Актуализирано: август 2014 г.
Публикувано: юли 2004 г.

Проф. Д-р Улф Дарсов
Проф. Д-р Килиан Айерих
Проф. Д-р Йоханес Ринг
Департамент по дерматология и алергия Biederstein, Technische Universität München
Мюнхен, Германия

световната

Определение

Екземата (E) (наричана още атопичен дерматит (AD)) е възпалително, хронично рецидивиращо, незаразно и изключително сърбежно кожно заболяване. Дискусията за патогенезата на това заболяване се отразява от различните имена, които то е дало ("пруриго Бесние", "невродермит", "ендогенна екзема" и др.). Атопията е поразително често срещано откритие при тези пациенти. Работната група по номенклатурата на Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI) предложи термина синдром на атопична екзема/дерматит (AEDS) за това заболяване, тъй като IgE не е предпоставка за всички пациенти. Работната група на Световната алергична организация за номенклатурата от 2003 г. препоръча под общия термин дерматит екземата да е договореният термин, който да замени преходния термин синдром на атопична екзема/дерматит (AEDS). Атопичната екзема е екзема с видима асоциация на IgE

Епидемиология и класификация

С разпространение от 2-5% (при деца и млади възрастни приблизително 10%), атопичната екзема е една от най-често наблюдаваните дерматози. Познати са „атопичните заболявания“ Е, алергичната бронхиална астма и алергичният риноконюнктивит. Многофакторна черта с генни локуси върху няколко хромозоми е предложена от различни групи. Съвпадението на AE при монзиготни близнаци е 75-85%, при дизиготни близнаци 30%. Генетичната предразположеност оказва своите ефекти по имунологичен и орган-специфичен начин. В допълнение факторите на околната среда могат да работят за увеличаване или намаляване на развитието на алергии. Първата и най-важна стъпка е излагането на алерген. Дългата и често непълна прогресия от генетична чувствителност чрез IgE-медиирана свръхчувствителност към хиперреактивност на кожата и лигавицата и накрая проявите на алергично заболяване се модулира от фактори на околната среда.

При много пациенти с екзема, IgE-медиираните алергични реакции играят патофизиологична роля. Има обаче и пациенти, при които неспецифичните фактори като дразнители или психосоматично влияние изглеждат от голямо значение. Следователно внимателната диагностика на алергията е задължителна при пациенти с Е. Клиничната значимост на дадена алергична сенсибилизация трябва да бъде оценена при всеки индивид.

Симптоми и признаци, диференциална диагноза

Често започвайки с клиничния признак, известен като „люлка на люлката“ след първите 8-12 седмици от живота, болестта се разпространява в лицевите и разтегателните страни на ръцете и краката на малките деца, показващи обширно изтичане и образуване на корички. По-късно се развива типичният преференциален модел с екзематозни кожни лезии на огъвания, врата и ръцете, придружени от суха кожа, както като субективно впечатление, така и като измерима трансепидермална загуба на вода. Лихенификацията е резултат от надраскване и триене, а при възрастни това също може да доведе до възбудени възли, "пруриговата форма" на Е. Новите обостряния често започват без очевидни симптоми, с изключение на засилен сърбеж (понякога локализиран). Това е последвано от еритем, папули и инфилтрация. Остър Е се хистопатологично характеризира с акантоза, хиперкератоза, паракератоза, спонгиоза, екзоцитоза и оскъден лимфохистиоцитен инфилтрат. Хроничните лихенифицирани лезии показват акантоза, хиперкератоза, паракератоза, плътен дермален мононуклеарен инфилтрат, увеличаване на броя на мастоцитите и капилярите, увеличаване на капилярните стени с ендотелна хиперплазия и фиброза. Тези характеристики обаче не са специфични за Е. Съответно екзематозните обриви от различен произход са основната диференциална диагноза за Е.

