Дейвид Мобли

1 Институт за академична медицина, Хюстън, Тексас

нейното

Нийл Баум

2 Катедра по урология, Медицинско училище Tulane, Ню Орлиънс, Лос Анджелис

Резюме

Въпреки че сърдечните заболявания и ракът са номер едно и две причини за смърт съответно в Съединените щати, затлъстяването набира скорост като основна причина за двете състояния, заедно с диабет, артрит, дислипидемия, коронарна болест на сърцето, болест на жлъчния мехур, и някои злокачествени заболявания. Почти една трета от възрастните в Съединените щати са с наднормено тегло с индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 25 kg/m 2, а друга трета от възрастното население е с наднормено тегло, с BMI над 30 kg/m 2. Тази статия прави преглед на основните причини за затлъстяването, социалните последици и последиците от затлъстяването върху различни урологични заболявания.

Повече от 20% от възрастните в Съединените щати са с клинично затлъстяване, определено от индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-висок, а допълнителни 30% са с наднормено тегло, с ИТМ между 25 и 30 kg/m 2. 1 В основата на настоящата епидемия от затлъстяване стои среда, която насърчава прекомерния прием на храна и обезкуражава физическата активност. Въпреки че хората имат отлични физиологични механизми за защита срещу загуба на телесно тегло, те имат само слаби физиологични механизми за защита срещу увеличаване на телесното тегло, когато храната е в изобилие. Толкова много се обсъжда за епидемията от затлъстяване, че е лесно да се мисли, че въпросът е взривен непропорционално. В крайна сметка хората, които качват няколко килограма, може да не изглежда да оправдават обявяването на извънредна ситуация в страната. Въпреки че затлъстяването може да не привлече вниманието, което правят сърдечните заболявания и ракът, това е сериозен проблем за общественото здраве. Експертите са единодушни, че тъй като все повече и повече затлъстели деца стават затлъстели възрастни, болестите, свързани със затлъстяването, като сърдечни заболявания, рак и особено диабет, ще нарастват.

Епидемията от затлъстяване в Съединените щати е неволна последица от икономическия, социалния и технологичния напредък, реализиран през последните няколко десетилетия. Храната е изобилна и евтина, а вкусните храни с висока калорийна плътност са лесно достъпни в предварително опаковани форми и в заведения за бързо хранене. Технологиите за спестяване на труд значително намаляват количеството физическа активност, която преди е била част от ежедневието, а широкото разпространение на електронни устройства в дома, училището и офиса насърчава заседналия начин на живот, особено сред децата.

Неотдавнашно проучване изчисли, че медицинските разходи, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването, представляват 9,1% от общите медицински разходи на САЩ през 1998 г. и може да са достигнали 78,5 милиарда долара. 2 Днес разходите за здравеопазване, приписвани на затлъстяването, се оценяват на 190 милиарда щатски долара - почти 21% от общите разходи за здравеопазване в САЩ. 3 Разходите ще продължат да нарастват, особено поради нарастването на разпространението на затлъстяването и разходите за свързано здравеопазване.

Общите разходи за здравеопазване, свързани с тази епидемия от затлъстяване, се очаква да се удвоят всяко десетилетие, достигайки 860,7 до 956,9 млрд. Долара до 2030 г., което представлява 16% до 18% от общите разходи за здравеопазване в САЩ или 1 на всеки 6 долара, похарчени за здравеопазване. 4 В допълнение, затлъстяването вероятно ще доведе до намалена продължителност на живота за нашето население. Настоящите поколения в САЩ може да имат по-кратка продължителност на живота от родителите си, ако тази епидемия от затлъстяване не може да бъде овладяна. 5 Въз основа на национално представителни данни и предположенията за бъдещето на повишените нива на затлъстяване, заедно с повишените разходи за здравеопазване, това дава тревожна картина на бъдещата епидемия от затлъстяване. Прогнозите показват, че ако тенденциите продължат, след 15 години 80% от всички възрастни американци ще имат наднормено тегло или затлъстяване. 6

