Силвия Лонги

1 Регионална болница в Болцано, Катедра по педиатрия, Болцано, Италия

Джорджо Радети

1 Регионална болница в Болцано, Катедра по педиатрия, Болцано, Италия

Резюме

В днешно време детското затлъстяване е една от най-големите спешни здравни ситуации в развитите страни. Затлъстяването води до множество метаболитни промени, които увеличават риска от развитие на диабет и сърдечно-съдови заболявания. Функцията на щитовидната жлеза често се описва като променена при деца със затлъстяване, но не е ясно дали променената функция на щитовидната жлеза е причина или следствие от излишък на мазнини. От друга страна, структурата на щитовидната жлеза изглежда също е засегната. Въпреки това, както функционалните, така и структурните промени изглежда се подобряват след загуба на тегло и следователно не е необходимо лечение.

Конфликт на интереси:Никой не е деклариран.

ВЪВЕДЕНИЕ

В днешно време детското затлъстяване представлява една от най-големите спешни здравни ситуации в развитите страни; през последните 20 години в САЩ се наблюдава увеличение от 45% на честотата на детското затлъстяване (1). В Италия приблизително 21,2% от субектите във възрастовия диапазон 0-18 години са с наднормено тегло (2). Затлъстяването често продължава и след детството и е изчислено, че около 80% от затлъстелите деца стават възрастни със затлъстяване (3).

Затлъстяването води до множество метаболитни нарушения, които увеличават смъртността и риска от заболеваемост в зряла възраст (4,5,6) и допринася по съществен начин за патогенезата на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Всъщност много от усложненията, свързани със затлъстяването, вече съществуват през детството и са свързани конкретно с наличието на инсулинова резистентност (7). Ранният скрининг, предназначен да диагностицира метаболитния синдром още в детството, би бил много важен, но за съжаление критериите за тази диагноза не са добре установени за деца. Понастоящем се предлагат различни класификации, за да се постигне тази диагноза (8,9,10), но изглежда трудно да се установи единна система за класификация, приложима универсално, тъй като много характеристики на затлъстяването се променят по етническа група, а също и с възрастта на пациента (11).

Функция на щитовидната жлеза и затлъстяване

Много преди дефиницията на метаболитния синдром се съобщава за промени във функцията на щитовидната жлеза при пациенти със затлъстяване. Изглежда, че телесният състав и хормоните на щитовидната жлеза са тясно свързани, тъй като за последните е известно, че участват в регулирането на основния метаболизъм и термогенезата, като играят важна роля в метаболизма на липидите и глюкозата, приема на храна и окисляването на мазнините (12,13). В съгласие с това знание е добре известно, че хипотиреоидизмът причинява увеличаване на теглото заедно с намаляване на скоростта на основния метаболизъм и термогенезата (14). Освен това се съобщава също, че има обратна връзка между стойностите на свободния тироксин (fT4) и индекса на телесна маса (BMI), дори когато стойностите на fT4 остават в нормалните граници (15). Напоследък също се предполага, че отклоненията във функцията на щитовидната жлеза може да са вторични спрямо излишното тегло. Тези промени обаче все още ще бъдат функционални, както се предполага от тяхното нормализиране след загуба на тегло (16,17,18).

В различни проучвания върху възрастни индивиди със затлъстяване, концентрациите на тиреоиден хормон и тироид-стимулиращ хормон (TSH) са описани като нормални, повишени или намалени в сравнение с контролна група (16,19,20,21,22,23,24). При затлъстели деца най-честата аномалия е хипертиротропинемията (17,18,25,26), както може да се види на Фигура 1, която изобразява стойностите на TSH в група деца, засегнати от просто затлъстяване и в контролна група.

жлеза

Причините, свързани с тези промени, не са известни, въпреки че са предложени няколко теории. Те включват повишена дейодиназна активност, както се предполага от увеличението на общия трийодтиронин (Т3) и свободния Т3 (fT3), съобщено при някои пациенти (26). Отчетената висока степен на конверсия на Т4 в Т3 при пациенти със затлъстяване също е интерпретирана като защитен механизъм, способен да противодейства на натрупването на мазнини чрез увеличаване на енергийните разходи (27,28), основния метаболизъм и общите енергийни разходи, като е в факт положително свързан с нивата на общите T3 и fT3. Лептинът, хормон, произведен от адипоцити (29), също променя активността на дейодиназите, като по този начин насърчава превръщането на Т4 в Т3 (30).

