Ryan P Dumas 1 *, Sarah A Moore 1 и Carrie A Sims 2
1 Катедра по травматология, хирургични критични грижи и спешна хирургия, Медицинско училище Perelman към Университета на Пенсилвания, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ
2 Катедра по хирургия, Отдел по травматология, хирургична критична помощ и спешна хирургия, Медицинско училище Perelman към Университета на Пенсилвания, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

* Автора за кореспонденция: Райън П. Дюма, Катедра по травматология, хирургични критични грижи и спешна хирургия, Медицинско училище Perelman към Университета в Пенсилвания, 51 N. 39th Street, MOB Suite 120, Филаделфия, PA 19104, САЩ

Публикувано: 26 април 2017 г.
Цитирайте тази статия като: Dumas RP, Moore SA, Sims CA. Ентерокутанна фистула: Управление, основано на доказателства. Clin Surg. 2017; 2: 1435.

Резюме

Управлението на ентерокутанна фистула (ECF) е клинично умение, което трябва да бъде в арматуриума на всеки общ хирург. Въпреки че окончателното лечение често разчита на хирургично затваряне, предоперативните грижи и старанието са от първостепенно значение за осигуряване на успешен резултат. Грижите за тези пациенти трябва да се фокусират върху четири ключови фази. Първата фаза се характеризира с подходящо разпознаване и реанимация. По време на втората фаза се предприема пълна хранителна оценка и план. Рентгенографската оценка по време на третата фаза помага да се определи анатомията на ECF. И накрая, четвъртата фаза се характеризира с окончателно затваряне, ако фистулата не успее да се излекува спонтанно. Този преглед ще се съсредоточи върху ключовите аспекти, които определят всяка фаза и ще помогнат на хирурга да увеличи максимално шансовете за положителен резултат.

Въведение

маса 1

Анатомични Проксимално или дистално Стомашна, дуоденална, йеюнална, илеална, дебело черво
Физиологични Висока, умерена, ниска мощност Висока производителност> 500 cc/ден
Умерено 200-500cc/ден
Ниска мощност ×
СПОСОБНО НЕЗАЛУЧИМО
Хранително пълни Хранително изчерпване
· Албумин> 3.0 · Нисък албумин, нисък трансферин
Дълъг фистулен тракт (> 2 см) Къса фистула, множество, сложни фистули
Дивертикуларна фистула Голям ентерален дефект (> 1 см), видима лигавица
Ниска мощност Висока производителност (> 500 кубика/ден)
Единична фистула Предварително облъчване
Чревна приемственост Множество предходни операции
Индексна операция, извършена в същия център Външни препратки към център с голям обем
Таблица 2: ECF прогностични променливи.

Таблица 2
ECF прогностични променливи.

Класификация

Няма универсална или добре установена схема за класификация за ECF. Фистулите обикновено се класифицират анатомично, физиологично или по болестен процес [8,19]. Фистулите могат допълнително да бъдат класифицирани по количеството дневна продукция. Наложително е изходът на фистула да бъде документиран точно, тъй като количеството може да диктува промени в управлението. Таблица 1 описва три различни класификационни парадигми.

Прогностични фактори за ECF

Прогностичните фактори за ECF са много добре описани и са в съответствие със стандартната хирургическа догма. Пациенти с проксимална фистула с висок изход, придружена с нисък албумин ([11]. И обратно, пациентите без съпътстващи заболявания, които имат фистули, които са резултат от хирургическа процедура и са с ниско ниво на продукция, се справят по-благоприятно с по-високи нива на спонтанно затваряне [13]. Таблица 2 описва много от променливите, които могат да предскажат успешен резултат.
Значението на институционалната подкрепа и мултидисциплинарната експертиза като положителен прогностичен фактор не може да бъде прекалено подчертано. Многобройни проучвания потвърдиха институционалния опит и обема като критични фактори за намаляване на заболеваемостта и подобряване на смъртността [1,5,20]. Наскоро Канадската асоциация за ентеростомална терапия кодифицира значението на мултидисциплинарните грижи, като идентифицира девет основни членове на екипа в техните препоръки „Най-добра практика на ECF“. От хирурзи до фармацевти до капелани, този интегриран екипен подход признава експертизата, която всяка специалност носи за грижата за тези сложни пациенти [21] .