Многофакторните причини за затлъстяването

Въпреки че основните причини за нашата епидемия от затлъстяване изглеждат очевидни - преяждане, бързо хранене, големи порции, автомати с калории, интензивно използване на евтини храни с високо съдържание на фруктозен царевичен сироп, висококалорични училищни обяди и също малко упражнения - липсват доказателства, които да демонстрират тези проблеми като единствените фактори. 7

Повишената консумация на калории очевидно е част от епидемията от затлъстяване. Изследвания от Станфордския университет (Станфорд, Калифорния) показват, че друг основен виновник е твърде малкото физическо натоварване. От 1994 до 2010 г. процентът на възрастните жени, които не са извършвали физическа активност през свободното си време, се е увеличил от 19% на близо 52%, а броят на заседналите мъже се е увеличил от 11% на почти 44%. През същия период от време средният ИТМ за жените се е увеличил с 0,37% годишно. Преглед на 20 дългосрочни проучвания показа, че затлъстяването намалява продължителността на живота с 6,5 до 14 години в сравнение с продължителността на живота на хора с нормално тегло. 8

Затлъстяването е свързано с възпаление и микробите могат да играят роля в неговото развитие; има животински и теоретични доказателства, че възпалението и микробите играят роля при някои индивиди. 7 В световен мащаб се наблюдава тенденция към увеличаване на средната възраст на бременността и има експериментални и демографски доказателства, че това допринася за нарастващия процент на затлъстяване при жените. 9

Съществуват сериозни доказателства за генетични тенденции към затлъстяване и в семействата. Мейс и колеги 10 твърдят, че наследствеността на телесните мазнини варира от 25% до 75%. 10

Лишаването от сън е ясно свързано със затлъстяването и през последните 40 години се наблюдава тенденция към намалено количество сън в много популации. 7 Сънят има силен ефект върху метаболитните хормони, включително инсулин и лептин. Лептинът е хормон, произведен в мастните клетки, който намалява апетита. Нивата на лептин са по-ниски при слаби индивиди и повишени при затлъстели. Нивата на лептин се понижават поради намалена продължителност на съня, което често води до глад, често последван от прекомерно хранене. 11.

Известно е, че много лекарства имат връзка с наддаването на тегло. Те включват кортикостероиди, орални контрацептиви, психотропни лекарства, лекарства, използвани за лечение на диабет, и някои антихипертензивни средства.

Влияние на затлъстяването върху урологичните заболявания

Въздействието на затлъстяването върху нашето общество нараства с тревожна скорост. Когато лекуват нашите пациенти със затлъстяване с безброй урологични състояния, клиницистите имат възможност не само да подобрят цялостното си здравословно състояние, но и да им помогнат с възможности за самоусъвършенстване при много неврологични състояния. В допълнение към рака на простатата има и други урологични състояния, които могат да бъдат модифицирани и подобрени чрез поддържане на подходящо тегло.

Рак на простатата

Проучването за превенция на рака (CPS) II показва пряка връзка с увеличаването на ИТМ и смъртността от рак на простатата, както съобщава Amling, 12, който също отбелязва, че затлъстяването е свързано с по-лоши патологични характеристики и по-висок процент на биохимичен рецидив на рак на простатата.

Данните относно затлъстяването и развитието на рак на простатата не са без известни противоречия. Няколко големи проучвания свързват повишения ИТМ с развитието на рак на простатата. 13, 14 Едновременно с това други проучвания не успяха да потвърдят пряката връзка между повишения риск от рак на простатата и затлъстяването, включително големи проучвания от САЩ, Швеция и Норвегия. 15, 16

Въпреки че рискът от развитие на рак на простатата в лицето на затлъстяването се предпочита от епидемиологичната литература, има противоречиви данни. Очевидно обаче има повишен риск от смърт от рак на простатата при затлъстяване. Две големи проучвания, спонсорирани от Американското общество за борба с рака (CPS I и CPS II), ясно показват, че мъжете с ИТМ по-голям от 30 kg/m 2 са значително по-склонни да умрат от рак на простатата. Имаше 27% повишен риск от смърт от рак на простатата при мъже със затлъстяване при CPS I и 21% повишен риск от смърт от рак на простатата при CPS II. 17 Други проучвания потвърждават, че повишеният риск от смърт от рак на простатата се засилва от затлъстяването, така че изглежда няма противоречия по този аспект на заболяването. 18.

