Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

bookshelf

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Катиеле Антунес; Абдул Алеем; Шон А. Къртис .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 19 ноември 2020 г. .

Въведение

Етиология

Епидемиология

ГЕРБ е едно от най-често срещаните стомашно-чревни разстройства, с преобладаване на приблизително 20% от възрастните в западната култура. Систематичен преглед от El-Serag и др. изчислява разпространението на ГЕРБ в САЩ между 18,1% до 27,8%. Истинското разпространение на това разстройство обаче може да бъде по-високо, тъй като повече хора имат достъп до киселина без рецепта, намалявайки лекарствата [2] [13] [2]. Разпространението на ГЕРБ е малко по-високо при мъжете в сравнение с жените [14]. Голямо проучване за метаанализ на Еусеби и др. изчислява, че общото разпространение на симптомите на ГЕРБ е незначително по-високо при жените в сравнение с мъжете (16,7% (95% ДИ 14,9% до 18,6%) спрямо 15,4% (95% ДИ 13,5% до 17,4%) [12]. Симптомите на ГЕРБ са по-склонни да имат НЕРД, отколкото мъжете, които са по-склонни да имат ерозивен езофагит [15]. Въпреки това, мъжете с дългогодишни симптоми на ГЕРБ имат по-висока честота на хранопровода на Барет (23%) в сравнение с жените (14%) [16] ].

Патофизиология

Патофизиологията на ГЕРБ е многофакторна и се обяснява най-добре с различни участващи механизми, включително влиянието на тонуса на долния езофагеален сфинктер, наличието на хиатална херния, защитата на лигавицата на хранопровода срещу рефлуксата и езофагеалната подвижност.

Нарушена функция на долния езофагеален сфинктер (LES) и преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер (TLESR)

LES е 3-4 cm тонично свит сегмент на гладката мускулатура, разположен в езофагогастриалния възел (EGJ) и заедно с кръстната диафрагма образува физиологичната EGJ бариера, която предотвратява ретроградната миграция на кисело стомашно съдържимо в хранопровода [17]. При иначе здрави индивиди LES поддържа зона с високо налягане над интрагастралното налягане с преходно отпускане на LES, което се случва физиологично в отговор на хранене, улесняващо преминаването на храната в стомаха. Пациентите със симптоми на ГЕРБ могат да имат чести преходни LES релаксации (TLESR), които не се задействат при преглъщане, което води до превишаване на интрагастралното налягане над налягането на LES, позволяващо рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода [18]. Точният механизъм на повишена преходна релаксация е неизвестен, но TLESRs представляват 48-73% от симптомите на ГЕРБ [19]. LES тонът и TLESR се влияят от фактори като употреба на алкохол, тютюнопушене, кофеин, бременност, някои лекарства като нитрати и блокери на калциевите канали [18].

Хиатална херния

Хиаталната херния често се свързва с ГЕРБ и може да съществува независимо, без да причинява симптоми. Независимо от това, наличието на хиатална херния играе жизненоважна роля в патогенезата на ГЕРБ, тъй като пречи на функцията LES [20]. Patti et al. съобщава, че пациентите с доказана ГЕРБ с или без малка хиатална херния са имали подобни нарушения на функцията на LES и киселинен клирънс. Въпреки това, пациентите с големи хиатални хернии имат по-кратък и по-слаб LES, което води до увеличени епизоди на рефлукс. Също така беше посочено, че степента на езофагит е по-лоша при пациенти с големи хиатални хернии [21]. Проучване, оценяващо връзката между хиаталната херния и рефлуксния езофагит от Ott и др. демонстрира наличие на хиатална херния при 94% от пациентите с рефлуксен езофагит [22].

Нарушена защита на лигавицата на хранопровода срещу стомашния рефлукс

Лигавицата на хранопровода се състои от различни структурни и функционални съставки, които функционират като защитна защитна бариера срещу луминалните вещества, срещани при ГЕРБ [18]. Тази защитна бариера може да бъде нарушена чрез продължително излагане на рефлуксат, който се състои както от кисело стомашно съдържимо (солна киселина и пепсин), така и от алкално дуоденално съдържание (жлъчни соли и панкреатични ензими), което води до увреждане на лигавицата. Влиянието на гастропарезата върху ГЕРБ е неизвестно. Смята се, че забавеното изпразване на стомаха допринася за симптомите на ГЕРБ поради раздуване на стомаха и повишена експозиция на стомашния рефлукс [18].

Дефектна езофагеална перисталтика

Обикновено киселинното стомашно съдържимо, което достига до хранопровода, се изчиства чрез честа езофагеална перисталтика и се неутрализира от слюнчения бикарбонат [23] [18]. В проспективно проучване на Diener и др., 21% от пациентите с ГЕРБ са отбелязани с нарушена езофагеална перисталтика, водеща до намален клирънс на стомашен рефлукс, водещ до тежки симптоми на рефлукс и увреждане на лигавицата [24].

Хистопатология

Сквамозният епител на хранопровода служи като защитна защитна бариера срещу ретроградната миграция на рефлуксат. Нарушаването на тази епителна защита е често срещано явление при ГЕРБ и НЕРД [25]. Хистопатологичните характеристики на ГЕРБ не са уникални за това състояние поради минимални биопсични критерии за диагностика и различна чувствителност и специфичност в диагнозата [26]. Всъщност хистопатологичната диагноза на ГЕРБ се прави въз основа на набор от микроскопски находки, които включват характеристики на възпаление, базалноклетъчна хиперплазия, удължаване на папилите и разширяване на междуклетъчните пространства [26].

