Еозинофилен езофагит

Въведение

В хранопровода физиологично липсват еозинофили и когато е налице, състоянието се счита за патологично. Някога се е смятало, че еозинофилният езофагит е компонент на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ). Сега обаче е известно, че е отделна единица, тъй като разбираме повече за хранопровода като активен имуногенен орган. Еозинофилите могат да бъдат открити в хранопровода в отговор на различни стимули или антиген. Еозинофилният езофагит (EoE) е хроничен имунен или медииран от антиген процес. Клинично се проявява с различна езофагеална дисфункция и патологично има възпаление на лигавицата предимно с еозинофили, което е ограничено само до хранопровода. Болести, които могат да причинят еозинофилия, трябва да бъдат изключени преди диагностицирането на пациент с EoE. [1]

член

Етиология

Точната етиология на EoE е неизвестна; обаче се смята, че е резултат от взаимодействията на имунните фактори на околната среда, генетиката и гостоприемника. Хранителна алергия може да предизвика EoE, но хранителната анафилаксия е рядко явление сред тези пациенти. Съществува силна връзка между атопията и EoE, като пациентите често съобщават за анамнеза за хронична сезонна алергия, астма, атопичен дерматит или други алергични/имунологични състояния. [2]

Епидемиология

EoE е често срещан както при педиатрична, така и при възрастна популация. Епидемиологичните проучвания съобщават за случаи на EoE в много страни на всички континенти, с изключение на Африка. Въз основа на много популационни проучвания, докладваната честота на EoE е между 0,1/10 000 до 1,2/10 000 в световен мащаб. В педиатричната популация EoE е по-често сред момчетата. При възрастното население белите мъже от бяла и неиспанска страна са по-склонни да имат EoE, отколкото жените от съответните раси, 76% в сравнение с 48%. EoE може да се появи във всички възрастови групи; обаче, най-често се среща при мъжете през 20-те и 30-те години, а средната възраст на диагнозата е 34. [2]

Патофизиология

EoE възниква в резултат на имуногенна реакция към различни антигени, които обикновено се срещат в храната и въздуха. Съществува силен генетичен компонент, участващ в патогенезата на EoE и се съобщава за високо съответствие на EoE сред членовете на семейството. Пионерското проучване, което описва генетичната основа на EoE, е изследване на анализ на профила на експресия на микроелементи в целия геном. Това проучване съобщава, че генът, отговорен за EoE, е TSLP (тимусен стромален лимфопоетин), който се намира в областта 5q22 на мъжката X хромозома. TSLP стимулира Th2 клетките и индуцира еотаксин-3. Стимулираните Th2 клетки активират различни провоспалителни цитокини като IL5, IL13 и IL15, които набират еозинофили. Еотаксин-3 е свръхекспресиран в лигавицата на хранопровода при пациенти с EoE. Като цяло този имуногенен процес започва като алергичен отговор към различни антигени на околната среда, храна или аероалергени и води до възпаление на лигавицата на хранопровода. [3]

Другият важен цитокин, участващ в патогенезата, е TGF-B (трансформиращ растежен фактор-бета), който се освобождава от еозинофили и мастоцити, наети след имунна активация. TGF-B е отговорен за ремоделирането на лигавицата на хранопровода и дисфункцията на гладката мускулатура. Ремоделирането на възпалена лигавица може да настъпи при многократно излагане на антигените, което води до ремоделиране и фиброза, което клинично се проявява като различни дисфункции на хранопровода, които включват дисфагия, епигастрална болка, диспепсия, болка в гърдите и въздействие върху храната. Съобщава се, че еднократното излагане на предизвикано антиген на дихателните пътища и излагане на кожен антиген може да доведе до набиране на еозинофили в хранопровода, водещо до EoE. [3]

Хистопатология

При пациенти, подозирани за EoE, биопсиите на хранопровода обикновено трябва да се вземат от проксималния, средния и дисталния хранопровод. По време на ендоскопията също трябва да се вземат биопсии от антрума и дванадесетопръстника, за да се изключат други възможни причини за еозинофилия.