Уринарна инконтиненция

Инконтиненцията на урината при жените може да изглежда влошена от затлъстяването, когато се разглеждат ефектите върху коремния панникулус, оказващ нежелан натиск върху тазовите органи, матката, пикочния мехур, уретралните сфинктери и вагината. Ефектът на затлъстяването върху сфинктерния механизъм, който контролира континента, е вредно за контрола върху пикочния мехур. Доказано е, че загубата на тегло при жени със затлъстяване подобрява континенцията. В голямо проспективно проучване, докладвано от Subak и съискатели в Програмата за намаляване на инконтиненцията чрез диета и упражнения (PRIDE), 19 338 жени с наднормено тегло и затлъстяване са били произволно разпределени в интензивна програма за отслабване, упражнения или структурирана образователна програма в Съотношение 2: 1. Жените в интервенционната ръка на 6 месеца са имали значително по-голяма загуба на тегло (7,8 кг срещу 1,5 кг). В допълнение, като основна крайна точка, интервенционната група показва значително намаляване на епизодите на инконтиненция на 6 месеца в сравнение с контролната група: 47% намаление срещу 28% намаление. 19.

Проследяването на 12 и 18 месеца е докладвано от групата PRIDE през следващата година. Наблюдава се леко намаляване на загубата на тегло след 18 месеца в сравнение с 6-месечния момент (8% срещу 5,5%). Това демонстрира трудността да се поддържа загуба на тегло дори при интензивна програма. Загубата на тегло в контролното рамо остава приблизително 1,5% през всичките 18 месеца. По отношение на инконтиненцията, интервенционната група е имала намаляване на епизодите на стрес инконтиненция за 12 месеца и подобрена удовлетвореност през 18 месеца в сравнение с контролната група. 20.

Нефролитиаза

Нефролитиазата е силно повлияна от теглото; по-висок ИТМ е свързан с по-висок риск от образуване на камъни.21 Общо 84 225 жени без анамнеза за нефролитиаза са били включени в голямо проучване между 1993 и 1998 г .; медианата на проследяване е била 8 години. Не само повишеният прием на калории е свързан с повишен риск от камъни, но заседналият начин на живот също има отрицателно въздействие върху образуването на камъни; както намаленият калориен прием, така и повишената активност могат да имат оздравителен ефект върху образуването на камъни. Забележително е, че приемът на калории под 1800 kcal/d не предлага допълнителна защита от нефролитиаза. 21 По-скорошно проучване съобщава, че връзката между висцералната мастна тъкан, наблюдавана при компютърна томография, има по-голямо въздействие върху образуването на камъни, отколкото просто повишен ИТМ сам. 22.

Хипогонадизъм

Ниският тестостерон (Т) се свързва със затлъстяването и метаболитния синдром. 23 Затлъстяването нарушава биосинтеза на тестостерон в тестисите. Няколко проучвания потвърдиха отрицателна връзка между показателите за затлъстяване, като ИТМ, обиколка на талията и нисък T. 24 Затлъстяването и ниското T е предложение „пиле срещу яйце“; затлъстяването уврежда производството на тестиси на Т, а ниските нива на Т от своя страна увеличават натрупването на мазнини, особено коремна/висцерална мазнина. Това увеличаване на коремните мазнини може да доведе до допълнителни медицински проблеми, включително развитие на диабет тип 2 и метаболитен синдром и повишен сърдечно-съдов риск. 25 Насърчаването на загуба на тегло като начин за увеличаване на Т при мъже с наднормено тегло е естествен и валиден подход. Заместването на Т при мъже със затлъстяване има потенциал да понижи ИТМ, да подобри сексуалната функция и толерантността към глюкозата, да подобри познанието и да подобри цялостното благосъстояние. 23.