Друг механизъм, за който се твърди, че обяснява високите стойности на T3 и fT3, е свързан с факта, че експресията както на TSH, така и на хормоните на щитовидната жлеза е намалена в адипоцитите на затлъстелите лица в сравнение с индивидите с нормално тегло. Това би довело до намалена реакция на тъканите към циркулиращите хормони на щитовидната жлеза и също би обяснило последващата повишена компенсаторна секреция на TSH и fT3 в опит да форсира състоянието на периферно съпротивление (31).

Друга потенциална причина за повишена концентрация на TSH в кръвта могат да бъдат високите нива на лептин, открити при затлъстели лица (25). Основното действие на лептина е да отчита централно количеството мазнини, което води до намаляване на апетита и приема на храна (32). В случай на затлъстяване, повишеният лептин се счита за доказателство за „лептинова резистентност“ (32). В допълнение към това действие е доказано също така, че лептинът стимулира централизирано транскрипцията на про-тиротропин-освобождаващ хормон (TRH) и следователно също така тази на TRH и TSH (26). Това повишаване на TSH, а следователно и на T3, може да се тълкува като защитен механизъм на организма срещу наддаване на тегло. В съгласие с тази интерпретация, ние наблюдаваме обратното при анорексия, при която ниските нива на fT3 и TSH (27) се тълкуват като признаци на физиологична адаптация за намаляване на метаболитната енергийна консумация (25). Освен това, TSH рецепторите също са локализирани в мастната тъкан (33) и по този начин TSH може директно да стимулира производството на лептин от адипоцитите (34). Друго обяснение може да бъде нарушената обратна връзка поради намален брой Т3 рецептори в хипоталамуса (35).

Допълнително обяснение може да бъде възпалителното състояние, което характеризира затлъстяването. Добре известно е, че при затлъстяване мастната тъкан отделя различно количество възпалителни цитокини, а някои от тях, като фактор на туморна некроза-a, (TNF-a) интерлевкин-1 (IL-1) и интерлевкин-6 ( IL-6), бягство в общото кръвообращение, провокиращо системни симптоми (36). Следователно секрецията на тези цитокини, за които е доказано, че инхибират експресията на иРНК на натрий/йодид симпортер (NIS) и активността на поглъщане на йодид в щитовидната клетъчна линия на плъх Fisher (FRTL-5) и човешките клетки на щитовидната жлеза (37,38,39), може да бъде следователно обяснете компенсаторно повишеното ниво на TSH при затлъстели индивиди. Това също би обяснило устойчивостта на тъканите към TSH и допълнително нейната обратимост след загуба на тегло.

Нормализиране на функцията на щитовидната жлеза след отслабване

Загубата на тегло предизвиква значително намаляване на серумните нива на fT3 и TSH (16,17,18) ((Фигура Фигура 2). Намаляването на хормоните на щитовидната жлеза, което следователно води и до намаляване на енергийните разходи, би обяснило трудността да се поддържа загуба на тегло (40). Освен намаляването на теглото, изглежда, че дори простите промени в начина на живот, характеризиращи се с повишена физическа активност и подобряване на телесния състав без съпътстващи промени на ИТМ, също водят до намаляване на TSH и fT3 (41). Обяснение за тези констатации може да бъде, че загубата на тегло или модификация на телесния състав намалява състоянието на възпаление, което е налице при тези пациенти, което води до намаляване на секрецията на цитокини и следователно до намалено инхибиране на НИС и обяснява следователно подобреното функция на щитовидната тъкан (42).

Ултразвукови функции на щитовидната жлеза при пациенти със затлъстяване

Всъщност състоянието на годност и намаляването на възпалителното състояние, което следва загуба на тегло, вероятно водят до регресия на имбибицията на паренхима (36,41,46). От друга страна, типичен тиреоидит на Хашимото може да присъства и при затлъстели деца и дори с по-висока честота, но в повечето от тези случаи обикновено присъстват автоантитела на щитовидната жлеза (43).

В заключение, затлъстелите деца могат да покажат различна степен на промени, свързани с функцията на щитовидната жлеза и поради това се препоръчва повишено внимание при диагностициране на тиреоидит на Хашимото при тези пациенти. Диагнозата не трябва да се основава само на патологичен ултразвук, без да се установява наличието на антитела срещу щитовидната жлеза. По отношение на лечението, в съгласие с други (18), ние не вярваме, че тези деца се нуждаят от каквото и да било лечение, първо, защото констатираните промени са само функционални и се връщат към нормалното след загуба на тегло или промени в начина на живот и второ, защото при всички пациенти, въпреки повишения TSH, във всички проучвания са докладвани нормални или дори повишени нива на периферни тиреоидни хормони. Това състояние не отговаря на определението за субклиничен хипотиреоидизъм, при което може да се обмисли лечение.

Благодарности

Длъжни сме на д-р Лусио Пармеджани за преразглеждането и коригирането на ръкописа.