Предраг Грубор

1 Клиника по травматология, Клиничен център, Университет в Баня Лука, Босна и Херцеговина

Славко Манойлович

2 Институт за физическа медицина ”д-р Мирослав Зотович” от Баня Лука, Босна и Херцеговина

Неманя Манойлович

3 Медицински факултет, Университет в Улм, Германия

Милан Грубор

4 Медицински факултет, Университет в Баня Лука, Босна и Херцеговина

РЕЗЮМЕ

Въведение:

Затлъстяването представлява важен рисков фактор в патофизиологията на дегенеративните промени в коксартрозата.

Обективен:

Изследването има за цел да изследва затлъстяването като рисков фактор в изследваната проба, включваща 136 пациенти, подложени на имплантация на тазобедрена ендопротеза.

Материали и методи:

Серията включва 136 пациенти с имплантирана тазобедрена ендопротеза, където се наблюдават ИТМ на пациентите, количество използвана кръв, продължителност на операцията, брой асистенти и вид анестезия. Наблюдавани са също рани и късни следоперативни усложнения, инфекции, кръвоизливи, венозна тромбоза, изкълчвания на ендопротеза, продължителност на престоя в болница, започване на физикална терапия и пълно носене на тегло. Периодът на наблюдение продължи средно шест месеца.

Дискусия:

Най-просто казано, трите най-големи фактора при имплантиране на ендопротеза на тазобедрената става са следните: свойствата на ендопротезата, уменията и опитът на хирурга-ортопед и индивидуалните характеристики на пациента, т.е. възраст, пол, здравословно състояние, телесно тегло, ИТМ, адекватни физиотерапия.

Заключение:

Ние вярваме, че имплантирането на ендопротеза на тазобедрената става трябва да бъде отложено за пациенти с ИТМ над 29,99. Такива пациенти трябва да получат ендокринно лечение, те трябва да се подложат на програма за отслабване, за да намалят телесното си тегло и да намалят своя ИТМ под 29,99.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването означава прекомерно натрупване на мазнини в тялото (1) и е свързано с артериална хипертония, захарен диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, карциноми (ендометриум, бъбреци, дебело черво, простата, везика феле, млечни жлези, ...) (2) и развитие на артрит на тазобедрената става, коляното . (2).

Съществуват редица формули, въз основа на които се определя „идеалното“ телесно тегло. В днешно време най-често използваният е така нареченият индекс на телесна маса (ИТМ) (1). За да се определи затлъстяването (с различни телесни височини), ИТМ, който се взема предвид, се изчислява чрез разделяне на теглото на човек на квадрата на телесната му височина (въпреки че има грешка от приблизително 4% при изчисляване на ИТМ) . Пример: пациент, който тежи 100 килограма и е висок 2 метра, има ИТМ 25, т.е. (ИТМ = 100/22 = 25) (1).

Ако ИТМ на пациента е по-малко от 18,5, ние казваме, че пациентът е слаб/с поднормено тегло (1). Пациент с ИТМ между 18,5 и 24,99 има нормално тегло. Пациентите с ИТМ между 25.00 и 29.99 се наричат ​​с наднормено тегло. Те са повишили коефициентите на коморбидност (1). Пациентите с ИТМ между 30.00 и 34.99 имат затлъстяване клас I и средният риск от съпътстващи заболявания е характерен за него. Пациентите с ИТМ между 35,00 и 39,99 имат затлъстяване клас II, който носи сериозен риск от съпътстващи заболявания. Пациентите с ИТМ над 40 имат затлъстяване клас III и са много предразположени към съпътстващи заболявания (1). В ежедневната клинична практика срещаме както андроидно, така и гиноидно затлъстяване (1). Android затлъстяването (тяло с форма на ябълка) се характеризира със съхранение на мазнини в коремната област, горната част на гръдния кош, тила, ... Хората, страдащи от този тип затлъстяване, са склонни към сърдечни заболявания, метаболитен синдром, подагра, хипертония. (3). Гиноидното затлъстяване се характеризира с наличие на мазнини по ханша, бедрата и седалището. Тези хора имат крушовидни тела и са по-малко склонни към сърдечни заболявания. Технически е по-трудно да се имплантира ендопротеза при такива пациенти (3).

В своето проучване Oliveira et. Все пак поддържат, че затлъстяването причинява дегенеративни промени в тазобедрената става с 25% по-често при дебели хора и рискът е пет пъти по-голям при жените, които имат ИТМ над 30 от 18-годишна възраст (4). При затлъстелите коксартрозата е по-свързана с клиничните симптоми, отколкото с рентгеновите находки (4, 5).