Еректилна дисфункция

Затлъстяването е рисков фактор за еректилна дисфункция (ЕД) и както твърдят Traish и колеги 24, връзката между затлъстяването и ЕД може да се крие в андрогенния дефицит и ендотелната дисфункция. Няма съмнение, че ЕД е често срещан, засяга милиони мъже и има вредно въздействие върху качеството на живот. 26

Модифицируемите рискови фактори, включително диета, упражнения и поддържане на нормален ИТМ, имат оздравителен ефект върху ЕД. Мъжете с ИТМ по-голям от 28,7 kg/m 2 имат 30% по-голям риск от ЕД от мъжете с нормален ИТМ 25 kg/m 2 или по-малко. 27 В проучване на 110 мъже със затлъстяване с ЕД, публикувано от Esposito и сътрудници, 28 55 са подложени на интензивна програма за намаляване на телесното си тегло с 10% или повече, а 55 са включени в контролното рамо. Изследователите заключават, че „промените в начина на живот са свързани с подобряване на сексуалната функция при около една трета от затлъстелите мъже с ЕД в началото“. Промените в начина на живот в проучването включват загуба на тегло и повишена физическа активност.

Рак на бъбреците

Затлъстяването е признат рисков фактор за развитието на рак на бъбреците. Други известни рискови фактори включват генетика, възраст, пол и тютюнопушене. Възрастта, полът и генетиката са фиксирани, но затлъстяването и тютюнопушенето са модифицируеми рискови фактори за развитието на рак на бъбреците. 29, 30

Причините за повишения риск от рак на бъбреците при затлъстелата популация могат да включват повишени нива на инсулин, промени в метаболизма на холестерола, промени в имунната система и повишени нива на естрогени и растежни фактори. 31 Luo и колеги 31 прегледаха данните при повече от 140 000 жени на възраст от 50 до 79 години, участващи в инициативата за здраве на жените. По време на периода на изследване, със средно проследяване от 7,7 години, са наблюдавани 269 случая на бъбречно-клетъчен карцином (RCC). Затлъстяването е важен фактор за развитието на RCC, особено при жените с централно затлъстяване. Жените, чието тегло варира повече от 10 пъти, са имали 2,6 пъти повишен риск от развитие на RCC.

Инфекция на пикочните пътища

В клиничната практика наблюдаваме, че пациентите със затлъстяване изглежда имат повече инфекции на пикочните пътища (ИПП), отколкото пациентите с нормален ИТМ. Две проучвания, изследващи големи бази данни за пациенти - едно от Израел и едно от САЩ, демонстрират статистическия риск от ИМП при затлъстелите.

В израелското проучване 42 703 мъже и 110 736 жени са били проследявани за първата диагноза на UTI за период от 18 месеца. По време на периода на изследване 9,4% от мъжете и 22,7% от жените са имали ИМП. Съотношението на риска е 2,38 за затлъстелите мъже и 1,25 за затлъстелите жени. Забележително е, че в това проучване пациентите със затлъстяване са били изключително затлъстели, с ИТМ по-голям от 50 kg/m 2. 32 В американското проучване застрахователните искове са били преразглеждани за 5-годишен период. Общо са идентифицирани 95 598 субекта, а честотата на ИМП е 13% при жените и 0,84% при мъжете. На всички нива на затлъстяване рискът от ИМП, включително пиелонефрит, е бил по-висок при затлъстелите лица в сравнение с неносените. 33