Хистопатологията е важен аспект при поставянето на диагноза EoE. Хистопатологията разкрива обширна еозинофилна инфилтрирана езофагеална лигавица, в допълнение към мастоцитите, базофили, базалноклетъчна хиперплазия, удължени папили, повърхностно наслояване на еозинофили, извънклетъчни еозинофилни гранули и фиброза на суб-епител. [3]

История и физика

Историята е много важна при разглеждане на диагноза EoE, тъй като има много припокриващи се симптоми на EoE, които съвпадат с гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ). Най-честата проява при възрастни е дисфагия към твърда храна. Посещението на спешното отделение поради въздействие върху храната е най-честият симптом при пациенти с EoE. Чести са и други симптоми като болка в гърдите или киселини. Педиатричните пациенти могат да имат гадене, повръщане, непоносимост към храна, болки в корема и загуба на тегло. Може да присъства и история на различни атопични състояния като астма, атопичен дерматит, сезонна алергия, хранителна алергия, алергичен ринит и екзема. [2]

Физическият преглед е по-малко полезен от историята при диагностицирането на EoE. Най-честата находка е чувствителност към палпация на корема без признаци на перитонит.

Оценка

Клиницистите трябва да стигнат до диагнозата EoE само след положителни резултати от клинични, ендоскопски и хистопатологични изследвания. Пациентите, които се проявяват с въздействие върху храната, дисфагия и анатомия на атопия, трябва да се подложат на оценка на горната ендоскопия с биопсия на хранопровода за диагностициране на EoE. [1]

Горна ендоскопия с биопсия на хранопровода също трябва да се прави на пациенти с предполагаема диагноза ГЕРБ, които са резистентни на оптимална доза инхибитор на протонната помпа (PPI) (20 до 40 mg перорално два пъти дневно) и продължителност (8 до 12 седмици). Биопсиите на хранопровода обикновено трябва да се вземат от проксималната, средната и дисталната част на хранопровода. По време на ендоскопията също трябва да се вземат биопсии от антрума и дванадесетопръстника, за да се изключат други възможни причини за еозинофилия. [1] [4]

Ендоскопските находки на EoE включват гофрирана лигавица, надлъжни бразди на лигавицата, фиксирани езофагеални пръстени или трахеализация, белезникава мукозна плака или ексудат, стриктура, повърхностна разкъсване на лигавицата при преминаване на ендоскоп, дифузно тесен лумен и ронливост на лигавицата, придаваща вид на креп хартия. Клиницистите също трябва да отбележат, че някои пациенти могат да имат нормален хранопровод при горна ендоскопия. [4]

Патологичната диагноза на EoE се прави, когато еозинофилите са по-големи или равни на 15 на поле с висока мощност (HPF). Други хистологични находки, предполагащи EoE, включват базалноклетъчна хиперплазия, удължаване на папилите, повърхностно наслояване на еозинофили, извънклетъчни еозинофилни гранули и фиброза на суб-епител. [1]

Няма наличен диагностичен лабораторен тест за EoE, но при пациенти с EoE има леко повишено ниво на серумен IgE. Друга често срещана неспецифична находка би било проучване на поглъщане на барий. Констатациите могат да покажат различни видове стриктури или пръстеновидни хранопроводи, които могат да бъдат причинени от EoE.

Алерголог и имунолог трябва да направи оценка на пациенти с анамнеза за атопия или хранителна алергия и диагноза EoE.

Лечение/управление

Целта на лечението с EoE е да контролира симптомите чрез намаляване на броя на еозинофилите в хранопровода и впоследствие намаляване на възпалението на хранопровода. Управлението се състои от диетично, фармакологично и ендоскопско лечение. [5] [4]

Диетично лечение

Пациентите с анатомия на атопия към храната обикновено реагират добре на диетична терапия. Подходът към диетичната терапия е да се избягва конкретната храна, ако има такава. Ако няма специфична алергенна храна или агент, може да се продължи изпитване на шестте диетични елиминиращи диети (SFED). Шестте най-често срещани алергенни храни, които трябва да се избягват при пациенти с EoE, са краве мляко, пшеница, фъстъци/ядки, яйце, соя и морски дарове/черупчести мекотели. Алтернативни варианти на SFED е елементарната диета, която е аминокиселинна диета. Пациентът на елементарна диета понякога се нуждае от поставяне на гастростомична тръба за адекватен калориен прием. Изследванията показват, че елементарната диета превъзхожда SFED или модифицираната SFED (избягване на храна, открита чрез алергичен кожен тест плюс SFED). Също така се препоръчва, въпреки че доказателствата са ниски, клиничният отговор трябва да се измерва въз основа на контрол на симптомите на хранопровода и ендоскопски с биопсия на хранопровода, за да се установи, че броят на еозинофилите е намалял или не. Горна ендоскопия с биопсия на хранопровода трябва да се прави всеки път, когато храната се въвежда отново или се отстранява от диетичния режим, за да се оцени успехът на терапията. [4]

