Ендоскопски ултразвук срещу компютърна томография при определяне на резектабилността на панкреаса

Мохамад И. О. Рахман 1, Брайън П. Х. Чан 1, Парса М Фар 2, Лорънс Мбуагбау 3, Лехана Табане 3, Мохамад Ягуби 4
1 отдел по гастроентерология, Университет Макмастър, Хамилтън, Канада
2 Катедра по медицина, University of Queen, Кингстън, Онтарио, Канада
3 Департамент по методи за здравни изследвания, доказателства и въздействие, Университет Макмастър, Хамилтън, Канада
4 Отдел по гастроентерология; Департамент по здравни методи, доказателства и въздействие; Група за оценка на здравните технологии, Институт за изследване на здравето на храносмилателните органи на семейството Farncombe, Университет McMaster, Хамилтън, Канада

Щракнете тук за адрес за кореспонденция и имейл

Ключови думи: КТ, лапаротомия, карцином на панкреаса, резекция на тумор, ултразвук

Ракът на панкреаса е втората най-честа причина за смърт от стомашно-чревно злокачествено заболяване и седмата най-честа причина за смърт от рак в световен мащаб, като общата прогнозна 5-годишна относителна преживяемост е 8,5%. [1] Тъй като симптомите са необичайни в ранните стадии, болестта обикновено е напреднала по време на диагнозата и най-често е фатална. [1] Хирургичната резекция с лечебно намерение е единствената възможност за лечение, която предлага шанс за излекуване и е възможна в по-малко от 25% от случаите при диагностициране. [2] Решението да се оперира с лечебно намерение зависи от определянето на резектабилност, поради което предизвикателството е точно да се определи резектабилността, да се избегнат ненужни операции при пациенти с нерезектабилно заболяване и да се избегне отказ от операция на тези с резектабилна болест. По този начин, въпреки че има няколко приложения на ендоскопски ултразвук (EUS) в допълнение към определяне на резектабилност, включително постановка, вземане на проби от тъкани за диагностика и атипични лимфни възли, в този преглед ние се фокусираме върху оценката на резектабилността на рак на панкреаса от EUS и изчислени томография (CT). [3], [4], [5]

Наличните насоки препоръчват EUS като допълнително разследване след CT сканиране, за да се потвърди позицията на тумора, допълнителна оценка на резектабилността и получаване на биопсии, въпреки че не се препоръчва като рутинен инструмент за постановка. [3], [4] Многобройни проучвания са оценявали и сравнявали различни образни методи при оценката на резектабилността на рака на панкреаса. Много малко от тях обаче директно сравняват EUS и CT и съобщават данни за точността на диагностичния тест с отделни данни за рак на панкреаса. Два предишни конвенционални мета-анализа сравняват EUS и CT, но те не сравняват диагностичната точност, използвайки подходящата методология, препоръчана от Cochrane Collaboration за извършване на мета-анализ на точността на диагностичния тест. [5], [6], [7] Мета-анализът на точността на диагностичния тест се различава от конвенционалния мета-анализ в оценката на качеството на изделието, статистическия анализ и отчетените резултати. Това проучване има за цел да определи и сравни от преките сравнителни проучвания точността на диагностичния тест на EUS и CT при оценка на резектабилността на рака на панкреаса, използвайки хирургична оценка като референтен стандарт.

Регистрация

Протоколът на изследването е проектиран в съответствие с насоките на PRISMA и е регистриран (CRD42018076984) в Международен перспективен регистър на систематичните прегледи. [8]

Избор на проучване

Включихме ретроспективни и проспективни проучвания, директно сравняващи EUS и CT при оценка на резектабилността на рака на панкреаса с хирургическа оценка като референтен стандарт. Приехме всички критерии за резектабилност, използвани в проучванията. Няма ограничения за честотата на ултразвука или използвания EUS или CT. Не изключихме проучвания въз основа на език, местоположение или качество на проучванията. Изключихме проучвания с недостатъчно данни, педиатрични проучвания, дублирани публикации, проучвания без референтни стандарти и проучвания за контрол на случаите, тъй като съществува висок риск от пристрастия.

Електронни търсения

Двама автори (MR и BC) завършиха цялостно търсене на литература, използвайки OVID (EMBASE, HealthStar, MEDLINE), PubMed, EBSCO (CINAHL, електронни списания), Web of Science и Google Scholar за търсене на допустими публикации до март 2020 г. Използвани са следните термини за търсене: панкреас, панкреас, рак, карцином, аденокарцином, злокачествено заболяване, тумор, EUS, ендоскопски ултразвук, ендосонография, CT, компютърна томография, компютърна томография. По време на търсенето на литература не бяха приложени ограничения по отношение на езика, местоположението или качеството на изследванията. Рекурсивните търсения и кръстосаните препратки бяха извършени с помощта на функция „подобни статии“. Също така прегледахме ръчно препратки към статии, идентифицирани след първоначалното търсене.