Тъй като няма лабораторен маркер, специфичен за заболяването, е установено, че "стигматите" и минималните прояви на Е имат диагностично значение. Клиничната диагноза може да бъде установена чрез намиране на четири от критериите, изброени в таблица 1.

Клинична диагноза на екзема: Четири критерия са достатъчни

  • Екзематозни кожни лезии (зависими от възрастта)
  • Ранно начало и типична локализация на кожните лезии според възрастта
  • Прурит
  • Стигмати на атопията
  • Лична или фамилна анамнеза за атопия
  • IgE медиирана сенсибилизация (демонстрирана чрез измерване на IgE на кожата с убождане)

Стигмати на Атопия

  • Суха кожа
  • Хиперлинейност на дланите и ходилата
  • Линейни канали на върха на пръстите
  • Дени-Морганова гънка (атопична гънка, удвоена интраорбикуларна гънка)
  • Знакът на Хертоге (хиподензални странични вежди)
  • Кратко разстояние между растежа на косата на скалпа във временната линия на косата и веждите
  • Периорбитална сянка (ореол)
  • Забавено бланширане след вътрекожно инжектиране на ацетилхолин
  • Бял дерматографизъм

Причини и патофизиология

E се основава на сложни взаимодействия на генетични предразположения, задействания от околната среда и имунна дисрегулация. Клиничните отличителни белези на Е до голяма степен се обясняват с две основни характеристики:

Нарушена епидермална бариера

Дълбоко нарушената епидермална бариера води до изсушаване на кожата в резултат на висока трансепидермална загуба на вода, от една страна, и до засилване на проникването на дразнещи вещества и алергени в кожата от другата страна. Нарушаването на епидермалната бариера може да бъде причинено от генетични промени като нулеви мутации в гена филагрин, които силно предразполагат към развитие на Е или ихтиоза. Филагринът се експресира в горните слоеве на роговия слой и се кодира в епидермалния диференциращ комплекс (EDC). Също така други гени на EDC като хорнерин могат да бъдат свързани с развитието на Е.

Освен генетичното определяне, епидермалната бариерна функция зависи и от имунната система. Демонстрирано е, че Th2 цитокини като IL-4 инхибират експресията на филаггрин и S100 протеини и по този начин увреждат епидермалната бариера. Механично (надраскване) или физическо (гореща вода, излагане на ултравиолетови лъчи, изпотяване) раздразнение допълнително отслабва епидермалната бариера.

Отклоненият имунен отговор, алергията и нарушеният вроден имунитет Е обикновено се характеризират с Th2 доминиран имунен отговор както в кожата, така и в циркулацията. Това важи особено за атопичен Е (по-рано наричан външен атопичен Е), но също така и за други видове Е, като неатопичен Е (наричан по-рано вътрешен атопичен Е), алергичен контактен дерматит и nummular или dishydrotic E. Преобладаването на Th2 е частично въз основа на генетично предразположение (напр. мутации в IgE рецептора или Th2 индуктора TSLP) и/или от естеството на антигена, предизвикващ имунна реакция. Все повече доказателства показват, че например получените от полени вещества с ниско молекулно тегло благоприятстват Th2 имунен отговор.

В лимфоидната тъкан Th2 клетките индуцират производството на IgE антитела от плазмените клетки. Повишеното общо и специфично за алергена IgE е типичен отличителен белег на атопичния Е, дори ако най-вероятно не е пряко свързано с развитието на Е в повечето случаи на възрастни Е. За разлика от тях, алергичните реакции тип I с специфичен IgE хранителен алерген редовно причиняват Е обостряния при малки деца. Най-често срещаните алергени са млякото, яйцето, фъстъците, соята и зърнените култури. Тези алергии обикновено се губят по време на училищна възраст. При възрастни субпопулация от пациенти с Е също може да реагира с обостряне на някои алергени, най-често на аероалергени като акари от домашен прах или полени. Тестът за пластиране на атопия може да помогне за идентифицирането на тези пациенти.