История и физика

Типичното клинично представяне на ГЕРБ е киселини и регургитация. ГЕРБ обаче може да се прояви и с различни други симптоми, които включват дисфагия, одинофагия, оригване, епигастрална болка и гадене [27]. Киселините се определят като ретростернално усещане за парене или дискомфорт, което може да се излъчи във врата и обикновено се появява след поглъщане на храна или когато е в легнало положение [28]. Регургитацията е ретроградна миграция на киселинно стомашно съдържимо в устата или хипофаринкса [28]. Представянето на ГЕРБ се счита за нетипично, когато пациентите имат екстраезофагеални симптоми като болка в гърдите, хронична кашлица, астма, ларингит, зъбна ерозия, дисфония и пресипналост и усещане за глобус [3] [4].

Оценка

Диагнозата ГЕРБ е неточна, тъй като няма наличен златен стандартен тест. Диагнозата на ГЕРБ се поставя единствено въз основа на представяне на симптоми или в комбинация с други фактори като реакция на антисекреторна терапия, езофагогастродуоденоскопия и мониториране на амбулаторен рефлукс.

Опит с инхибитор на протонната помпа (PPI)

ГЕРБ може да бъде диагностицирана по презумпция при повечето пациенти с типични симптоми на киселини и регургитация [29]. Освен ако няма свързани симптоми на аларма, които включват дисфагия, одинофагия, анемия, загуба на тегло и хематемеза, повечето пациенти могат да започнат емпирична медицинска терапия с инхибитори на протонната помпа (ИПП) без допълнителни изследвания с отговор на лечение, потвърждаващо диагнозата на ГЕРБ [29]. Въпреки това, мета-анализ, публикувана литература от Numans et al. опроверга точността на тази емпирична стратегия за диагностично изпитване на PPI [30].

Езофагогастродуоденоскопия (EGD)

Пациентите с типични симптоми на ГЕРБ, свързани с някой от алармените симптоми, трябва да бъдат оценени с EGD, за да се изключат усложненията на ГЕРБ. Те включват ерозивен езофагит, хранопровод на Барет, езофагеална стриктура и аденокарцином на хранопровода или изключват язвена болест. Дисталните биопсии на хранопровода не се препоръчват рутинно за поставяне на диагноза ГЕРБ съгласно настоящите насоки на Американския колеж по гастроентерология (ACG) [29]. Пациентите с висок индекс на подозрение за коронарна артериална болест, проявяваща се със симптоми на ГЕРБ, трябва да бъдат подложени на оценка за основно сърдечно-съдово заболяване. За разлика от това, пациентите, които имат сърдечна болка в гърдите, подозирана поради ГЕРБ, трябва да имат диагностична оценка с EGD и мониторинг на рН преди започване на ИПП [31]. Настоящите насоки на ACG препоръчват да не се проверява за инфекция с Helicobacter pylori при пациенти със симптоми на ГЕРБ [29].

Рентгенографски изследвания

Рентгенографските изследвания като рентгенографии на барий могат да открият умерен до тежък езофагит, стриктури на хранопровода, хиатална херния и тумори. Ролята им при оценката на ГЕРБ обаче е ограничена и не трябва да се извършва за диагностициране на ГЕРБ [29].

Амбулаторно наблюдение на езофагеален рефлукс

Медикаментозно рефрактерният ГЕРБ е все по-често срещан и пациентите често имат нормална оценка на ендоскопията, тъй като ИПП са невероятно ефективни при лечението на езофагит, причинен от рефлуксата. Амбулаторният мониторинг на езофагеалния рефлукс може да оцени корелацията на симптомите с абнормна експозиция на киселина. Той е показан при резистентна към медицина ГЕРБ и при пациенти с екзезофагеални симптоми, подозрителни за ГЕРБ. Амбулаторният рефлукс (рН или в комбинация с импеданс) наблюдава използването на телеметрична рН капсула или трансназален катетър. Това е единственият наличен тест, който открива патологична експозиция на киселина, честота на епизодите на рефлукс и корелация на симптомите с рефлуксните епизоди [29]. Настоящите практически насоки препоръчват задължително предоперативно амбулаторно наблюдение на рН при пациенти без данни за ерозивен езофагит [29].

Лечение/управление

Целите на управлението на ГЕРБ са да се справи с разрешаването на симптомите и да се предотвратят усложнения като езофагит, BE и аденокарцином на хранопровода. Възможностите за лечение включват модификации на начина на живот, медицинско управление с антиациди и антисекреторни средства, хирургични терапии и ендолуминални терапии.

Модификация на начина на живот

Модификациите на начина на живот се считат за крайъгълен камък на всяка терапия с ГЕРБ. Трябва да се предоставят консултации относно важността на загубата на тегло, като се има предвид, че основното затлъстяване е важен рисков фактор за развитието на ГЕРБ, а проучванията показват, че наддаването на тегло при лица с нормален ИТМ е свързано с развитието на симптомите на ГЕРБ [32] . Хората трябва също да бъдат съветвани относно избягването на хранене поне 3 часа преди лягане и поддържането на добра хигиена на съня, тъй като е доказано, че минималните смущения в съня са свързани с потискане на TLESR, което води до намалени епизоди на рефлукс [27] [33]. Проучванията също така показват подобрение на симптомите на ГЕРБ и проучвания за мониторинг на рН с повдигане на горния край на леглото. Модификацията на диетата с елиминиране на шоколад, кофеин и пикантни храни, цитрусови и газирани напитки при ГЕРБ е противоречива и не се препоръчва рутинно съгласно настоящите насоки на ACG [29].

Медицинска терапия

Хирургична терапия

Ендолуминална терапия