В своето проучване Bergschmidt и Chee заявяват, че рисковите фактори за развитие на коксартроза са както следва: възраст, ИТМ и физическа активност (5,6). Възможните усложнения, които могат да възникнат при имплантиране на ендопротеза при затлъстели хора, са предоперативни: раните не се лекуват лесно, инфекции, тромбофлебит, дислокации и често проявяващи се следоперативни усложнения са дислокации и нестабилност на протезата (6). Що се отнася до дебелите хора, дълбоката венозна тромбоза и белодробната емболия са с 50% по-чести при пациенти, чийто ИТМ е над 40 (7). В своето проучване Kessler S. et. също така посочват, че рискът от артрит на коляното е три-четири пъти по-голям при хора с ИТМ по-голям от 30 (8).

Затлъстелите хора включват до 30% от населението в развитите страни. В света има над един милиард затлъстели хора, а над 300 милиона страдат от тежко затлъстяване (4).

2. ЦЕЛ

Изследването има за цел да установи в изследваната проба, включваща 136 пациенти, колко голям е рисковият фактор затлъстяването при имплантиране на тазобедрена ендопротеза.

3. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

136 пациенти са лекувани за фрактури на тазобедрената става и коксартроза чрез имплантиране на тотална ендопротеза на тазобедрената става в клиниките по ортопедия и травматология в Баня Лука и Ниш в периода между 1 септември 2010 г. и 31 декември 2011 г. Всички пациенти са лекувани идентично и резултатите от изследването са записани във въпросник, съдържащ следните данни: собствено и фамилно име, пол, възраст, вторични заболявания, ИТМ, количество използвана кръв, продължителност на операцията, брой асистенти, вид анестезия. Наблюдавани са както ранни, така и късни следоперативни усложнения, като инфекции, кръвоизлив, венозна тромбоза, изкълчвания на ендопротези, продължителност на престоя в болница, започване на физикална терапия и пълно носене на тегло. Периодът на наблюдение продължи средно шест месеца.

4. РЕЗУЛТАТИ

Изследването е проведено върху 136 пациенти, лекувани от фрактури на тазобедрената става и коксартроза в клиниките по ортопедия и травматология в Баня Лука и Ниш между 1 септември 2010 г. и 31 декември 2011 г.

В изследваната проба няма пациенти с ИТМ под 25, т.е. няма пациенти с поднормено тегло. От 136 пациенти, 35 (25,74%) (13 мъже и 22 жени) са имали ИТМ между 25 и 29,99 и са принадлежали към групата с наднормено тегло. Групата със затлъстяване с ИТМ над 30 (I 0, II 0, III 0) е съставена от 101 пациенти (74,26%); 37 мъже и 64 жени.

Що се отнася до възрастта, имахме 35 пациенти (25,74%) с ИТМ между 25 и 29,99: 10 от тях бяха на възраст между 40 и 50, 13 между 51 и 60, 9 между 61 и 70 и 3 на възраст между 81 и 90. 101 пациенти (74,26%) с ИТМ над 30 са на възраст, както следва: 25 на възраст между 40 и 50, 38 между 51 и 60, 30 между 61 и 70, 2 между 71 и 80 и 6 на възраст между 81 и 90.

Ендопротеза на тазобедрена става за фрактура е извършена на 52 (38,2%) от 136 пациенти, докато индикацията при 84 пациенти (61,8%) е коксартроза. 4 пациенти, чийто ИТМ е между 25 и 29,9, са имали фрактури от тип III в градината, докато 9 са имали градина от тип IV. 12 пациенти, чийто ИТМ е над 30, са имали фрактури тип Garden Garden III, докато 27 са имали тип Garden Garden IV. От 84 пациенти (100%), на които имплантирана ендопротеза за коксартроза, 22 (26,19%) са имали ИТМ между 25 и 29,9, а 62 (73,81%) са имали ИТМ над 30.

Разпределението на пациентите по техния ИТМ във връзка с вторични заболявания е показано в таблица 1. Пациентите са страдали от хронични заболявания, за които вече са били лекувани. Таблица 1 показва, че резултатите от t-теста, според който с 5% риск се приема алтернативна хипотеза, при която има значителна статистическа разлика между хроничните заболявания на пациенти с ИТМ между 25 и 29,99 и тези с ИТМ над 29,99 и възлиза на p = 0,000521.

маса 1

Разпределение на пациентите по индекс на телесна маса по отношение на вторично заболяване

затлъстяване

Хирургичният достъп на Austin-Moore е използван при всички пациенти. Хирургичният достъп при пациенти с ИТМ между 25 и 29,9 беше дълъг 15 см, докато възлизаше на 24 см при пациенти с ИТМ над 30. Водещият хирург винаги имаше трима асистенти, независимо от ИТМ на пациента. Продължителността на операцията при пациенти, чийто ИТМ варира между 25 и 29,9 е 90 минути, а при тези, чийто ИТМ е над 30, операцията отнема средно 120 минути. ИТМ не повлиява времето за изчакване за операции. ИТМ оказа значителен ефект върху употребата на кръв при имплантиране на ендопротези (Таблица 2).