Избор на проучване

Трима автори (MR, BC, PF) прегледаха независимо пълния текст на проучванията, счетени за подходящи от поне един автор след първоначално търсене на литература и реферат. Пълнотекстовите статии, които отговарят на критериите за включване и предоставят необходимите данни, бяха сравнени и прегледани. Когато в статиите бяха представени недостатъчни или противоречиви данни, които иначе отговаряха на критериите за включване, ние се опитахме да общуваме с авторите на основните статии. Включените бяха с консенсус. Несъответствията бяха разрешени чрез дискусия. Четвърти автор (MY) участва в обсъждането на несъответствията.

Извличане и управление на данни

Двама автори на рецензии (MR и BC) независимо извлекоха данните от включените изследвания. Истински положителни, истински отрицателни, фалшиво отрицателни и фалшиво положителни стойности за определяне на резектабилност съответно от EUS и CT бяха извлечени отделно от всеки рецензент и резултатите бяха сравнени. Несъответствията бяха разрешени чрез дискусия. Трети автор (MY) участва в обсъждането на несъответствията и в извличането и оценката на данните. След това суровите данни бяха изчислени с помощта на LM и LT.

Оценка на методологичното качество

Качеството на всяко включено проучване беше оценено с помощта на инструмента за оценка на качеството на диагностичните изследвания на точността-2 (QUADAS-2), както се препоръчва от Cochrane сътрудничеството. [7] Състои се от две основни категории; риск от пристрастия и приложимост, всеки със собствен набор от домейни. Смятахме, че всяко проучване, класифицирано като нисък риск от пристрастия и опасения за приложимост във всички области, е с високо методологично качество.

Мярка за резултат

Основният резултат от интерес беше точността на диагностичните тестове на EUS и CT при оценка на резектабилността на рака на панкреаса. Вторичните цели бяха да се сравнят чувствителността и специфичността на EUS и CT за определяне на резектабилност, да се изчисли диагностичното съотношение на шансовете (DOR), положителното и отрицателното съотношение на вероятността (LR) и да се изследва източникът на хетерогенност в крайния анализ въз основа на методологията на включени проучвания.

Статистически анализ и синтез на данни

Търсене на литература

Сравнение на EUS и CT

Обединена чувствителност и специфичност на EUS и CT

Доколкото ни е известно, това е първият мета-анализ за точност на диагностичния тест, сравняващ EUS и CT, главата до главата при оценката на резектабилност на рак на панкреаса, използвайки хирургическа оценка като референтен стандарт, използвайки подходяща методология от Cochrane Collaboration [7] Както EUS, така и CT показват разумна диагностична точност и е установено, че са сравними с AUC от 75% (95% CI 66% - 84%) в сравнение с 78% (95% CI 69% - 87%) за EUS и CT, съответно (χ 2 = 0,3294, степени на свобода [df] = 1 и P > 0,05).

Очевидно е, че EUS има определени предимства пред CT, включително вземане на проби от тъкани чрез аспирация с фина игла (FNA) за диагностика, вземане на проби от атипични лимфни възли и вземане на проби от случайни чернодробни метастази. [3] В клиничната практика обаче често се извлича достатъчно информация от рентгенологичните данни. Като се има предвид това, нашата констатация за сравнима точност на EUS и CT при определяне на резектабилността на рака на панкреаса и че CT обикновено се счита за златен стандарт и предпочитан начин за изобразяване на панкреаса, решението да се направи EUS в крайна сметка може да бъде определено от достъп до ресурси, местна експертиза и институционална политика, която често се влияе от разходите. [4] Анализ на разходите, сравняващ EUS FNA, CT FNA и хирургия при лечението на неметастатичен аденокарцином на главата на панкреаса, считан за резектабилен чрез CT, определи EUS FNA като най-евтината стратегия, главно поради отстранени ненужни операции. [11]

Резултатите от нашето проучване трябва да се тълкуват с повишено внимание, предвид присъщите ограничения при извършването на мета-анализ. Нашият мета-анализ включва само две проучвания, обхващащи общо население от 77 пациенти. Повече проучвания и по-голям брой пациенти биха осигурили по-точна оценка и сравнение на резултатите. Недостигът на данни отразява до известна степен оскъдността на директните проучвания, сравняващи EUS и CT при определяне на резектабилността на рака на панкреаса, без периампуларен карцином, както и липсата на публикуване на сурови данни. Това донякъде може да се дължи на човешките, инфраструктурните и финансовите ресурси, необходими за извършването на такива проучвания, както и на различните стилове на докладване. Много проучвания, разглеждащи EUS или CT самостоятелно или последователно при определяне на резектабилността, се различават значително в методологията и отчитането. Въпреки това, анализът „глава в глава“, при който всички пациенти получават и двата метода, независимо от резултата на другия, осигурява най-точното сравнение между двете условия.