Пациентите E с известно обостряне, причинено от алергия, обикновено трябва да избягват или намаляват контакта с причиняващите вещества. За разлика от тях, досега няма данни, че несенсибилизирани пациенти с Е се възползват от първичната профилактика (напр. Диета по време на бременност или ранно детство).

В кожата Th2 клетките предизвикват възпалителна реакция, включваща мастоцити и еозинофилни гранулоцити. Важно е, че Th2 цитокините като IL-4, IL-5 и IL-13 инхибират индукцията на адекватен вроден имунен отговор на епителните клетки. Ето защо пациентите с Е показват по-ниски количества антимикробни пептиди в кожата, отколкото например пациентите с псориазис. Намаленият вроден имунитет обяснява защо кожата на почти всички пациенти с Е често се колонизира със стафилококус ауреус. Съществува корелация между броя на стафилоките и тежестта на Е, най-вероятно поради освобождаването на екзотоксини като стафилококов ентеротоксин A/B. Също така други микроорганизми като дрождите Malassezia furfur (наричани по-рано Pityrosporum ovale или orbiculare) или Molluscum contagiosum вирус се откриват редовно върху Е кожата. Първичните инфекции с херпес симплекс вирус (E herpeticum) често са тежки при пациенти с атопичен Е и изискват хоспитализация.

Освен намаляване на епидермалния имунитет, Th2 клетките също така допълнително намаляват епидермалната бариерна функция чрез инхибиране на гени, принадлежащи към EDC (например филагрин).

Докато острите Е лезии се инфилтрират от по-голямата част от Th2 клетките, по-хроничните лезии се характеризират с по-широк имунен отговор от предимно Th1, Th2 и Th22 клетки. В съответствие с това наблюдение, клиничните белези на острото спрямо хроничното Е са поразително различни, но намалената епидермална бариерна функция със сухота на кожата и колонизацията на кожата с извънклетъчни микроорганизми се наблюдават постоянно през всички етапи на Е.

Ко-фактори на патологията: дразнители и психоневроимунология

Сухата кожа с намалена епидермална бариерна функция причинява неспецифична свръхчувствителност на кожата към всякакви дразнещи фактори. Това включва вещества с дразнещ потенциал (напр. Цитрусови плодове, грубо вълнено облекло, тютюнев дим) и физически фактори (изпотяване, студ, топлина, обилно измиване).

Няма съмнение, че психологията оказва силно влияние върху Е и повечето пациенти съобщават, че стресът води до влошаване на заболяването. Полето на психоневроимунологията се развива бързо и първоначалните теории съобщават за функционално и морфологично взаимодействие на мастоцитите, невропептидите и нервните влакна. Известно е също така, че повечето пациенти с Е реагират по-малко на β - адренергични и повече на α - адренергични или холинергични стимули, което отчасти обяснява белия дермографизъм, наблюдаван след механично провокиране на кожата.

В момента се обсъжда дали психиатричните и/или психосоматичните заболявания са свързани с Е. Докато първоначалните проучвания съобщават за връзка с хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието при деца, сегашната концепция предполага, че проблемите с концентрацията при децата могат да възникнат вторични като последица от постоянните и агонизиращи сърбеж и загуба на сън. Сърбежът и социалната стигма също са двете основни обяснения защо пациентите с Е страдат от силно намалено качество на живот.

Повишено производство на IgE, роля на алергия

IgE антитела и положителен тест за Atopy Patch са открити при повечето възрастни пациенти с AE. Възпалителният инфилтрат при AE лезии се състои главно от CD4 + Т лимфоцити и корелация с активността на заболяването може да бъде показана от дела на активираните и неактивирани CD4 + клетки. В ранните лезии преобладават Th2 клетките, по-късно в по-хроничната фаза Th1 клетките преобладават.

