Джонатан Лидбъри, BVMS, MRCVS, DACVIM

Ентеропатията, губеща протеини, се определя като загуба на протеин от червата поради чревни заболявания.

протеини

Ентеропатията, губеща протеини (PLE) се определя като загуба на протеин от червата поради чревно заболяване. Често това води до намалена концентрация на серумен албумин (хипоалбуминемия), понякога това е придружено от намалена концентрация на серумен глобулин (хипоглобулинемия). Строго всяко състояние, водещо до абнормна загуба на протеин от червата, е PLE. Ако обаче серумният албумин на пациента не е намален, тази загуба на протеин често остава незабелязана. Всяко чревно заболяване, ако е достатъчно тежко, може да доведе до PLE. Основният механизъм за това е нарушаването на чревната лигавица (лигавичната бариера). Тъй като редица заболявания могат да доведат до това нарушение, PLE е класифициран като по-скоро синдром, отколкото заболяване. PLE се диагностицира много по-често при кучета, отколкото при котки. Болестите, за които е установено, че причиняват PLE при кучета, включват: чревна лимфангиектазия (IL), възпалително заболяване на червата (IBD), чревен рак (неоплазия), стомашно-чревни язви, гъбични инфекции, инвагинация и стомашно-чревни паразити. Загубата на протеин ентеропатия може да доведе до някои важни последици за нашите пациенти, които дори могат да бъдат животозастрашаващи.

Клинично представяне

Поради разнообразния набор от основни състояния, които причиняват PLE, всяка възраст, порода или пол на куче може да развие PLE. Доказано е обаче, че някои породи са особено изложени на риск. Те включват йоркширски териери, пшенични териери с меко покритие, норвежки Lundehunds и Basenjis.

Най-честите клинични признаци на PLE при кучета са диария, повръщане и загуба на тегло. Важно е да запомните, че някои кучета с PLE може да не повръщат или да имат диария, като тези кучета обикновено, но не винаги, имат загуба на тегло. Други клинични признаци може да се дължат на загубата на серумни протеини, особено албумин. Те включват асцит, оток и плеврален излив. Това е така, защото албуминът е до голяма степен отговорен за задържането на течност в кръвоносните съдове, като допринася за интраваскуларното онкотично налягане. Ниското кръвно онкотично налягане може да доведе до натрупване на течност извън кръвоносните съдове. Понякога кучета, страдащи от PLE, развиват дихателен дистрес поради кръвен съсирек, който се премества в белите им дробове (белодробна тромбоемболия). По време на PLE кръвните протеини, включително протеините, които спират спонтанно съсирването на кръвта, се губят в червата. Най-важният от тях се нарича антитромбин. Когато нивото на антитромбин спадне значително под нормата, кучетата са изложени на риск от развитие на спонтанни кръвни съсиреци, наречени тромби.

Физическият преглед може да разкрие загуба на тегло и лошо състояние на тялото поради недохранване. Аускултацията на гръдния кош може да разкрие намалени белодробни звуци поради плеврална течност. Възможно е да има подуване на краката и/или вентралните части на тялото поради оток. Коремна палпация може да разкрие течна вълна, коремни маси, уголемени органи, увеличени лимфни възли или удебелени червеи.

Диагностичен подход

Както беше обсъдено по-рано, много животни с PLE имат неспецифични признаци на стомашно-чревни заболявания. Въпреки това, някои кучета ще имат само загуба на тегло или намален серумен албумин може дори да бъде забелязан като случайна находка. Признаци на намален албумин, като оток и асцит, също могат да присъстват. Панел за серумна биохимия ще потвърди хипоалбуминемия. Много референции посочват, че както албуминът, така и глобулинът постоянно намаляват при кучета с PLE. В действителност концентрацията на глобулин може да бъде намалена, нормална или увеличена, така че концентрацията на албумин е по-важното да се вземе предвид.

След като е документирана хипоалбуминемия, е изкушаващо да се диагностицира PLE при всяко куче със стомашно-чревни признаци. Съществуват обаче и други възможни причини за хипоалбуминемия, които могат да бъдат свързани с клинични признаци на диария, повръщане и загуба на тегло. Възможните причини за серумна концентрация на албумин под 2,0 g/dL са неуспех на черния дроб да произвежда албумин (чернодробна недостатъчност), загуба поради тежко дерматологично заболяване, загуба от бъбреците (нефропатия, губеща протеини) или загуба от червата (протеин) загуба на ентеропатия). За диагностициране на PLE трябва да се изключат трите други възможни причини или да се демонстрира повишена загуба на фекален протеин. Възможността за чернодробно заболяване се изследва чрез интерпретация на панел за серумна химия и евентуално извършване на тест за стимулиране на жлъчна киселина. Наличието на тежко дерматологично заболяване лесно се определя по време на физически преглед. Нефропатията, губеща протеини, се изследва чрез измерване на количеството протеин в урината. Това първоначално може да се направи чрез анализ на урината. Ако загубата на уринарен протеин не може да бъде изключена по този начин, трябва да се направи съотношение протеин към урината към креатинин.