Диагноза

Тлеещ следоперативен курс, усложнен от илеус и развитието на следоперативна инфекция на раната, е предвестник за ECF. След като има съмнение за фистула или е установена при физикален преглед, радиологичните изследвания са необходими допълнения и 97% от всички пациенти се подлагат на някаква форма на радиологична оценка [1]. Контрастното подобрено CT сканиране е от съществено значение, тъй като оценява наличието на свързан абсцес или неотцедена колекция. След като контролът на източника е оптимизиран, флуороскопската фистулография играе важна роля при определянето на анатомията на фистулата. Фистулограмата ще помогне да се установи произходът, да се определи дължината, да се оцени наличието на дистална обструкция и да се определи дали фистулата е в непрекъснатост с останалата част на червата [22]. След като диагнозата на ECF е потвърдена, фокусът трябва да се насочи към управлението.

Фигура 1

основано

Фигура 1
Четири фази на управление на ECF.

Управление

Принципите на управлението на ECF са били застъпени за първи път от Чапман и колеги през 1964 г. [23] и към днешна дата те остават крайъгълните камъни на терапията. В оригиналната си статия Chapman et al. идентифицира четири ключови фактора: реанимация с течности, контрол на източника, управление на отпадъчните води и защита на кожата. Значението на храненето наскоро се очерта като пети ключов елемент. Трябва да се предприеме организиран систематичен подход с всеки пациент с фистула, за да се оптимизират шансовете за успешен резултат; и управлението в крайна сметка може да бъде разделено на четирите фази (Фигура 1) .

Реанимация

Реанимацията на пациент с новодиагностицирана ECF следва много от същия принцип, както реанимацията на септични пациенти и принципите на Кампанията за оцелял сепсис трябва да послужат като рамкова работа [24]. Първоначалните грижи трябва да се фокусират върху агресивна реанимация с течности, бърза оценка и корекция на електролитния дисбаланс и нормализиране на лактатната ацидоза. Пациентите с ECF са често хипонатриемични, хипокалиемични и ацидотични поради продължаващите загуби на стомашно-чревния тракт. Пациентите с високо изходящи фистули трябва да подменят интравенозно загубите на течности, електролити и бикарбонати, за да се избегне дехидратация и дълбока метаболитна нестабилност по време на първоначалния период на стабилизация. Внимателното проследяване на отделянето на урина и целенасоченото заместване на изтичането на фистула на всеки 4 до 8 часа ще предотврати продължаващата дехидратация.

Контрол на източника

След като пациентът бъде реанимиран, вниманието трябва да се насочи към установяване на контрол на източника. Както бе споменато по-горе, подобреното CT сканиране е от ключово значение за идентифициране на неизцедени колекции и абсцеси. При постоперативни пациенти контрол на източника най-вероятно се осъществява чрез интервенционна рентгенология. Въпреки това, при недостъпни колекции или неконтролиран интраабдоминален сепсис, операцията може да бъде неизбежна. Широкоспектърните емпирични интравенозни антибиотици не трябва да се използват рутинно за лечение на ECF, освен ако няма данни за интраабдоминални колекции или инфекция на рани със свързан целулит. Винаги, когато е възможно, антибиотиците трябва да бъдат насочени към специфични данни за култура и да бъдат ограничени до не повече от 2 седмици.

Управление на отпадъчните води

Грижа за раната

Таблица 3

Институционална практика на следователите
Холингтън 8 месеца
Евенсън 4 месеца
Rahbour 12 месеца
Дата 6 месеца
Линч 6 месеца
Ли 6 месеца
Макинтайър 6 месеца
Таблица 3: Време за окончателно управление.

Таблица 3
Време за окончателно управление.

Хранене

Заключение

Ентеро-кожната фистула е едно от най-предизвикателните усложнения пред общия хирург. Използването на внимателен, систематичен и ориентиран към пациента подход ще помогне да се максимизират успешните клинични резултати. Въпреки последователността на принципите на управление на ECF при пациентите, всяка фистула е уникална и нейното управление се определя в голяма степен от резултата, както и от местоположението и съпътстващите заболявания на пациентите. Специфичният хирург и институционалният опит подчертават важността на забавената интервенция. Въпреки че както хирурзите, така и пациентите могат да имат силно желание да продължат с хирургично затваряне, пациентите са най-добре обслужени с най-малко 6 месеца без оперативно лечение. В крайна сметка дългосрочните грижи за пациентите с ECF изискват мултидисциплинарно често координирано от хирурга.