Повече, отколкото при други алергични заболявания, Е се характеризира с повишени серумни нива на IgE. Т клетките играят основна роля в регулирането на производството на IgE. Подтипът Th2, секретиращ цитокините IL-4, IL-5 и IL-13, е най-важен, като работи чрез MHC-II и Т-клетъчния рецептор и с костимулиращи молекули, за да индуцира изотипен превключвател в В клетките, за да произведе IgE . Докато Th2 реакциите са решаващи за предизвикване на реакции, при хронични кожни лезии могат да се наблюдават Th1 реакционни модели.

Клетъчно медиирана дисфункция

Тъй като пациентите с Е са склонни да развият различни инфекциозни заболявания от гъбичен, вирусен или бактериален произход като кандидоза, Е херпетикум (варицелиформна ерупция на Капоши) или стафилококов импетиго, има съмнения за дефектен клетъчен имунитет. Въпреки това, хипотезата за по-ниско разпространение на Т-клетъчно-медиирана контактна алергия в Е е поставена под въпрос. По-голяма степен на разпространение на контактна алергия се установява при пациенти с Е, отколкото при нормална популация. По-скоро тези пациенти показват различен контактен алергенен спектър в сравнение с лица, които нямат атопична конституция (по-честа метална алергия; ланолин, аромат и др. По-рядко).

Дисрегулация на автономната нервна система

В отговор на различни фармакологични стимули, значителна част от пациентите с Е показват намалена α-адренергична и повишена β-адренергична или холинергична реактивност. Клинично белият дерматографизъм и някои психосоматични взаимодействия могат частично да се обяснят с този дисбаланс, който също води до повишена освобождаемост на вазоактивните медиатори, например хистамин и левкотриени, след подходяща стимулация.

Хранителна алергия и друга неалергична хранителна свръхчувствителност

Многократно се съобщава за обостряне на атопичен Е от храни при пациенти с хранителна алергия, като по-голямата част от случаите се наблюдават при деца. Това трябва да се има предвид при лечението на Е, когато има анамнеза за хранителна алергия или когато конвенционалните мерки за лечение са неефективни. Докато IgE-медиираните реакции са най-често срещаните, неимунологичната реакция на свръхчувствителност към хранителните добавки също може да влоши AE в някои случаи. Трябва да се направи подходяща диагноза за предполагаема хранителна алергия.

Аероалергени

Някои пациенти с атопичен Е страдат от обостряне на кожните лезии след контакт с определени аероалергени, например акари от домашен прах, полени или пърхот от животни и се подобряват след прилагане на подходящи стратегии за избягване. При определени пациенти Е кожни лезии могат да бъдат предизвикани чрез епикутално тестване на пластир с аероалергени, напр. акар от домашен прах. За тази процедура на изпитване е предложен терминът "тест за пластиране на атопия" (APT).

Кожна бариера

Клиничният вид на възпалени Е лезии, появяващи се върху суха, лющеща се кожа, предполага наличието на нарушение на функцията на бариерната функция на кожата. Повишената трансепидермална загуба на вода (TEWL) и намаленото съдържание на водна повърхност на кожата са физически параметри, които пряко отразяват тази нарушена бариерна функция. Бариерната функция се поддържа от роговия слой, който образува непрекъснат лист от редуващи се скуоми, които са обогатени с протеини корнеоцити, вградени в междуклетъчен матрикс, състоящ се главно от неполярни липиди, които са се развили като ламеларни листове. Дори неангажираната кожа на пациенти с Е се характеризира с отчетливи разлики в липидния състав на повърхността на кожата, особено във фракцията на керамидите.

