Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Ражни Ахлават; Gilles J. Hoilat; Алберт Б. Рос .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 13 август 2020 г. .

Въведение

Езофагогастродуоденоскопията (EGD) е диагностична ендоскопска процедура, която включва визуализация на орофаринкса, хранопровода, стомаха и проксималния дванадесетопръстник. Това е една от най-често срещаните процедури, които гастроентерологът извършва.

Анатомия и физиология

Езофагусът е разположен отзад на трахеята и започва дистално от крикоидния хрущял и завършва в сърдечния отвор на стомаха. Той варира в диаметър от 4 до 6 mm и дължина от 9 до 10 cm в термина новородено до приблизително 25 cm при възрастен. Промяната в цвета на лигавицата от бледо- до червеникаво-розов отбелязва прехода от хранопровода и стомашния епител (линия Z).

Стомахът обикновено се намира под диафрагмата и е на около 40 см дистално от резците при възрастен. Зоната на стомаха, където навлиза хранопровода, е известна като стомашна кардия. Частта от стомаха над кръстовището на хранопровода и стомаха е известна като фундус. Вижда се при ретрофлексиран ендоскопски изглед. По-голямата част от стомаха е известен като тяло на стомаха. По протежение на по-малката кривина на стомаха е инцизурата, която разделя стомашното тяло от антралната част. Ендоскопски преходът от тялото към антрала е от руги към плоска лигавица. Пилорусът е мускулният отвор между долния край на стомаха и дванадесетопръстника.

Дуоденум

Дуоденумът се простира от пилора до дванадесетопръстния ъгъл. Луковицата на дванадесетопръстника е разширена област, непосредствено дистална от пилора. След това дванадесетопръстникът образува С-образна верига и ендоскопски се завърта отзад и надясно за 2,5 см, след това отдолу за 7,5 до 10 см (низходяща част), след това отпред и отляво за приблизително 2,5 см и накрая се свързва с йеюнума на нивото на връзката на Treitz.

Показания

Терапевтична

Противопоказания

Абсолютни противопоказания

Относителни противопоказания

Оборудване

Гастроскопи

Стандартните гастроскопи са с диаметър 10 mm с инструментален канал 2,8 mm. При деца с тегло под 10 kg трябва да се използват ендоскопи с диаметър под 6 mm за рутинна ендоскопия. Гастроскоп с голям оперативен канал с размери от 3,8 до 4,2 mm е полезен при тежко остро остро кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Гастроскопи с висока разделителна способност с оптично увеличение трябва да бъдат на разположение за скрининг на пре-злокачествени стомашни или дуоденални лезии.

Аксесоари

За вземане на проби от тъкани са необходими биопсични форцепси (стандартни и джъмбо). За извличане на чуждо тяло по време на езофагогастродуоденоскопия (EGD) трябва да са на разположение клещи за зъби на плъхове, алигаторни форцепси, мрежа за извличане, примка от полипектомия, надлъжни тръби с дължина на хранопровода и стомаха и качулка за защита на чуждо тяло. Може да се наложи допълнително оборудване, ако се предвиждат терапевтични процедури.

Подготовка

Рутинната ендоскопия при деца и възрастни обикновено се извършва в амбулаторни условия, като се използва парентерална или обща анестезия. Понякога е необходима ендоскопия в болничното легло или в операционна зала.

Диета: Подготовката за избираема процедура за горна ендоскопия включва период на гладуване. Съгласно указанията на Американското общество за анестезиолози (ASA), пациентите трябва да гладуват минимум 2 часа след поглъщане на бистри течности и 6 часа след поглъщане на леки ястия. В аварийни ситуации или в условия, при които изпразването на стомаха е нарушено, трябва да се има предвид възможността за белодробна аспирация на стомашно съдържимо, за да се определи (1) ниво на седация, (2) дали трябва да се има предвид ендотрахеалната интубация за защита на дихателните пътища или (3) дали процедурата трябва да се забави.

