Чернодробен център Sheila Sherlock, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания

Отделение по хистопатология, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания

Чернодробен център Sheila Sherlock, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания

Рейчъл Уестбрук, M.R.C.P., консултант-хепатолог, Sheila Sherlock Liver Center, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Чернодробен център Sheila Sherlock, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания

Отделение по хистопатология, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания

Чернодробен център Sheila Sherlock, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания

Рейчъл Уестбрук, M.R.C.P., консултант-хепатолог, Sheila Sherlock Liver Center, Royal Free Hospital, Лондон, Великобритания. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Потенциален конфликт на интереси: Няма какво да се докладва.

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Съкращения

Чернодробните грануломи са локализирани колекции от възпалителни клетки, които се откриват при 2% до 10% от пациентите, подложени на чернодробна биопсия. 1 Те могат да бъдат свързани с различни системни състояния или могат да бъдат случайни находки при иначе нормална чернодробна биопсия. Въпреки че самите грануломи рядко причиняват структурно увреждане на черния дроб, тяхното откриване може да е първият признак за основно системно заболяване. Внимателната оценка на свързаните клинични симптоми, целенасочените лабораторни и рентгенологични изследвания и характеризирането на морфологията и локализацията на грануломите обикновено водят до окончателна диагноза и подходящо лечение.

Причини за възникване на чернодробни грануломи

Чернодробните грануломи са свързани с широк спектър от нарушения (Таблица 1). Най-честите причини на Запад са саркоидоза, индуцирана от лекарства, туберкулоза, неопластично заболяване и първичен жлъчен холангит [бивша първична билиарна цироза (PBC)]. 2 Инфекциозните причини са обобщени в таблица 2.

Автоимунни нарушения
Саркоидоза
Холестатично чернодробно заболяване, например първичен жлъчен холангит
Ревматична полимиалгия
Васкулитиди
Грануломатоза с полиангиит
Полиартериит нодоза
Синдром на Churg-Strauss
Инфекции
Бактериални, гъбични, вирусни, паразитни (Таблица 2)
Наркотици
Нитрофурантоин, алопуринол, фенитоин (Таблица 3)
Алопуринол, Bacillus Calmette-Guérin, карбамазепин, хлорпропамид, дилтиазем, злато, халотан, хидралазин, интерферон-α, мебендазол, метилдопа, нитрофурантоин, фенилбутазон, фенитоин, прокаинамид, хинидин, сулфа лекарства
Злокачественост
Лимфом на Ходжкин и неходжкинов лимфом
Бъбречно-клетъчен карцином
Чернодробни метастази
Наследени
Хронична грануломатозна болест
Хронично стомашно-чревно заболяване
болест на Крон
Постоперативен външен вид
Байпас на Jejunoileal
Токсичност на металите
Медна токсичност
Берилиоза
Поглъщане на чужди материали
Минерално масло, талк, нишесте
Токсини
Интравезикално приложение на Bacillus Calmette-Guérin
Идиопатична
Бактериални
Туберкулоза
Бруцелоза
Листериоза
Mycobacterium avium комплекс
Дисеминирана инфекция с Bacillus Calmette-Guérin
Рикетсия (тиф и треска на Бутонез)
Coxiella burnetii (Q треска)
Спирохетална (лаймска болест)
Вторичен сифилис
Лепроматозна проказа
Йерсиниоза
Пситакоза
Tropheryma whipplei (Болест на Уипъл)
Мелиоидоза
Туларемия
Хвани драскотина треска
Вирусен
Цитомегаловирус
Вирусът на Epstein-Barr
Хепатит А, В и С
Гъбични
Хистоплазмоза
Кокцидиоидомикоза
Криптококи
Кандидоза
Нокардиоза
Паразитни
Шистозомоза
Токсоплазмоза
Висцерална ларва мигранс
Висцерална лайшманиоза

Изолираните грануломи могат също да бъдат случайна находка при нормална чернодробна биопсия или при пациенти с известно чернодробно заболяване, като вирусен хепатит, без връзка с клиничното представяне или отговора на лечението. 3 Всъщност между 10% и 36% от грануломите се съобщава, че нямат откриваема причина след обширна оценка. 4 Грануломатозният хепатит е синдром с продължително фебрилно заболяване, миалгии, хепатоспленомегалия и артралгия с неизвестна причина.

Хистопатология

Грануломите са ограничени лезии, които се образуват в резултат на възпалителна реакция и се характеризират с централно натрупване на макрофаги, с заобикалящ ръб, състоящ се от лимфоцити и фибробласти (Фигура 1). Има четири основни хистологични варианта на чернодробни грануломи, които са обобщени в Таблица 3. Неказеиращите грануломи често се наблюдават при саркоидоза, казеазни грануломи при туберкулоза, варианти на фибринови пръстени при инфекции и васкулит и липогрануломи в контекста на погълнато минерално масло или чернодробно стеатоза. 5

Васкулит, напр. GPA

дроб

Морфологията и местоположението на грануломите могат да помогнат при диференциална диагноза. Важните морфологични характеристики включват наличието или отсъствието на некроза, естеството на инфилтрата и заобикалящия биопсичен образец и наличието на организми или чужд материал, например, шистозомни яйца или гъбични организми. 6 Въпреки че грануломите могат да бъдат разположени в целия чернодробен лобул, повечето се срещат в паренхима. Определени места са свързани със специфични болестни процеси, като портални грануломи в PBC.