След като се потвърди PLE, е важно да се осъзнае, че това е синдром, а не диагноза. Трябва да се положат усилия да се открие основната причина. Коремната ехография често е най-полезният образен метод за оценка на стомашно-чревната система на малки животни. Често при пациенти с ПЛЕ могат да се наблюдават промени в ехографията на корема, но те рядко ни дават окончателна диагноза. Микроскопската оценка на проби от чревна биопсия често е най-информативният тест. Чревните биопсии могат да бъдат взети чрез ендоскопия, чрез отворена коремна хирургия или чрез „ключова дупка“ на корема (лапароскопия). Всяка техника има своите предимства и недостатъци. В Texas A&M ендоскопията често се извършва първоначално. Много е важно да се извърши ендоскопия на горната и долната част на стомашно-чревния тракт, така че стомаха, дванадесетопръстника, илеума и дебелото черво да могат да бъдат биопсирани. В повечето случаи, когато се комбинира с клиничното представяне, лабораторните тестове и резултатите от изображенията, хистопатологичният анализ на ендоскопските чревни биопсии може да доведе поне до временна диагноза и да насочи първоначалното лечение. Понякога обаче окончателна диагноза се поставя само след оценка на реакцията на пациента към лечението.

Обикновено се събират 8-12 проби от всеки регион на стомашно-чревния тракт. Прецизното боравене с проби от ендоскопска биопсия е от съществено значение за оптимизиране на диагностичната стойност на тази процедура. След като бъдат събрани игли с фин габарит, трябва да се използват пробите за биопсия в хистопатологична гъба, която е предварително навлажнена с физиологичен разтвор. Иглите трябва да се използват за внимателно разгъване на образеца с луминалната страна нагоре. Също така е полезно за лицето, което борави с пробите, да даде обратна връзка на ендоскописта по отношение на адекватността на пробите. След това пробите от всяка анатомична част на стомашно-чревния тракт се поставят в отделни контейнери, съдържащи достатъчен обем неутрален буфериран формалин и се изпращат за обработка и анализ.

Чести причини

Въпреки че всяко чревно заболяване, което е достатъчно тежко, за да причини загуба на лигавичната бариерна функция, може да доведе до PLE, някои заболявания обикновено се признават, че причиняват PLE.

Чревната лимфангиектазия се характеризира с разширяване на лимфните съдове на червата. Смята се, че това е най-честата причина за PLE при кучета. IL се среща както в вродена форма (първична IL), така и в придобита форма (вторична IL). Първичната IL е аномалия в развитието, която води до недостатъчност или деформация на лимфната система. Това състояние може да засегне други части на тялото, както и червата. Вторичната IL се дължи на запушване на лимфния поток. Това се развива или поради физическо запушване на лимфната система, или от високо венозно налягане. Лактатите могат да бъдат физически блокирани от възпаление или рак на червата. Когато лимфният поток е затруднен, високо протеиновата лимфа изтича в чревната стена. Това изтичане на протеин допринася за чревни заболявания. Йоркширски териери, малтийски териери, ротвайлери и норвежки Lundehunds са предразположени към първичен IL. Диагнозата на IL се основава на документиране на PLE, откриване на лезии, съответстващи на IL при хистопатологична оценка на чревни биопсии и изключване на други основни причини, като сърдечна недостатъчност. По време на ендоскопия разширените лактали могат да бъдат видими като множество бели петна по чревната лигавица.

Възпалителното заболяване на червата (IBD) се определя като хронично възпаление на чревната стена. Идиопатичната IBD се диагностицира въз основа на наблюдение на възпалителни клетъчни инфилтрати в чревната стена при чревни биопсии и изключване на други причини за възпалението. Тези други причини включват хранителна непоносимост или алергия, ентеропатия, откликваща на антибиотици (чревни заболявания) и паразити. При идиопатична IBD възпалителните клетки се натрупват в стената на червата по неизвестна причина. Възпалението често се класифицира според това кои видове клетки са най-разпространени. Лимфоплазмацитарното възпаление е най-често идентифицираната разновидност на IBD при кучета и котки. IBD трябва да бъде тежко, за да доведе до загуба на чревни протеини.