Фармакологично лечение

При пациенти с диагноза EoE, разумен вариант е изпитването на PPI 20 mg до 40 mg перорално дневно или два пъти дневно като терапия от първа линия. Тези, които реагират на PPI терапия със симптоматично подобрение, трябва да се повтори ендоскопия с биопсия на хранопровода. Ако при повторна биопсия не присъстват еозинофили, диагнозата е или ГЕРБ, медиирана от киселина с еозинофилия, или неотговаряща на ГЕРБ PPI EoE с неизвестен механизъм. Ако и симптомите, и еозинофилите продължават да съществуват след лечение с PPI, диагнозата е имунно медиирана EoE. В случай на имунно медиирано EoE, Американският колеж по гастроентерология (ACG) силно препоръчва да се използват локални (поглъщани и не вдишвани) стероиди за общо 8 седмици. Перорална суспензия на флутиказон 880-1760 mcg на ден или будезонид 1 mg до 2 mg на ден са налични опции в Съединените щати. Пациенти, които не реагират на локален стероид, системен стероид, Преднизон 2 mg на Kg на ден (максимум 60 mg на ден), могат да бъдат използвани. Пациенти, които първоначално реагират, но симптомите се повтарят, може да се използва по-голяма продължителност на локален стероид или системен стероид в допълнение към елементарната диета или SFED. [4]

Ендоскопско управление

Пациенти, които се представят с въздействие върху храната, се препоръчва гъвкава горна ендоскопия за отстраняване на засегнатата храна. Дилатацията се отлага в EoE, докато пациентите бъдат адекватно лекувани с фармакологична или диетична терапия и резултатите от отговора на терапията са достъпни. Целите на терапията за лечение на EoE са да подобрят симптомите на пациента, както и намаляване на еозинофилите при биопсия . Първоначалното лечение започва след неуспех след 2 месеца терапия с ИПП, за да се постави диагнозата EoE. [4]

Пациент с персистиращи симптоми на дисфагия дори след лечение с диетична елиминация и медицинска терапия, се извършва ендоскопска дилатация. Езофагеалните стриктури и пръстени могат безопасно да се разширят в EoE. Препоръчва се да се използва градуиран балонен катетър за постепенно разширяване. Пациентът трябва да бъде информиран, че след дилатация може да получи болка в гърдите и в допълнение риск от перфорация на хранопровода и кървене.

Поради силната връзка на EoE с алергии, също така се препоръчва всички пациенти с диагностициран EoE да се подложат на оценка от алерголог или имунолог.

Диференциална диагноза

  • Ахалазия
  • Цьолиакия
  • Болест на Крон
  • Болест на съединителната тъкан
  • Свръхчувствителност към лекарства
  • ГЕРБ
  • Болест на присадка срещу гостоприемник
  • Хипереозинофилна болест
  • Pemphigus vegetans
  • Васкулит

Перли и други въпроси

Предизвикателството при диагностицирането на EoE е разликата в ГЕРБ, тъй като има много припокриване между двете заболявания. ГЕРБ също може да има еозинофили в хранопровода при патология. Основната разлика между болестите е отговорът на ИПП. Поради тази разлика, ендоскопията с биопсия трябва да се направи най-малко два месеца след изпитване на PPI терапия. [5] [6] [7] [8] [5]

Други болестни състояния, които могат да имат езофагеална еозинофилия, трябва да бъдат изключени преди диагностициране на пациент с EoE. Някои от заболяванията, които имат езофагеална еозинофилия, са гастроезофагеална (GI) рефлуксна болест, еозинофилна GI болест, PPI-реагираща езофагеална еозинофилия, целиакия, болест на Crohn, инфекция, Achalasia, лекарствена свръхчувствителност, васкулит, нарушения на съединителната тъкан и използване на a PPI.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Диагнозата на EoE не винаги е лесна и състоянието се управлява най-добре от междупрофесионален екип, който включва гастроентеролог, доставчик на първична помощ, патолог, практикуваща медицинска сестра и интернист. За потвърждаване на диагнозата е необходима биопсия.

Целта на лечението с EoE е да контролира симптомите чрез намаляване на броя на еозинофилите в хранопровода и впоследствие намаляване на възпалението на хранопровода. Управлението се състои от диетично, фармакологично и ендоскопско лечение. [5] [4]

Пациентите, които продължават да се съобразяват с диетичните и лекарствени инструкции, имат добър резултат, но за тези, които не успеят да направят каквито и да било корекции в начина си на живот или диета, продължават да имат симптоми.