Специалните петна за микроорганизми (киселинно бързо и гъбично оцветяване) и поляризираща светлинна микроскопия (гранули на талк от чуждо тяло) също са безценни. 7 Въпреки това може да е трудно, ако не и невъзможно да се определи значението и причината само въз основа на хистологията.

Клинични характеристики и изследвания

Наблюдението на грануломата в образец за чернодробна биопсия изисква задълбочена обработка, за да се идентифицира възможната причина. Доказателства могат да бъдат получени от медицинската история, физически преглед, специфични кръвни тестове или радиологични изследвания (Таблица 4).

Причина за разследване
Саркоидоза и туберкулоза Рентгенография на гръден кош
Туберкулоза Туберкулинов кожен тест
Киселинно бързи петна при чернодробна биопсия
Саркоидоза Серумен ангиотензин-конвертиращ ензим
Първичен жлъчен холангит Серумни антимитохондриални антитела и имуноглобулин М
Бактериални, гъбични, вирусни инфекции Кръвни култури
Гъбични Гъбични петна при чернодробна биопсия
Вирус Вирусология: цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr, серология на вируса на човешкия имунодефицит
Паразити Оценете за шистозомни яйца
Инфекция, напр., Бруцела, сифилис, Коксиела Бруцела, сифилис, Коксиела серология

Самите грануломи обикновено са асимптоматични. Клиничните характеристики отразяват основното системно заболяване и неговата тежест. Конституционалните симптоми като треска, нощно изпотяване и загуба на тегло са най-чести, особено при туберкулоза, саркоидоза и инфекциозни причини. Хепатоспленомегалия може да присъства при шистозомоза. 8 Прогресивната чернодробна фиброза с портална хипертония и цироза е рядка и е свързана с обширна саркоидоза, първичен жлъчен холангит и шистозомоза. 9

От биохимична гледна точка най-честите отклонения са повишенията в серумната алкална фосфатаза и гама-глутамилтрансферазата. Те обаче са неспецифични и рядко помагат при диагностицирането. 10 Хепатоцелуларна дисфункция може да възникне и когато е част от по-широка възпалителна реакция, например лекарствена реакция. Изображенията, включително обикновена рентгенография, ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, могат да покажат калцификация при хронични грануломи, лимфаденопатия при саркоидоза (хиларен) или лимфом (генерализирана) или дефекти на пълнене, особено при сливащи се лезии, но като цяло са недиагностични. 11.

За насочване на диагнозата често са необходими други тестове като кръвни култури, вирусна серология, кожни тестове и тъканни проби от множество места (Таблица 4). Могат да се изпратят пресни биопсични проби за култивиране и специални петна за киселиноустойчиви бацили, гъбички и други организми, за да се увеличи диагностичната чувствителност към инфекции при тези с конституционални симптоми.

Лечение

Лечението е насочено към основното заболяване. При асимптоматичен идиопатичен инцидентен гранулом лечението обикновено се спира и се извършва мониторинг с редовна клинична оценка и чернодробна функция. При пациенти със симптоматичен идиопатичен грануломатозен хепатит трябва да се обмисли имуносупресия с кортикостероиди, след като туберкулозата бъде изключена. Кортикостероидите започват с внимателна оценка за симптоматичен или биохимичен отговор или и двете през първите 3 месеца. 12 Оценката на онези, които не реагират на имуносупресия, е важна, като се има предвид диференциалната диагноза на лимфом, злокачествени заболявания на твърди органи и атипични инфекции. 13

Тъй като имуносупресията ще изостри туберкулозата, емпиричният курс на противотуберкулозна терапия е оправдан при наличие на треска и други неспецифични симптоми или ако представянето предполага, че е в основата на туберкулозата и не може да се постави конкретна диагноза. 14 Ако няма клиничен или радиологичен отговор след 1 до 2 месеца, се обмислят емпирични кортикостероиди. В случай на туберкулоза, лекарствата, използвани за лечение, самите те могат да бъдат свързани с грануломи, като сулфонамиди и изониазид.

По-голямата част от пациентите със саркоидоза са асимптоматични; кортикостероидите обаче могат да бъдат от полза за пациенти с прогресираща чернодробна саркоидоза, въпреки че дали това предотвратява чернодробната фиброза не е ясно. 15 Урсодезоксихолевата киселина може да бъде полезна за сърбеж, причинен от холестатична жълтеница при саркоидоза и PBC.

Рецидив може да настъпи при прекратяване на лечението. Може да са необходими повторни курсове на кортикостероиди при тези, които реагират на начален курс на имуносупресия. Метотрексат е ефективен при пациенти с рецидив, които имат непоносимост към стероиди или отказват лечение с кортикостероиди със симптоматично подобрение и хистологична регресия в случай на серия. 16.

Прогноза

Чернодробните грануломи, причинени от лекарства или инфекция, регресират при подходящо лечение. Саркоидните грануломи могат да изчезнат спонтанно или да продължат с години, обикновено без да причиняват клинично важно чернодробно заболяване. Рядко обаче могат да се развият прогресивна фиброза, портална хипертония и цироза. 17 При шистозомозата е характерна прогресивна портална цикатрична фиброза; чернодробната функция обикновено се запазва, но може да настъпи изразена спленомегалия и варикозно кръвоизлив. 18.