Някои породи кучета са предразположени към получаване на различни форми на PLE. Мекопокритите пшенични териери често развиват наследствен PLE, характеризиращ се с IL и възпаление на чревната стена със съпътстващ протеин, губещ нефропатия. Басенджи може да развие това, което се описва като имунопролиферативна ентеропатия. Синдромът на Lundehund се характеризира с гастрит, IL и IBD.

Лимфомът е често срещан рак, възникващ от вид бели кръвни клетки, наречени лимфоцити. Лимфомът може да засегне много части на тялото, включително червата. Приблизително 75% от кучетата с чревен лимфом ще имат хипоалбуминемия. Лимфомът може да бъде диагностициран въз основа на чревни биопсии, въпреки че ендоскопските биопсии може да не са достатъчно дълбоки, за да разграничат този рак от чревното възпаление. Лабораторните тестове като имунофенотипиране и PCR за пренареждане на антигенни рецептори могат да помогнат за диференцирането на лимфома от IBD. Аденокарциномът и други тумори също могат да причинят PLE поради загуба на кръв и язва на лигавицата. Тези тумори могат да бъдат ограничени до един участък от червата. Поради това може да не е възможно да се достигне до тях с ендоскоп. Следователно може да се наложи хирургична биопсия или аспирация с фина игла на каквато и да е маса. Коремната ехография може да помогне при избора коя техника за вземане на проби е най-добре да се използва.

Histoplasma capsulatum е гъбичен организъм, който може да причини стомашно-чревни заболявания при кучета и котки. Необичайно е хистоплазмата да засяга стомашно-чревния тракт на котките, но е доста често при кучета. Диагнозата често може да се направи при цитологична оценка на ректално остъргване, аспирати на лимфни възли, чернодробни аспирати или далачни аспирати, в зависимост от това кои органи са засегнати. Понякога диагнозата се поставя при чревна биопсия, но това обикновено не е необходимо. Предлага се и тест за урина/серумен антиген (Histoplasma EIA, Mira Vista Laboratories).

Лечение

Тъй като има много основни причини за PLE при нашите пациенти, няма единен протокол за лечение на този синдром, всеки пациент има различни нужди. Целите на терапията са да лекува основната причина и да подпомага пациента. Лечението на IL и IBD, както и поддържащо лечение са разгледани по-долу.

Поддържаща грижа

Поради тяхната хипоалбуминемия, стомашно-чревни заболявания и потенциала им да развият спонтанни кръвни съсиреци, пациентите с PLE са крехки. Следователно поддържащата грижа е изключително важна.

При необходимост приложението на интравенозни течности, които осигуряват онкотична подкрепа, може да помогне за намаляване на натрупването на течности и следователно да стабилизира циркулацията на кучето. Това може да бъде особено важно преди или по време на анестезия. Често обаче тези кучета са имали хронична хипоалбуминемия и затова са компенсирали ниското си кръвно онкотично налягане и не се нуждаят от колоидна подкрепа. Понастоящем моите предпочитания за осигуряване на колоидна подкрепа на кучета с PLE са синтетичните колоиди (като Hetastarch). Предлагат се разтвори за човешки албумин, които понякога се използват при тежко хипоалбуминемични кучета, но могат да бъдат свързани с тежки странични ефекти поради имунни реакции. Плазмената трансфузия не е практичен начин за осигуряване на увеличаване на серумния албумин на кучето в повечето случаи, тъй като трябва да се дават относително големи количества, което за всички, но много малки кучета е непосилно с разходи.

Мерките за намаляване на риска от тромбоза включват даване на свръхниска доза аспирин (0,5 mg/kg PO q24 часа) или клопидогрел (Plavix; 1-3 mg/kg PO q24 часа), щателна грижа за IV катетри, без поставяне на ненужни IV катетри, и често насърчаване на пациентите да се движат.

Кучетата с PLE често имат ниски серумни концентрации на витамин В12 (кобаламин), тъй като не могат да абсорбират този витамин от тънките си черва. Добавянето на кобаламин чрез подкожно инжектиране може да коригира това и може да подобри стомашно-чревните признаци на пациента, както и апетита им. Важно е да се използва инжекционен цианокобаламин и неинжекционни смеси от витамин В, тъй като те не съдържат достатъчно кобаламин.