Таблица 2

Разпределение на пациентите по индекс на телесна маса спрямо количеството на използваната кръв (ml)

ИТМ оказва значителен ефект върху избора на анестезия за операция. По този начин се използва обща анестезия за 24 пациенти с ИТМ между 25,00 и 29,99 и спинална анестезия за 11. За да се имплантира ендопротеза при пациенти с ИТМ над 30, се използва обща анестезия на 44, а гръбначен на 57 пациенти.

Имахме 23 пациенти с ИТМ между 25 и 29,9, чиято физическа терапия започна първия ден, за 8 пациенти започна втория ден и за 4 на третия. Що се отнася до пациентите с ИТМ над 30 години, 35 от тях са започнали физическа терапия през първия ден, 35 през втория, 27 на третия и 4 на дванадесетия. С 10 пациенти, чийто ИТМ е между 25 и 29,9, ние постигнахме пълно тегло върху оперирания им крак през първия ден, с 14 беше през втория, с 6 на третия, с 2 на четвъртия и с 3 пациенти беше на петия ден. С 5 пациенти, чийто ИТМ е над 30, ние постигнахме пълно тегло върху оперирания им крак през първия ден, с 15 беше през втория, с 23 на третия, с 20 на четвъртия и с 9 пациенти беше на петия ден.

4 пациенти с ИТМ между 25 и 29,9 прекараха до 6 дни в болница, 14 прекараха 10 дни, 16 до 15 дни и 1 пациент прекара над 15 дни в болница. 3 пациенти с ИТМ над 30 прекараха до 6 дни в болница, 35 прекараха до 10 дни в болница, 56 до 15 дни и 7 пациенти прекараха над 15 дни в болница.

Таблица 3

Разпределение на пациентите по индекс на телесна маса по отношение на следоперативни усложнения

Съществува значителна статистическа разлика между пациенти с ИТМ до 29,99 и тези с ИТМ над 30,00. Разпределението на пациентите по индекс на телесна маса по отношение на качествения рейтинг с коефициенти на тегло на променливите е най-добре показано в Таблица 4. От таблица 4 е очевидно, че резултатите от t-теста, според който с 5% риск се приема алтернативна хипотеза, при която има значителна статистическа разлика между качествения рейтинг с коефициентите на тегло на променливите на пациенти с ИТМ между 25 и 29,99 и тези, чийто ИТМ е бил по-висок от 29,99 и възлиза на p = 0,000521.

Таблица 4

Разпределение на пациентите по индекс на телесна маса по отношение на качеството (с различни коефициенти на тегло за променливи)

5. ДИСКУСИЯ

Подходящата ендопротеза на тазобедрената става е най-голямото съвременно постижение в ортопедията (5,8,9). Редица фактори влияят върху по-дългосрочното правилно функциониране на енопротезата и по-доброто движение на хора с изкуствена става. С прости думи, ние говорим за три най-важни фактора: свойствата на ендопротезата, уменията и опита на ортопеда, както и индивидуалните характеристики на пациента, т.е. възраст, пол, здравословно състояние, телесно тегло или ИТМ и физическа активност (8, 9). Ефектът, който телесното тегло оказва върху мускулно-скелетната система и възникналите увреждания, са добре известни и ние отдавна разказваме на пациентите за стойността на контрола и намаляването на телесното им тегло, което е много важно при ендопротезирането (9). Поради изграждането и биомеханичните взаимоотношения, телесното тегло на един етап от движението ексцентрично натоварва носещата тазобедрена става, а мускулна сила, която е приблизително три пъти по-голяма от теглото, е необходима за балансиране на таза, което води до натоварване -носещата сила е три-четири пъти по-голяма от тежестта (9). Повишаване на теглото от само 1 кг води до увеличаване на натоварването приблизително четири пъти в тазобедрената става с ендопротеза (9).

Докато наблюдават дългосрочната функция на ендопротезите, Купър и групата автори не показват значими статистически разлики в броя на усложненията между нормалното тегло и пациентите със затлъстяване (10). Те рядко имплантират ендопротези при затлъстели хора (10), което определено би било препоръчително и тук.

В проспективно клинично проучване Slavica Jandric et. Ал, използвайки рандомизиран метод върху 394 пациенти с диагноза коксартроза, стигна до заключението, че средната стойност на ИТМ е 30,61 kg/m 2. При мъжете средната стойност на ИТМ е била на ниво с наднормено тегло (28,66 kg/m 2), а при жените е била на ниво на затлъстяване (31,49 kg/m 2) (11). Статистическата разлика между ИТМ при жените и ИТМ при мъжете е значителна (р = 0,016802, р 0,05) (11). Резултатите показват, че има разлика във връзката между възрастта и ИТМ при пациенти със симптоматична коксартроза по отношение на пола. Колкото по-млади са мъжете, страдащи от коксартроза, толкова по-висок е техният ИТМ (11).