Лекарства: Повечето лекарства могат да продължат и обикновено се приемат с малка глътка вода преди ендоскопия, въпреки че лекарствата за диабет трябва да бъдат коригирани поради периода на гладуване преди процедурата. Насоките на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия (ASGE) трябва да се следват за решения относно управлението на антитромботични агенти [2] или за използването на антибиотична профилактика при рискови пациенти преди ендоскопията. [3]

Седация и мониторинг

Седацията се използва при повечето пациенти не само за минимизиране на дискомфорта, но и за осигуряване на амнезия за процедурата. Всички пациенти, подложени на горна ендоскопия, се нуждаят от предпроцедурна оценка, за да се оцени рискът от седация и да се справят с потенциални проблеми, свързани със съществуващите здравни състояния. Изборът на седация варира от съзнателна седация, предоставена от процедурния специалист или контролирана анестезиологична помощ, предоставена от анестезиолог, и предпочитанията за един вид седация пред друг се основават до голяма степен на обучението и наличните местни ресурси. За рутинна горна ендоскопия много ендоскописти използват интравенозна седация, използвайки пропофол. За терапевтични ендоскопски процедури като отстраняване на чуждо тяло или при пациенти, при които не се очаква сътрудничество, включително много млади пациенти, може да се наложи обща анестезия. Указанията на ASGE препоръчват рутинно наблюдение на жизнените показатели в допълнение към клиничното наблюдение за промени в сърдечно-белодробния статус по време на всички ендоскопски процедури, извършвани при седация. [4]

Информирано съгласие

Пациентите, родителите или законните настойници трябва да дадат информирано съгласие преди езофагогастродуоденоскопията (EGD) и за прилагане на седация.

Техника

Работа с ендоскопа

Ендоскопът се държи най-вече в лявата ръка. Контролната част на ендоскопа трябва да лежи удобно в дланта на лявата ръка. Палецът контролира движението нагоре или надолу на върха на ендоскопа с помощта на голямо колело. Показалецът и понякога средният пръст контролират всмукателните, въздушните и водните клапани. Дясната ръка се използва за придвижване и изтегляне на ендоскопа и неговото аксиално въртене. Дясната ръка се използва и за поставяне на инструменти като биопсични форцепси, цитологични четки, инжекционни игли, хемостатични клипове, примки за полипектомия, инструменти за извличане на чуждо тяло и спринцовки за напояване чрез биопсичния канал.

Интубация на хранопровода

За езофагогастродуоденоскопия (EGD), пациентите обикновено се поставят в ляв страничен декубитус с огъната шия напред. В устата се поставя блок за ухапване, преди ендоскопът да бъде поставен в устната кухина. Ендоскопът се въвежда в устата и до основата на езика при директна визуализация. След това върхът на обхвата леко се ъглова надолу, докато се визуализират гласните струни, епиглотис, двата пириформени синуса и крикоаритеноидните хрущяли. След това обхватът се предава отзад и вдясно от аритеноидния хрущял към горния езофагеален сфинктер. Горният езофагеален сфинктер се предава под директна визуализация, често с прилагане на лек натиск, докато се вдишва въздух.

Езофагус и езофагогастриална връзка

След интубиране на хранопровода, обхватът се придвижва надолу по лумена на хранопровода, като същевременно се изследва лигавицата за всякакви възпаления, язви, бразда, варици, стесняване или стриктури. Трябва да се отбележи местоположението на езофагогастриалния възел. Сквамоколумната връзка, наричана още Z-линия, е зоната, в която сквамозният епител на лигавицата на хранопровода (бледорозов цвят) се среща със стомашно лигавичната лигавица на стомаха (с цвят на сьомга). Трябва да се отбележи и нивото на Z-линията. Ако Z-линията е изместена проксимално до гастроезофагеалния кръстопът, трябва да се вземат биопсии за оценка на хранопровода на Барет.

В стомаха се влиза след преминаване на езофагогастриалния възел. След като стомахът е влязъл, всички остатъчни стомашни секрети трябва да се засмукват и въздухът да се вдишва, за да се подобри визуализацията. След това ендоскопът се усъвършенства, докато усуква надясно. Ендоскопът е напреднал по-малка кривина към пилора, но за да се запълни по-голямата кривина с ендоскопа обикновено е необходимо преди канюлирането на пилорния канал. Пилорът е малък отвор с излъчващи се гънки около него. За да премине през пилора, ендоскопът е разположен пред пилора и трябва да се приложи малко въздух и лек натиск върху отвора.

