Мерл Майерсън, д-р, FACC

Д-р Майърсън е директор на превантивната кардиология, болница Сейнт Лука-Рузвелт, Колеж на лекари и хирурзи на Университета Колумбия, Ню Йорк, Ню Йорк.

затлъстяване

Епидемията от затлъстяване привлича много внимание в наши дни. Дори бившият президент Бил Клинтън се присъедини към редиците на опитващите се да обединят американците, за да отслабнат. Наред с насърчаването на по-голяма обществена осведоменост, медицинската общност се опитва да намери най-добрия начин за лечение на проблема. Диетата и упражненията са крайъгълният камък на програмите за отслабване, но са изпълнени с проблеми като липса на придържане и устойчивост. Хирургичните подходи могат да бъдат полезни, но не са без рискове и обикновено са запазени за болните със затлъстяване. Друг вариант е фармакотерапията. Много лекари смятат, че лечението с наркотици ще бъде от ключово значение за войната срещу затлъстяването.

По-голямата част от американците са или с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] 25,0-29,9 kg/m 2), или със затлъстяване (BMI ≥30 kg/m 2) (. 2006; 295: 1549-1555). Излишното тегло излага хората на риск от множество медицински проблеми, включително диабет, сърдечни заболявания, рак и артрит (. 2004; 110: 2952-2967).

Фармакотерапия: ранните години

Амфетамините, първите лекарства, използвани като допълнително лечение при затлъстяване, са одобрени за тази индикация през 1943 г. Следващите десетилетия довеждат повече амфетамини и техните сродни лекарства, които са модифицирани, за да запазят аноректичния ефект, но губят стимулиращите свойства. През 1972 г. FDA публикува резултатите от своя проект за амфетамин с аноректични лекарства, мета-анализ на 200 проучвания за отслабване на амфетамини и конгенери, който заключава, че тези лекарства са ефективни. По това време одобрението на FDA беше по-малко строго и много от включените проучвания не бяха нито добре проектирани, нито добре контролирани.

Употребата на амфетамин нарасна през 90-те години, когато беше „открито“, че комбинация от 2 лекарства, фентермин и фенфлурамин, известни като „фен-фен“, дава драматични резултати. За съжаление, повечето доказателства са от индивидуален опит и съобщения в пресата, а не от добре проектирани клинични проучвания.

Следващият се появи дексфенфлурамин, изомер на фенфлурамин. След като FDA поиска доказателства от клинични изпитвания, тя беше одобрена през 1996 г. като първото лекарство, посочено за продължителна употреба. Скоро след това се установи, че дексфенфлураминът е свързан с аномалии на лявосърдечна сърдечна клапа и е изведен от пазара. Последващи проучвания, публикувани години по-късно, потвърждават връзка с клапни проблеми.

Arch Intern Med

Фентерминът (Adipex-P, Pro-Fast) остава на пазара, но е одобрен само за краткосрочна употреба. Това е най-често предписваното анорексиантно лекарство в Съединените щати (. 2003; 163: 1046-1050). Предлагат се и два други препарата, бензфетамин (Didrex) и фендиметразин (Bontril SR, Melfiat, Prelu-2).

Орлистат (Xenical) действа локално, за да инхибира стомашно-чревните липази, като блокира абсорбцията на приблизително 30% от хранителните мазнини. Показан е за лечение на пациенти със затлъстяване и пациенти с наднормено тегло с други рискови фактори.

Проведени са много големи, рандомизирани клинични проучвания, повечето от които показват, че на 1 година се губи повече тегло с орлистат, отколкото с плацебо (. 2004; 110: 2952-2967). В едно от малкото дългосрочни проучвания, XENical за профилактика на диабет при затлъстели субекти, орлистат е свързан със значителна загуба на тегло (11%) през първата година в сравнение с плацебо (6%); до края на 4 години, групата на орлистат има средна загуба на тегло от 6,9% в сравнение с 4,1% в групата на плацебо (. 2004; 27: 155-161).

Орлистат оказва благоприятно влияние върху сърдечно-съдовите (CV) рискови фактори, предимно вторични за загубата на тегло, въпреки че може да има и независими ефекти. Известно е, че профилът на страничните ефекти е по-неудобен от социална гледна точка, отколкото нежелателен от медицинска гледна точка. Въпреки че тежестта може да намалее с течение на времето, повечето пациенти имат мазно ректално отделяне, плоскост с отделяне, фекална спешност, мазни/мазни изпражнения и фекална инконтиненция ((). Doi: 10.1038/sj.ijo.0803323). Орлистат се дозира по 120 mg 3 пъти дневно и се приема с храна, съдържаща мазнини.

(Meridia) е производно на B-фенетиламин, което блокира повторното поемане на норепинефрин, сибутрамин и допамин в централната нервна система (ЦНС). Ефектите върху центъра за контрол на апетита в мозъка водят до ранно насищане.

