация. Периодът на интервенция варира от 2 до 60 месеца. Прикриването на разпределението обаче беше неясно в около половината от проучванията (Таблица 3). Въпреки че оценката на резултата не е била заслепена от оценяващите в нито едно от проучванията, рискът от пристрастия се счита за малък, тъй като резултатът е обективен.

Ефекти от диетата с ниско съдържание на протеини върху бъбречната функция

Не се наблюдават значителни промени при GFR с ефектите на LPD (95% CI-0,57, 3,75; P = 0,15, фиг. 2). Открихме значително очевидна хетерогенност в проучванията (I 2 = 76%, стр Фиг. 2

Горският парцел на мета-анализ

Сюжет на фунията

Ефекти на LPD върху протеинурия или албуминурия

В опитите са описани пет различни измервания на екскрецията на протеини: скорост на екскреция на албумин (mg/24 h), микроалбуминурия (g/d), екскреция на албумин в урината (UAE) (mg/24 h), 24 h протеинурия (g/24 h ) и албуминурия (mg/24 часа). Следователно SMD беше използван за сравнение на тези разнообразни мерки. Стандартната средна разлика не показва значителна промяна в протеинурията след LPD (- 0,48, 95% CI - 1,70 до 0,74; стр = 0,44; Фиг. 4).

Горският парцел на мета-анализ

Анализи на подгрупи

Анализът на подгрупите е извършен според клиничните характеристики и качеството на изследването (Таблица 4). Не се наблюдават значителни разлики в промените в GFR между подгрупите въз основа на хода на диабета (1,76, 95% CI-0,5, 4,02, стр = 0,98), тип диабет (1,59, 95% CI-0,57, 3,75, стр = 0,15), ИТМ (1,02, 95% CI-1,23, 3,28, стр = 0,37) и интервенционен период (0,18, 95% CI-1,36, 1,72, стр = 0,82). Промените в протеинурията показват значителна разлика в подгрупите на диабет тип 2 (1,32, 95% 0,17, 2,47, стр = 0,02; Фиг. 5). Не се наблюдава значителна разлика между подгрупите на интервенционния период (- 0,20, 95% -1,43, 1,02, стр = 0,24), курс на диабет (- 0,48, 95% CI-1,70, 0,74, стр = 0,05) и ИТМ (- 0,13, 95% CI 1,62, 1,35, стр = 0,66).

Горският парцел на мета-анализ

Дискусия

В настоящото изследване включихме 11 RCT, които изследваха ефикасността на намесата на LPD при пациенти с диабетна нефропатия тип 1 или 2. Общите резултати от този мета-анализ показват, че в сравнение с нормално протеинова диета, приемът на LPD не показва защитен ефект върху диабетната нефропатия, нито върху подобряването на GFR (1,59 ml · min - 1 · 1,73 m -2, 95% CI -0,57, 3,75, I2 = 76%; стр = 0,15), нито протеинурия (- 0,48, 95% CI-1,70, 0,74, I 2 = 94%, стр = 0,44).

Диабетната нефропатия е водещата причина за прогресиращо бъбречно заболяване, тъй като в крайния стадий на бъбречно заболяване се консумират огромни суми пари всяка година. Следователно профилактиката на диабетната нефропатия е голямо предизвикателство за общественото здраве. LPD се препоръчва от няколко насоки като основна мярка за лечение на диабетна нефропатия. Въпреки това, ефектът на LPD върху диабетната нефропатия все още остава спорен и резултатите от нашето настоящо проучване показват голямо значение.

За съжаление, няколко клинични проучвания отчитат разочароващи резултати. Мащабно обсервационно проучване, което включва 6213 лица с диабет тип 2, не открива ясни ползи за бъбречните параметри от LPD [29]. Причината за тези несъответствия на ползите от LPD при диабетна нефропатия си струва да бъде допълнително проучена. Както всички знаем, в клиничната практика изчислената GFR (eGFR) е общият показател за оценка на бъбречната функция [30, 31]. Но измерването на креатинин за определяне на eGFR има някои ограничения за прогнозиране на риска, особено при пациенти с намалена мускулна маса [32]. Следователно загубата на мускулна маса може да бъде представена погрешно като подобрение на бъбречната функция. Освен това нивата на протеини в храната влияят върху нивата на кръвната захар както при експерименти с хора, така и с животни [33]. Това са основните объркващи фактори, които влияят на последователността в резултатите от клиничните проучвания.

В нашето изследване бяха изключени кръстосани опити. Д-р Фрийман посочи, че стратегията за кросоувър е погрешна и че тя често води до пристрастни заключения [34]. Предвид факта, че дизайнът на кросоувър може да прикрие ефектите на LPD върху бъбречната функция, следователно изключихме проучвания с кросоувър дизайн от настоящото проучване. Освен това включеният брой пациенти е по-голям.

Значителните ползи от LPD върху бъбречните заболявания при проучвания върху животни и хора не са повлияли на ренопротективните стратегии срещу диабетна нефропатия. Въз основа на наличните доказателства в литературата и нашето проучване, няма сериозни доказателства за въвеждането на рутинен LPD като стандартна хранителна интервенция при диабетна нефропатия.

Нашите изследвания имат няколко предимства пред предишни проучвания. Първо, нашето изследване включва китайски и английски бази данни, които не са налични в публикуваното преди това проучване. На второ място, най-скорошното проучване е публикувано преди 5 години. Нашето проучване включва най-новите открития и вече е по-изчерпателно. В допълнение, нашето проучване анализира подробно пациентите с диабет с различно протичане на заболяването и различно време на интервенция при нископротеинова диета.

Въпреки че настоящият анализ се основава на RCT, той има някои ограничения. Имаше значителни вариации в изследваните субекти (диабетна нефропатия тип 1 или тип 2), ниво на намаляване на хранителния протеин, анализ на резултатите (GFR и протеинурия) и продължителност на проучването. Тези разлики могат да обяснят част от хетерогенността между опитите. Както и да е, нашето изследване показа, че LPD не е свързано със значително подобрение на бъбречната функция при пациенти с диабетна нефропатия тип 1 и тип 2. Въпреки че тези резултати не елиминират напълно възможността LPD да е от полза за пациенти с диабетна нефропатия, не изглежда да има значителна полза за бъбречната функция.

Заключения

В заключение, настоящото изследване показва, че LPD не е показал видимо ренопротективни ефекти при диабетна нефропатия. В бъдеще трябва да обединим настоящите си познания по молекулярна генетика, за да анализираме отново начина, по който работи LPD и да определим специфичните основни молекулни механизми. Междувременно трябва да се извършват големи мултицентрови RCT, за да се разбере по-добре действителният ефект на LPD върху бъбречните резултати при диабетна нефропатия.