След като премине през пилора, ендоскопът навлиза в луковицата на дванадесетопръстника. Луковицата на дванадесетопръстника трябва да се изследва при поставяне на ендоскоп, а не по време на изтеглянето, тъй като преминаването на инструмента може да причини възможни промени в лигавицата. След като се проверят и четирите квадранта на крушката, обхватът се придвижва към задния аспект на крушката; тук дванадесетопръстникът завива рязко надясно и поема надолу. За да премине превъзходното огъване на дванадесетопръстника и да влезе във втората част на дванадесетопръстника, инструментът се усъвършенства с помощта на циферблата и въртящия момент на вала, обикновено надолу и вдясно, последвано от въртене нагоре на циферблата. Превъзходното огъване на дванадесетопръстника често се предава сляпо и се изследва по обратния път. Долната част на втората част на дванадесетопръстника се достига чрез изправяне на ендоскопа, с други думи, издърпване на ендоскопа бавно назад, като същевременно се поддържа изгледът на лумена. Тази маневра намалява цикъла по протежение на по-голямата кривина на стомаха и, парадоксално, променя ендоскопа в дисталния дванадесетопръстник. Дванадесетопръстникът дистално от луковицата има отличителни кръгови пръстени, наречени valvulae conniventes. Ампулата на Vater се намира във втората част на дванадесетопръстника и се изследва при изтегляне на ендоскопа.

След внимателно изследване на дванадесетопръстника, пилора и антрума, ендоскопът се ретрофлексира, за да визуализира стомашната кардия и очното дъно. След това ендоскопът се връща в неутрално положение. След като стомахът е напълно изследван и при необходимост се вземат биопсии, ендоскопът се изтегля. Преди да напуснете стомаха, въздухът трябва да бъде засмукан. При изтегляне на ендоскопа отново се изследва хранопровода. Средната продължителност на диагностичната EGD е 5 до 10 минути при оптимални условия на седация.

Вземането на проби от тъкани се получава от подозрителни лезии по време на EGD, въпреки че много гастроентеролози извършват рутинни биопсии от определени места, тъй като клинично значимо заболяване може да присъства в лигавица с нормален външен вид. Получените проби включват биопсии, почистване на повърхността на лигавицата и полипектомия. Пробите се изпращат за хистологичен, цитологичен или микробиологичен анализ въз основа на вида на пробата и клиничната ситуация.

Усложнения

Клинично значение

Езофагогастродуоденоскопията (EGD) се превърна в ключов елемент в диагностиката и лечението на нарушения на хранопровода, стомаха и тънките черва. Многото приети показания за EGD включват оценка на дисфагия, GI кървене, язвена болест, медицински рефрактерни ГЕРБ, стриктури на хранопровода, цьолиакия и необяснима диария. По време на оценката на EGD могат да се извършват диагностични биопсии, както и терапии за постигане на хемостаза и дилатация за значителни стриктури. Ако се извърши правилно, обикновено това е безопасна и добре поносима процедура. Наличността и употребата на EGD при педиатричната популация са се увеличили. Решенията относно условията и времето за използване на EGD при деца остават по-скоро изкуство, отколкото наука и е необходим допълнителен критичен преглед на използването на този инструмент, за да се максимизират резултатите и да се сведе до минимум рискът.

Подобряване на резултатите на здравния екип

При педиатричната популация ендоскопията обикновено се извършва от педиатричен ендоскопист с медицински познания и техническа компетентност, специфични за извършване на безопасни и ефективни GI процедури в тази популация. Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия (ASGE) публикува насоки за промяна на практиката, за да предостави насоки относно извършването на ендоскопия при кърмачета и деца.

Ако не е възможно обучен от педиатър ендоскопист да извърши процедурата, ендоскопист, обучен за възрастни, трябва да извършва ендоскопски процедури при деца в съгласие с педиатър и педиатрични специалисти. По време на ендоскопски процедури, процедурното и реанимационно оборудване, подходящо за педиатрична употреба, трябва да бъде на разположение. Ако за процедурата е необходима седация, персоналът, обучен специално за педиатрична поддръжка на живота и управление на дихателните пътища, също трябва да бъде на разположение. При симптоматични деца с известно или предполагаемо поглъщане на каустик, ендоскопията трябва да се извърши в рамките на 24 часа. Препоръчително е да се извърши отстраняване на извънредно тяло на батерии на хранопровода, както и на два или повече неодимови магнита с рядка земя. [5]