Рандомизираните проучвания подкрепят неговата ефикасност. След 1 година пациентите, които са получавали 15 mg/ден сибутрамин в комбинация с консултации за промяна на начина на живот, са загубили средно 12,1 kg, докато тези, получаващи само консултации за промяна на начина на живот, са загубили 5 kg (. 2005; 353: 2111-2120).

Страничните ефекти са сухота в устата, запек и безсъние. CV ефектите са смесена торба, с подобрения в липидите, пряко свързани с големината на загуба на тегло. Доказано е обаче също така, че сибутраминът повишава сърдечната честота и предизвиква повишено кръвно налягане (BP), свързано с дозата.

J Am Diet Assoc

Изследванията показват, че дневна доза от 10 до 15 mg увеличава систоличния АН с 2 до 4 mm Hg, най-вероятно поради неговите симпатомиметични свойства (. 1998; 98: S27-S30). Това представлява риск от АТ при хора, които вече са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. Целта е да се намали, а не да се повиши рискът от сърдечни заболявания. Ефектът върху BP се наблюдава при предварителни изпитвания, но лекарството е одобрено за продължителна употреба през 1997 г., след като регулаторите преценят рисковете и ползите (. 2005; 143: 380-385). Сибутраминът се предлага в дози от 5, 10 и 15 mg.

Rimonabant: Вълшебен куршум?

Понастоящем селективният блокер на канабиноид-1 рецептор римонабант (известен като Acomplia, който вероятно ще бъде променен, ако бъде одобрен за употреба в Съединените щати) в момента е в процес на преглед от FDA. Ендоканабиноидната система регулира енергийната хомеостаза чрез канабиноид-1 рецептори в ЦНС и периферията. Централните рецептори стимулират апетита; блокирането им ще го потисне.

Големи, многоцентрови, добре контролирани проучвания както в Съединените щати, така и в Европа установиха, че римонабантът е безопасен и ефективен. При 20 mg/ден, когато се комбинира с диета с ограничено съдържание на калории, римонабант води до трайна загуба на тегло в продължение на 2 години. Също така имаше последователно намаляване на обиколката на талията, АН и липиди и # 8212 ефекти, които бяха по-големи, отколкото биха могли да се очакват само въз основа на загуба на тегло. Изследователите признават, че както при други проучвания за отслабване, техните констатации могат да бъдат ограничени от висок процент на отпадане (. 2005; 353: 2121-2134;. 2006; 295: 761-775).

Продължават още проучвания с римонабант, но тези ранни резултати предполагат, че блокерите на канабиноид-1 рецепторите могат да имат най-добрия профил на безопасност и ефикасност от всяко лекарство за затлъстяване до момента, със значителни ползи от CV.

Ясно плаване за терапия за отслабване?

Въпреки обещанието, предлагано от нови лекарства като римонабант, фармакотерапията при затлъстяване все още може да бъде проблематична.

Фармакотерапията не е за всеки. Понастоящем лекарствата се одобряват само за пациенти със затлъстяване или с наднормено тегло и с медицинско усложнение, свързано със затлъстяването. Тъй като наднорменото тегло и затлъстяването са социално и медицински нежелани, тези лекарства винаги ще се използват неподходящо. Данните от Проучването за наблюдение на рисковия фактор на поведението (. 2004; 39: 1243-1248) показват, че почти една трета от употребяващите лекарства за отслабване с рецепта не са били със затлъстяване, преди да започнат да приемат лекарствата. В допълнение към лекарите, техните източници на фармакотерапия включват семейство и приятели.

Както сибутраминът, така и орлистатът са одобрени за продължителна употреба. Може да се наложи да ги вземат цял ​​живот, тъй като повечето хора възстановяват теглото си, когато спрат да ги приемат. Но знаем ли наистина колко безопасни ще бъдат терапиите години, още по-малко десетилетия? Усложненията могат да се появят само след като голям брой хора ги приемат дълго време. Това се случи с фен-фен, който се използва от години; само след като са били използвани от повече хора в продължение на повече години, неблагоприятните ефекти станаха очевидни.

Може би най-тревожният е въпросът - Ще стане ли твърде лесно просто да изпиете хапче? За високорискови пациенти със затлъстяване допълнителната медикаментозна терапия е по-добра от диетата и упражненията самостоятелно. Въпреки това, за пациенти с леко наднормено тегло, които са изложени на по-малък риск, лечението без лекарства е разумно, подходящо и безопасно.

С медикаменти от ново поколение за затлъстяване и по-строги демонстрации на тяхната безопасност и ефикасност, един ден може да успеем да спечелим битката срещу затлъстяването. Но тепърва ще определим дали новите лекарства представляват вълшебен куршум. Междувременно диетата и упражненията са 2 мощни оръжия, които вече имаме.