Носенето на няколко излишни килограма може да представлява риск за здравето, докато болестното затлъстяване може да причини сериозни здравословни проблеми. Проучванията, проведени от Natvig (12), показват, че пациентите с ИТМ над 30,00 страдат 3,3 пъти по-често от инфекции като усложнение след имплантация на ендопротеза, имат разхлабена ендопротеза 1,5 пъти по-често и изпитват тромбоемболични усложнения 0,7 пъти по-често (12) . Редица ортопедични хирурзи предполагат имплантиране на ендопротеза на тазобедрената става при пациенти, страдащи от затлъстяване с ИТМ над 35,00 (13). В САЩ нарастването на затлъстяването предизвика нуждата от много повече ендопротези и по този начин увеличи риска от усложнения през целия живот (12,13). Една група автори, в екстремни случаи, когато имплантирането на ендопротеза е единственото решение, са категорични, че пациентът трябва да бъде помолен да отслабне (минимум до затлъстяване клас I), преди ендопротезата да може да бъде имплантирана, за да се намали рискът от усложнения ( 14).

Андрю и др. al (15) проведе проспективно проучване върху 1421 пациенти, на които имплантирана ендопротеза за коксартроза в периода между януари 1999 г. и 2007 г. (15). Те изследваха дали и до каква степен затлъстяването има ефект върху клиничния резултат (15). Пациентите бяха класифицирани в три групи: пациенти с наднормено тегло с ИТМ по-малко от 30 kg/m 2, пациенти със затлъстяване с BMI между 30 и 40 kg/m 2 и пациенти със затлъстяване с BMI над 40 kg/m 2 (15). Изследването показва значителна статистическа разлика в повишен кръвоизлив, инфекции, дълбоки венозни тромбози и белодробна емболия и продължителност на болничното лечение между пациенти със затлъстяване и затлъстяване (15). Рентгенологичните анализи на хетеротопната осификация на бедрената кост са статистически значимо увеличени при болестно затлъстелите (15). Групата със затлъстяване със затлъстяване е значително по-млада и те се нуждаят от по-дълга хирургична работа (15).

Затлъстяването е достигнало епидемични размери в САЩ и се очаква, че останалата част от развития свят ще го последва. Тъй като затлъстяването е добре документиран рисков фактор за развитие на остеоартроза (16), това, което може да се очаква, е повишената нужда от артропластика на ставите при затлъстели хора (16,17). Само операциите отнемат повече време при пациенти със затлъстяване (17), честотата е по-висока и усложненията по време на престоя в болница продължават по-дълго, а някои автори дори предлагат отказ от имплантиране на ендопротези при пациенти със затлъстяване (17).

Тодкар и др. al (18) установява, че наличието на по-висок ИТМ е свързано с по-малко физическа активност, което от своя страна води до по-малко износване на ендопротезата (18). От друга страна, имаше по-голяма сила, засягаща протезата на пациенти със затлъстяване и доведе до ранно разхлабване на протезата (18).

Уолтър и др. al (19) в своето проучване посочват, че пациентите с ИТМ над 25,00 са имали ранни усложнения като инфекция, следоперативен хематом, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия и дислокация на ендопротеза 3, 4, 2 и 0,5 пъти по-често (19).

Повечето автори в своята работа споменават точката на прекъсване на ИТМ (4,9,12,19,20), на която основават своя консенсус ИТМ за имплантиране на тазобедрена ендопротеза. Те вярват, че ИТМ до 30 е граничната точка между затлъстяването и ненаднорменото тегло (20) и пациентите с техния ИТМ над 30 не се нуждаят от имплантиране на ендопротеза, докато не достигнат ИТМ до 30 [20]. Друга група автори не препоръчват имплантиране на ендопротеза, когато ИТМ е над 35 (21).

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Затлъстяването е фактор за ранното развитие на коксартроза, особено при жените. Намаляването на броя на хората с наднормено тегло със сигурност би довело до по-малко увреждания на ставите и ендорпостетична индикация. Хирургичното имплантиране на ендопротези при затлъстели хора е технически по-трудно и е свързано с повече усложнения, отколкото при пациенти с нормално тегло. Както обективните, така и субективните резултати при пациенти със затлъстяване са по-малко успешни.

Следователно изследваната проба ни накара да вярваме, че имплантирането на ендопротеза на тазобедрената става трябва да бъде отложено за пациенти с ИТМ над 29,99. Такива пациенти трябва да получат ендокринно лечение, те трябва да се подложат на програма за отслабване, за да намалят телесното си тегло и да намалят своя ИТМ под 29,99.

Бележки под линия

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ: НЯМА ОБЯВЕНА