Трябва да се припомни, че EUS зависи от оператора и тълкуването на неговите констатации подлежи на пристрастия. Следователно, резултатите от включените проучвания може да не бъдат обобщени за всички центрове, в зависимост от местния опит. От включените проучвания е налице хетерогенност във вида на CT (единичен масив, мултидетектор) и типа на използваната сонографска сонда (радиална и линейна, само линейна), което трябва да се вземе предвид при интерпретирането на нашите резултати. [21] Освен това, въпреки че хирургичната оценка се счита за точна при определяне на резектабилността, микроскопски положителните хистологични граници биха могли да бъдат пропуснати в едно от двете включени проучвания, които не докладват универсално патологично потвърждение/оценка. [22] Също така, оценката на хирурга за резектабилност, като отразява условията на „реалния живот“, може да бъде субективна и въпреки че включените проучвания ясно дефинират критериите си за резектабилност и това е сравним между проучванията, това представлява потенциално ограничение на референтния стандарт. Едно от включените проучвания включва и 3 пациенти, за които е установено, че имат нерезектабилно заболяване с консенсус след обсъждане на изображения без проверка чрез хирургическа оценка. [22]

Настоящите насоки категоризират резектабилността в три групи, резектируеми, гранични ресектируеми и невъзстановими. [4] На граничните неотменяеми случаи се предлагат неоадювантни режими преди повторна оценка за хирургична резекция. Както определянето на граничната резектабилност, така и последващата преоценка на резектабилността могат да представляват други потенциални цели за сравнение на оценката на резултата, където може да се покаже допълнителна полза или явно превъзходство. Трябва да се отбележи, че няма проучвания, които сравняват диагностичната точност на CT с тази на комбинирани EUS и CT, което може да бъде от полза, ако бъде показано в бъдещи изследвания. Освен това, поради голямото разнообразие от налични протоколи и техники за EUS и CT, които се различават от център на център, бъдещите разследвания трябва да бъдат задълбочени с описание на точните модалности на изобразяване и протоколи, които са използвали за подпомагане при разработването на клинични насоки.

В заключение, нашият анализ показва, че както EUS, така и CT осигуряват разумна диагностична точност при определяне на резектабилността на рака на панкреаса. Изглежда, че нито един от двамата не е по-добър в това отношение. Предвид резултатите от нашето проучване е изключително трудно да се даде препоръка към който и да е тест за окончателна оценка на резектабилността при пациенти с рак на панкреаса. Друг преглед, публикуван наскоро от групата Cochrane въз основа на две отделни проучвания, не открива сериозни доказателства, които предполагат, че EUS трябва да се извършва рутинно преди лапаротомия при пациенти, за които е установено, че имат резектируем рак на панкреаса само на базата на CT сканиране. [23] Въпреки това, поради оскъдността на данните и докато не се появят доказателства с по-високо качество, препоръчваме EUS да се разгледа в допълнение към CT, за да се предостави допълнителна информация за резектабилността на рака на панкреаса въз основа на местната наличност и експертиза. Това може да избегне погрешно класифициране на лезията като резектируема или не особено предвид другите установени ползи от EUS в съответствие с настоящите насоки, като вземане на проби чрез FNA, както и основните подобрения, които е претърпял през последното десетилетие. [3], [4]

Финансова подкрепа и спонсорство

Мохамад Ягуби е подкрепен с награда за вътрешна кариера от Медицинския департамент, Университета Макмастър, Хамилтън, Онтарио, Канада.

• Ендоскопски ултразвук на тумори на панкреаса - ScienceDirect
• Ендоскопска ултразвукова биопсия с фина иглена сърцевина за диагностика на злокачествен панкреас
• Ендоскопски ултразвук (EUS) - Националната фондация на панкреаса
• Ефекти от ранното започване на твърда срещу течна диета след ендоскопска субмукозна дисекция върху
• Подобрен контраст EUS за диференциална диагностика на панкреатични маси Мета-анализ