Хирургични усложнения

Оперирането на пациент със затлъстяване, дори незначителна процедура като вазектомия в офиса и със сигурност всяко голямо хирургично начинание, е стресиращо за хирурга. От техническа гледна точка операцията е по-трудна при затлъстял пациент. Тъй като разпространението на затлъстяването в нашето общество продължава да ескалира, хирурзите се сблъскват с дуелната дилема за трудността на самата операция, заедно с повишения риск от следоперативни усложнения. Следоперативните усложнения, свързани със затлъстяването, включват белодробни и сърдечни нарушения като хиповентилация, ателектаза, белодробна емболия и аритмии. Метаболитният дисбаланс и рисковете от инфекция на рани също ескалират при затлъстелия пациент. 34 Въпреки че следоперативната заболеваемост е тясно свързана със затлъстяването, както отбелязват Дойл и сътрудници, 34 интересно е да се отбележи, че в няколко проучвания затлъстяването не е свързано със значителен риск при следоперативна смъртност. 35, 36

Мъжко безплодие

Въпреки че много мъже със затлъстяване имат адекватни параметри на спермата, които могат да доведат до бременност, затлъстяването е рисков фактор за безплодие при мъжкия фактор. Въпреки че връзката не е напълно разбрана, тя може да се отнася до факта, че мъжете със затлъстяване имат ненормална хормонална среда. Тези мъже също могат да проявят намаляване на нивата на инхибин В без компенсаторно повишаване на фоликулостимулиращите хормони. 37 В датски доклад, сред 1558 военнослужещи, няколко параметъра на сперма са по-неблагоприятни при мъже с ИТМ над 25 kg/m 2, а между другото и при тези с BMI под 20 kg/m 2. 38

Симптоми на долните пикочни пътища

Затлъстяването е свързано със симптоми на долните пикочни пътища и доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ). 39 Не само, че ДПХ е свързано със затлъстяването, но едно шотландско проучване на приблизително 400 мъже стигна до заключението, че мъжете със затлъстяване не постигат степен на подобрение от трансуретралната резекция на простатата в сравнение с подобна кохорта от мъже, които не страдат от глупости. 40

Заключения

Затлъстяването увеличава риска от много урологични заболявания, както доброкачествени, така и злокачествени, включително рак на простатата, рак на бъбреците, нефролитиаза, ЕД, хипогонадизъм, безплодие и инконтиненция. Осъзнаването и по полезен начин, информирането на нашите пациенти за повишените рискове и възможности за помощ, дава възможност на клиницистите да подобрят не само урологичното здраве на пациентите, но и цялостното им благосъстояние. Имаме нужда от лидери на лекари, които се ангажират да направят американците по-здрави и да започнат това съзнание, като победят епидемията от затлъстяване през следващите 10 години.

Главни точки

Повече от 20% от възрастните в Съединените щати са с клинично затлъстяване, определено от индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-висок, а допълнителни 30% са с наднормено тегло, с ИТМ между 25 и 30 kg/m 2. Въпреки че затлъстяването може да не привлече вниманието, което правят сърдечните заболявания и ракът, това е сериозен проблем за общественото здраве. Експертите са единодушни, че тъй като все повече и повече затлъстели деца стават затлъстели възрастни, болестите, свързани със затлъстяването, като сърдечни заболявания, рак и особено диабет, ще нарастват.

Причините за затлъстяването включват повишена консумация на калории, липса на физическа активност, генетика, лишаване от сън, употреба на лекарства с рецепта и възпаление, наред с други.

Затлъстяването увеличава риска от урологични заболявания и усложнения, включително рак на простатата, инконтиненция на урината, нефролитиаза, еректилна дисфункция, инфекции на пикочните пътища и мъжко безплодие.

Следоперативните усложнения, свързани със затлъстяването, включват белодробни и сърдечни нарушения като хиповентилация, ателектаза, белодробна емболия и аритмии. Метаболитният дисбаланс и рисковете от инфекция на рани също ескалират при затлъстелия пациент.