Микробна колонизация

При някои пациенти с Е се наблюдават дълбоки промени в кожната флора и се признава патогенното значение на микробните организми. Изглежда, че Malassezia furfur и Staphylococcus aureus играят основна роля. S. Aureus е отговорен за известно, много често доста драматично усложнение на Е, наречено "импетигинизиран Е", изискващо системно антибактериално лечение, и в допълнение S. aureus може да действа като устойчив алерген, стимулиращ производството на IgE антитела, или като дразнител с възпалителна сила при колонизиране на атопична кожа. Възпалителната реакция може да бъде причинена от производството на ентеротоксин, вероятно със суперантигенни ефекти. Повече от 50% от изолатите на S. aureus, култивирани от пациенти с Е, имат способността да произвеждат тези ентеротоксини. Предполага се, че стафилококовите суперантигени, когато се освободят в епидермиса, причиняват подчертана имунна стимулация. Показана е способността на стафилококов ентеротоксин В да предизвиква дерматит след приложение върху непокътната нормална или непокътната атопична кожа. Вероятно намалените вродени имунни отговори, напр. Намалено образуване на антимикробни пептиди като дефензини, водят до повишена микробна колонизация.

Психосоматични фактори

Тежестта на сърбеж в Е е описана като пряко свързана с тежестта на депресивните симптоми. Повишен сърбеж и изпотяване в лихенифицирани кожни области, следвайки емоционални стимули, могат да бъдат регистрирани чрез психофизиологични методи. Разследванията на отношенията родител-дете показват различни емоционални реакции на болните деца в сравнение с контролите. Повишени "оценки на страха" на личните въпросници на пациенти с Е са докладвани от различни изследователи. Не е сигурно дали тези находки имат някакво въздействие върху етиологията на Е, тъй като те могат да бъдат резултат и от продължителния процес на справяне с хроничното заболяване, преживян от пациента и неговото/нейното семейство. Доказано е, че стресовите емоционални събития предхождат влошаването на симптомите на Е, а не да ги следват. Конфликтните ситуации на партньори при родителите са свързани с по-висок риск за Е при потомството. По-нататъшните разследвания в областта на психоневроимунологията могат да хвърлят светлина върху причините за противоречивите резултати.

Лечение

Концепцията за лечение на екзема на пациента се основава на обучение на пациента, което има за цел да постигне постоянно сътрудничество между лекар и пациент при лечението на това хронично заболяване, както и да се обърне внимание и на психологическите аспекти на екземата. Програмите "Училище за екзема" са успешно въведени в много страни.

Симптоматичното лечение включва често използване на емолиенти за възстановяване на нарушената епидермална бариера, маслени бани и локално приложение на овлажнители, например урея. Противовъзпалителното лечение използва локални стероиди и инхибитори на калциневрин, антисептици, превръзки с мокро обвиване в остри случаи и перорални антихистамини. UV терапията, особено модалността на UVA с дълги вълни, се оказа полезна при много пациенти. Ако е показано, се прилага и локално противогъбично лечение (за дерматит на главата и шията) или системни антибиотици (за лечение на импетигинизация). В тежки случаи е показана употреба на системни имуносупресори, например циклоспорин.

Предотвратяване

Препоръките за първична профилактика при деца в риск от атопични заболявания предлагат кърмене до 4 месеца и късно въвеждане на твърда храна. Насоките препоръчват избягване на алергени (напр. Акари, домашни любимци), въпреки че това е поле на спор. В манифест E трябва да се избягват задействащи фактори, които трябва да се избягват, или могат да се прилагат специфични стратегии за избягване на алергени (напр. Диетични промени, затваряне на постелки срещу алерген от домашен прах, премахване на домашни любимци от дома, климатична терапия на морското равнище или голяма надморска височина и т.н.). Предотвратяването на изсушаване на кожата на предразположени пациенти с кремове и омекотители е полезно за предпазване от рецидивиращи заболявания. Фармакологичната профилактика чрез интермитентна употреба на противовъзпалителни препарати (стероиди, инхибитори на калциневрин) е в процес на обсъждане и може да бъде опция в бъдеще.

Допълнителна информация

Ring, J, Ruzicka, T, Przybilla B (Eds). Наръчник по атопична екзема, 2-ро издание, Springer, Берлин, Ню Йорк (2006)